手术知情同意书(公共模板)

2023年12月22日发(作者：奔流到海不复回)

手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。

手术目的：

①进一步明确诊断 ②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)

③缓解症状 ④其他

预期效果：

①疾病诊断进一步明确 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制

③症状完全缓解/部分缓解/未缓解 ④其他

其他

手术潜在风险和对策

医生已经向我说明了病情及手术治疗的必要性。

医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危急生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；

2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；

3）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；

4）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘道及窦道形成；

5）脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷；

6）呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；

7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；

8）尿路感染及肾功能衰竭；

9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；

10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；

11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；

12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；

13）水、电解质平衡紊乱；

14）诱发原有疾病恶化；

15）后病理报吿与术中快速病理检査结果不符；

16）再次手术；

17）因病灶或患者建康原因，终止手术；

18）病灶切除不全，或肿病残体存留；

19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如 ；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

●我 □接受术中冰冻病理检查 □拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者/授权委托人/监护人/签名 与患者关系

签名日期： 年 月 日 时 分

医生陈述

我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期： 年 月 日 时 分