2023年12月22日发(作者:游玩的作文)
手术知情同意书(模板)
手术/操作/特殊治疗知情同意书
一、病情及所需治疗
医生已向您解释了您的病情(诊断)和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险
上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症,严重时可能危及生命。在签署同意书前,请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案
医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明
我已向您解释了以下情况:
您目前的病情和治疗的必要性
所需治疗及其风险
相关替代治疗方案及其风险
上述风险发生后的可能后果
我也给了您提问的机会。我相信您已经了解了上述信息,并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________
签字日期):_________年_____月_____日_____时____分
五、患者本人/近亲属/代理人声明
我声明已知晓以下内容:
医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症,以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时,可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。我已了解相关风险及后果,包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中,可能会留下影像资料,这些资料可能会被用于教学。需要注意的是,这些影像资料会被处理,因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后,我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案,并提出了相关问题。医生已经回答了我的问题,我对医生的回答感到满意。
如果我确认选择第一项中所述的手术/操作/特殊治疗,我会在下方签字确认。
请于线上抄写:同意第一项中所述手术/操作/特殊治疗)
患者本人/近亲属/代理人签名)
日期:年月日 时分
如果我确认拒绝第一项中所述的手术/操作/特殊治疗,我会在下方签字确认。
请于线上抄写:拒绝第一项中所述手术/操作/特殊治疗)
患者本人/近亲属/代理人签名)
日期:年月日 时分
本文发布于:2023-12-22 01:31:02,感谢您对本站的认可!
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