护理体格检查

2023年12月13日发(作者：描写秋天)

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护理体格检查

护理体格检查

在进行护理体检之前，需要准备好必要的用物：血压计、听诊器、扣诊锤、压舌板、手电筒、弯盘、体温计、棉签、药杯内放数个酒精棉球，并备有一条毛毯和必要时的屏风。

首先，用500mg/l消毒液擦拭治疗盘、台、车，并洗手。然后，依次检查准备好的用物，确保它们处于良好的工作状态。将推车推至床尾进行核对床号、姓名，将用物携至床旁桌上，向病人解释需要进行护理体格检查，并安置好体位。

在开始检查之前，需要询问病人半小时内有无吃过东西，有无剧烈运动、走楼梯等。随后，测量体温、脉搏、呼吸和血压，并观察病人的意识状态、面部表情、面容和全身营养状况。

接着，用手电筒观察瞳孔大小和对光反应，并观察角膜反射。在检查口腔时，先观察口唇，如缺氧者有无紫绀，一氧化碳中毒者为樱桃红色。然后，用三指法拿压舌板观察口腔粘膜有无出血、溃疡和霉菌感染，以及咽腭弓、舌腭弓、扁桃体、悬雍垂、咽后壁有无出血、水肿及脓性分泌物。如扁桃体肿大，则根据肿大程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

最后，检查全身皮肤粘膜有无紫癜、皮疹、颜色，并观察有无水肿。在检查肺部时，需要仔细听诊，观察呼吸音、干湿性、哮鸣音等。

1.胸廓检查时，需要观察是否有畸形和对称性，正常应呈椭圆形。桶状胸、鸡胸、扁平胸等是常见的异常情况。

2.肺部听诊需要按照一定的顺序进行，包括肺尖、锁骨中线、腋前线等多个听诊区域。同时，也需要让患者座起来听背部，检查第3、4胸椎旁、肩胛骨下方和肩胛骨下四横指腋后线等部位。

3.心脏检查需要检查五个听诊区，包括二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。同时，需要注意心率、心律和杂音等异常情况。

4.腹部检查需要让患者躺下，并盖上毛毯。操作者需要观察腹部平坦程度、腹壁静脉是否曲张等情况，并询问患者是否有压痛和反跳痛等症状。 5.四肢活动度和神经系统检查也是必要的，包括膝腱反射和巴彬斯基征等。

6.深昏迷和浅昏迷的区别需要注意，深昏迷表现为意识丧失、瞳孔散大等症状，而浅昏迷则意识不清、反应迟钝等。

7.在完成检查后，需要对病人进行安置和整理床单位，并向其表示感谢。同时，也需要进行相应的记录和处理工作。

浅昏迷者大部分意识丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情。瞳孔对光反射、角膜反射以及吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在。呼吸、脉搏、血压一般无改变，但可能会出现大小便失禁或潴留。深昏迷者全部意识丧失，对强烈刺激也全无反应。瞳孔散大，所有反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。

脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。临床上常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高等疾病。

体格检查的基本步骤包括脉搏和血压的检查。检查脉搏时，应同时触诊左右手，注意脉搏的速率、节律、波形、强弱变化和动脉壁性状。正常脉搏为60～100次/分，节律整齐。检查血压时，应取仰卧位，被检手臂外展与右心房处于同一水平，注意打开血压计汞柱开关，气袖排空余气后中部对准肱动脉平整缠于上臂，下缘距肘窝2～3厘米，松紧适度，听诊器置于肘窝肱动脉搏动处，充气至脉搏消失以后再使压力升高20～30mmHg，缓慢放气，当听到第一声动脉搏动时的压力即为收缩压，一般患者按搏动声音消失时的读数为舒张压。血压的标准分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压（轻度）、2级高血压（中度）和3级高血压（重度）等。

在头颈部检查中，应注意头颅大小及测量、头颅形状、头皮、头发、眉毛和眼睑等方面。头颅大小以头围来衡量，测量以软尺自眉间经枕骨粗隆环绕一周。头颅形状异常可能是小颅、尖颅、方颅和巨颅等。头皮应检查是否有红肿和异常分泌物，头发分布均匀且光泽，眉毛分布均匀且外侧1/3无脱眉，眼睑应检查是否水肿、上睑下垂、睑内翻和眼睑闭合障碍等。 1.眼睑水肿：在正常人低枕睡眠时可能会出现，但病态的水肿则可能是由于肾炎、肝炎、营养不良、血管神经性水肿或贫血等引起的。

2.上睑下垂：双侧下垂可能是由于先天性睑下垂或重症肌无力引起的，而单侧下垂则可能是因为动眼神经麻痹。

3.睑内翻、倒睫：这种情况通常是沙眼引起的。

4.眼睑闭合障碍：双侧闭合障碍可能是由于甲亢引起的，而单侧闭合障碍则可能是面神经麻痹引起的。

结膜：需要注意是否有充血、水肿、出血点、颗粒、滤泡或疤痕等。

1.下睑结膜：让病人向上看，稍微用拇指向下拉。

2.上睑结膜：翻开上眼睑的方法是：“向下看，大把抓，用力拉，不用怕”。

巩膜：正常情况下是青白色的。黄疸（实际上是结膜黄染）会使巩膜部分明显变黄。脂肪沉积（在内眦部，不均匀块状分布）、药物性黄疸（角膜缘最严重，逐渐变浅）、食物（手掌、足底、前额、鼻部，如过多食用胡萝卜、橙汁等）也可能会引起黄疸。

角膜：检查时需要注意角膜是否混浊、有白斑、云翳、溃疡、新生血管等，同时需要进行角膜反射测试。正常情况下，角膜是透明的，瞳孔大小和形状也应该是正常的，直径约为3～4毫米，两侧等大等圆。瞳孔缩小可能是由于有机磷、吗啡、冬眠灵中毒、Horner综合征或阿－罗氏瞳孔等引起的；瞳孔扩大可能是由于药物如阿托品影响、昏迷、外伤等引起的；不等大可能是由于动眼神经损伤、颅内出血、脑疝引起的；椭圆形瞳孔可能是青光眼、肿瘤等引起的；不规则瞳孔可能是虹膜粘连引起的。

瞳孔对光反射：直接法是让光照射一侧，观察双侧瞳孔的反应；间接法是让光照射一侧，观察对侧瞳孔的反应；调节与辐辏反射测试是让病人注视1米外的手指，然后将手指快速移近距离眼球20厘米处，正常情况下双侧瞳孔会缩小，这是调节反射；同样在1米以外缓慢移近距离眼球5～10厘米处，正常情况下眼球内聚，这是辐辏反射。

眼球：需要检查眼球的外形和运动。

1.外形：双侧突眼性甲亢可能会导致眼球突出，单侧突眼可能是因为眼球炎症、出血或肿瘤引起的，而双侧眼球凹陷可能是由于严重脱水引起的，单侧眼球凹陷可能是Horner综合征（颈交感神经麻痹）引起的。

2.眼球运动和震颤：眼球运动需要让病人固定头部，然后按照左－左上－左下－右－右上－右下6个方向进行移动，观察是否有运动障碍，这可能是由于动眼、滑车或外展神经麻痹引起的。眼球震颤通常是指双侧眼球出现的一系列有规律的快速往返运动，可能是由于耳源性眩晕、小脑疾病等引起的。可以让患者随医师手指的指示进行水平或垂直方向的运动数次，观察是否出现震颤。

耳廓：需要观察是否有畸形、疤痕、结节或牵拉痛等。

外耳道：需要向外上方牵拉，用手电筒照明，观察是否有红肿、出血或溢脓等。

乳突：需要检查是否有压痛。

鼻外形：需要注意鼻部皮肤颜色和鼻形改变，如酒渣鼻、蛙状鼻或鞍鼻（鼻骨破坏、鼻梁塌陷，可能是梅毒引起的）。

在检查腹部时，需要注意多个方面的指标。首先，我们需要视诊腹部外形，正常人的腹部应该是对称、平坦的，有时可能会微微隆起或低平。其次，我们需要注意腹式呼吸状态，一些疾病可能会导致腹式呼吸减弱、消失或增强。此外，我们还需要观察腹壁静脉，一般情况下不会显露，但在瘦、肤色白或皮肤松薄老人身上可能会出现直条纹状的现象。

正常腹部皮肤较机体外露部位略白，同时可能会出现疤痕、皮疹、色素和体毛。男性呈菱形，女性呈倒三角形。此外，我们还需要注意脐的位置，正常情况下脐位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷。如果脐深陷，可能是腹壁肥胖者的表现；稍微突出可能是腹壁菲薄者的表现；而明显突出可能是大量腹水的表现。

在检查腹部时，我们还需要注意腹壁搏动和腹纹。正常人上腹部搏动可能会有，但不明显，这是由腹主动脉搏动传导而至。腹纹可以分为白纹、妊娠纹和紫纹，分别对应不同的症状和情况。

在听诊肠鸣音时，我们需要在右下腹进行检查，正常情况下应该是4-5次/分，音调正常。同时，我们还需要注意血管杂音部位，动脉性杂音可能会提示腹主动脉瘤或狭窄，而静脉性杂音可能会提示门静脉高压侧枝循环形成。

在进行腹部叩诊时，我们需要注意九区叩诊和移动性浊音。如果腹水多于1000ML存在，会出现移动性浊音的现象。在叩诊肝上界时，我们需要在锁骨中线向下寻找清音变成浊音的位置。在叩诊肝下界时，我们需要注意正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。

最后，在进行腹部触诊时，我们需要注意浅部触诊法和深部触诊法。浅部触诊法适用于腹壁紧张度、腹部压痛tenderness、反跳痛rebound tenderness（包括胆囊、麦氏点）、包块的检查，而深部触诊法适用于检查腹部病变和脏器。正常人腹壁紧张度适中，触之柔软，压痛及反跳痛通常不会出现，仅有一种压迫感。

肝脏触诊时，使用单手触诊法，将右手掌和指关节伸直，食指桡侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。触诊内容大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下〈1cm（儿童<2cm），剑突下〈3cm。瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3.测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。

胆囊触诊时，采用单手触诊法；拇指按于右肋下胆囊点处（肋弓下缘与腹直肌外侧界交点），患者缓慢吸气；正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性（感觉疼痛，终止吸气）。

脾脏触诊时，采用双手触诊法：左手置于左胸壁外侧7～10肋处，右手放于脐部开始触诊；与左肋弓大致呈垂直方向（脾肿大位置较深时使用）；侧位检查：右侧卧位，双下肢屈曲。

液波震颤时，一手掌贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢，指端叩击对侧腹壁（3000-4000ml）振水音：左右振动胃部，即可听到（餐后6～8小时以上还有此音，提示胃排空障碍）触诊腹股沟淋巴结。

腹壁反射检查时，使用棉签轻刮脐周。

背部皮肤的描述同前胸部。检查胸廓对称度、语音震颤、肺部叩诊、肺部听诊、语音传导、脊椎压痛、脊椎直接叩痛、间接叩痛、肾区检查、上肢皮肤、对称性、指甲、触诊皮肤弹性、滑车上淋巴结、肱二头肌反射和肱三头肌反射的方法和注意事项不同，需要分别进行。

Hoffmann征是一种神经系统检查方法，通过左手托住病人手腕并使其腕关节轻度屈曲，右手食指、中指夹住病人中指，以拇指迅速弹刮病人的中指甲，来检查病人的神经反应。正常情况下，各指不动，若病人拇指内收、余四指掌屈则为阳性表现。需要注意的是，部分正常人也可能出现双侧阳性，因此无诊断意义。

下肢皮肤和水肿的对称性也是神经系统检查中常用的方法。通过观察下肢的皮肤情况和是否有水肿，可以初步判断病人是否存在神经系统疾病。

在触诊腘窝淋巴结时，医生会用手指在膝盖下方的凹陷处进行触诊，以检查淋巴结是否有肿胀和异常情况。这也是神经系统检查中常用的方法之一。

膝腱反射是一种简单而有效的神经系统检查方法。医生会让被检者小腿悬垂放松，然后用叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱，观察小腿是否会伸展。这个反射的中枢位于L2～4节。 跟腱反射也是一种常用的神经系统检查方法。医生会让被检者仰卧屈膝，下肢外展外旋，足背屈，然后用叩诊锤叩击跟腱，观察腓肠肌是否收缩，足跖是否曲。这个反射的中枢位于S1～2节。

巴彬斯基氏征是一种检查神经系统的方法。医生会用竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，观察病人的反应。阳性结果为拇趾背伸，余四趾扇形展开。

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