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手术知情同意书

更新时间:2023-12-22 01:29:38 阅读: 评论:0

2023年12月22日发(作者:税收征收管理)

手术知情同意书

手术知情同意书(总4页)

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手术知情同意书

导读:本文是关于手术知情同意书,希望能帮助到您!

手术知情同意书(一)

患者 性别 年龄 身份证号码 科室 床号

住院日期 病案号 临床诊断:

拟行介入检查(手术)术名称 本病例严重情况或特殊问题

麻醉方式 检查(手术)医师

根据您的病情,您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的检查或治疗手段,一般来说,该操作和麻醉是安全的,但由于此项操作具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下,包括但不限于:

1、出血:穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂,消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应:术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克:低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞:全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

2

5、相关脏器介入治疗引起的并发症:如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭;肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用:骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行,甚至导致死亡。

8、其他:

我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定接受此介入检查(手术)。

我明白在术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。

我明白在检查(手术)开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名 日期:年月日时分

(需附有效证件复印件、授权文件)

主治医师或获得授权的医务人员签名 日期:年月日时分

科主任(上级医师)签名 日期:年月日时分

手术知情同意书(二)

患者姓名 性别 年龄 岁 床号 床 住院号

术前初步诊断:

手术方式: 参加手术医师:

3

患者拟定于 年 月 日实行 手术,由于手术可能出现的并发症及不良后果,特向患者本人及家属作如下告知:

1、可能发生麻醉意外危及生命;

2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式;

3、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭,DIC等)或者难以预料的病情变化,可危及生命;

4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命;

5、手术中因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建;

6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移,可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移,需进一步治疗;

7、手术中可能使用特殊医疗用品,如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗,如射频治疗、冷冻治疗等;

8、手术后可能发生再出血,局部、全身感染,胆漏,胰漏,肠漏或肠梗阻,吻合口漏或残端漏等,以及其他难以预料的病情变化,可能危及生命,必要时需要再次手术;

9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

4

说明:本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患者方充分告知,医患达成一致,选择上述方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果,并保证一旦发生上述情况,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意,请书面表明意愿并签字。(在此知情同意书的背面)

谈话医师签名:

年 月 日 时

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手术知情同意书

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