手术知情同意书(依据民法典编辑)

2023年12月22日发(作者：211排名)

手 术 知 情 同 意 书

患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 科室： 床号：

一、这是一份有关手术的告知书，目的是告诉您有关医生建议您进行的手术相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问。您有权知道手术性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在充分了解后决定是否同意进行手术。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。

二、您本次手术的主刀医师是：________________

三、术前诊断：

手术名称：

四、医生会用通俗易懂的语言给您解释:

⑴ 手术指证与预期的效果：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

⑴ 告诉任何可能件随的不适、并发症或风险:

a. 手术中可能出现的意外和危险性:

 药物过敏反应

难以控制的大出血

 术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡

 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案

 不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或带未功能障碍

 其它：___________________________________________________________________

b. 手术后可能出现的意外及并发症:



术后出血

 局部或全身感染

 切口裂开

 脏器功能损伤和/或衰竭

 水、电解质平衡紊乱

 术后气道阻塞

 呼吸、心跳骤停

 诱发原有疾病恶化

 术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果不符

 再次手术

 其它：___________________________________________________________________

c. 特殊风险或主要高危因素 (如需特别说明，请注明):

根据您的特殊病情，可能出现以下特殊并发症或风险:

⑴ 针对上述情况将采取的防范措施：

基于上述可能发生的风险，我们将根据医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。具体措施为:

1) 术前认真评估病人，选择合适的手术方案，完善术前检查和围手术期处理，并根据基础疾病进行对症治疗；

2) 术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；

3) 术后严密监测生命体征及手术部位变化，发现问题及时处理；

4) 必要时请相关科室会诊协助治疗；

5) 其它相关防范措施：

五、其他可选择的治疗方法:⑴ 保守治疗方案：

⑵ 其它手术:

⑶ 其它：

您的选择: 患者/委托人签字：

拒绝该手术可能会产生的后果：

六、 医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。因此任何手术都有可能达不到预期结果，出现并发症、损伤甚至病情悉化。任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和目前医学知识无法预见和防范的，医生也不能对手术的结果作出任何的保证。但医师将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

为确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医师将会给您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，请及时告诉您的医师。

七、 医师声明：

我已经以病人所能理解的方式告知病人目前的病情、拟采取的治疗方式及可能发生的风险和并发症、可能存在的其它治疗方法等相关事项，给予了患者充足的时间询问本

次治疗的相关问题并做出解答。

医师签名： 签宇时间: 年 月 日 时 分

八、 患方意见:

我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症，我经过慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容(共 页)，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择手术治疗。

患者签名： 签字时间： 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。

患者委托代理人签名： 签字时间： 年 月 日 时 分

签字地点：XXX医院 科/室

注：患者为完全民事行为能力人时，由患者本人签字；患者处于昏迷或者麻醉状态时，由患者授权代理人或者近亲属签字；患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，或者应患者近亲属要求，对患者实施保护性医疗措施时，由其监护人或者近亲属签字。

根据《中华人民共和国民法典》第一千零四十五条——亲属包括配偶、血亲和姻亲。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属为家庭成员。

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条——因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。