恶性淋巴瘤诊断和鉴别诊断

2023年12月13日发(作者：中国我爱你)

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恶性淋巴瘤诊断和鉴别诊断

出现浅表淋巴结肿大，长期不明原因的发热、盗汗、体重下降等症状，或者出现发展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难，经检查可发现有纵隔或腹膜后淋巴结肿大等情况，应考虑到恶性淋巴瘤的诊断。

临床上恶性淋巴瘤常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的患者，有70-80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核。恶性淋巴瘤应与下列疾病鉴别：淋巴结反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、结节病、假性淋巴瘤、巨大淋巴结增生、淋巴结转移癌、淋巴细胞白血病等。以上各病与恶性淋巴瘤的临床特点和实验室检查虽有许多不同之处,可进行鉴别诊断,但关键仍应尽可能早取得病理或细胞学证据,明确诊断。与这些疾病的鉴别最终应该依靠病理诊断。

恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理检查，分期检查和预后评价。

1、病理检查

确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理诊断，除了根据组织及细胞形态学特点，还要结合免疫组化检查，有条件的还应进行细胞遗传学检测，目的是尽量明确病理类型，这将对制定治疗计划有着重要的指导意义（目前推荐采用2001年的WHO分类）。完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法，进行淋巴结活检时要注意以下几点：

（1）取表浅淋巴结活检,要选择肿大,而且有丰满、质韧等淋巴瘤特点的淋巴结，最好完整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已，才做部分淋巴结切除活检。

（2）尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等，而颌下淋巴结肿大大多与口腔炎症有关，腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关，如足癣感染等。

（3）纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的病人，也要在全面检查后，用纵隔镜，甚至不惜开胸取活检，因为纵隔淋巴结肿大，可为良性，也可为恶性。

（4）活检术中，注意勿挤压组织，以免影响诊断结果。

仅有结外部位受侵时也应尽量获取到足够的结外组织标本。例如胃的淋巴瘤胃镜取活检时需要深达粘膜下层，多点取材。中国生物治疗网杨教授特别指出，肺癌的早期症状肺及腹腔等深部肿瘤可采用超声或CT引导下的穿刺活检。

针吸活检对于淋巴瘤的诊断价值存在争议，一方面，它具有很多优点，简便、快速，损伤和花费少，对于淋巴瘤的初步诊断准确率可达70％以上。另一方面，因针吸活检取到的细胞和组织太少，不能获得组织结构的信息，虽勉强可以定性，也多不能进一步分型。针吸活检对于亚型诊断的准确性有赖于不同的亚型，SLL/CLL、浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的准确率几可达到100％，而边缘带B细胞淋巴瘤则不到30%。

2、分期检查：恶性淋巴瘤，尤其是NHL，属于全身性疾病，一旦经病理确诊，应进行全身的全面检查。这些检查可了解深部病变的侵犯程度及范围，对临床分期、对制定治疗计划、判断预后以及观察临床疗效等，均能提供依据，是不可缺少的手段。广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士介绍，胃癌的早期症状详问病史：特别要注意发热的出现和持续时间、盗汗、过去6个月内无法解释的体重下降超过10％。

（2）体格检查：全面检查，查清浅表淋巴结受侵范围，评价一般状况。

（3）实验室检查：全血细胞计数，LDH，血沉，β2-微球蛋白，肝肾功能检查等

（4）影像学检查：全面评价肿瘤侵犯范围

1）常规查胸部X线平片，胸部、腹部和盆腔CT

2）有骨痛的病人选择性地行骨扫描检查 3）有头颈部受侵的，行头颈部CT

4）有胃肠道受侵的，行胃镜、肠镜和／或胃肠道造影

5）可疑有脑或脊椎受侵的，行脑或脊椎MRI检查

6）有结外受侵的，需做该区域的CT或MRI检查以确定局部的疾病范围。

（5）骨髓活检

（6）Ⅳ期病人和有骨髓、睾丸、中枢神经系统受侵的，行脑脊液细胞学检查。

3、预后评价：

应完善预后因素的检查，在恶性淋巴瘤确诊的同时进行预后评价，以指导治疗策略的制定。

HL的预后不良因素为：年龄≥45、男性、Ⅳ期、血清蛋白<40g/L，血红蛋白<105g/L，99白细胞≥15×10/L，淋巴细胞计数<0.6×10/L或白细胞分类淋巴细胞<0.08。

NHL的国际预后指数（IPI）

危险因素* 所有患者： 年龄≥60岁

LDH＞正常

一般状况（ECOG）≥2级

临床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期

结外器官受侵数目＞1个

≤60岁的患者： LDH＞正常

一般状况（ECOG）≥2级

临床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期

*每项危险因素为1分

根据危险因素分为四组：

危险程度 危险因素得分

所有患者 ≤60岁的患者

低危组 0或1 0

低中危组 2 1

中高危组 3 2

高危组 4或5 3

以这些危险因素分析病人的完全缓解（CR）、无复发生存（RFS）和总生存（OS）时，发现他们的预后有很大差别。安徽济民肿瘤医院刘教授介绍低危组病人的CR率有87%，5年OS率为73%，而高危组病人只有44%和26%。在对较年轻病人的分析中，也观察到了相似的情况，生存率的降低与不良因素的数量相关。

另外，滤泡性淋巴瘤的预后评价采用滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）评分。

滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）：

危险因素* 年龄≥60岁

分期：III/IV期

血红蛋白水平：<12g/L

LDH：不正常

淋巴结区：>4个

*每项危险因素为1分 根据危险因素分为三组：

预后分级

低危组

中危组

高危组

近年来随着对恶性淋巴瘤分子生物学特征的研究不断深入，对淋巴瘤预后的判断已经不再局限于以IPI(国际预后指数)为代表的临床特征，而是深入到了分子与基因的水平。例如弥漫性大B细胞淋巴瘤根据几个特征性基因CD10、bcl-2、bcl-6的表达,可以被分为预后明显不同的两个亚组：生发中心型和活化B细胞型，前者的预后明显优于后者。

危险因素得分

0，1

2

3~5

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