临床基本技能——第一章 体格检查

2023年12月13日发(作者：莫让浮云遮望眼)

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公卫执业医师实践技能临床基本技能——第一章体格检查一般检查主要包括体温、脉搏、呼吸、血压和淋巴结检查，是医师运用自己的感官和简单的检查工具，客观的了解和评估被检者身体状况的一种检查方法。一、体温测量体温测量包括腋测法、口测法和肛测法三种，其中腋测法最常考；在测量体温前，应取得被检者配合，并嘱咐被检者安静休息30分钟；同时确保检查环境中无影响检测体温的冷热物体。测量体温时，首先检查体温计读数应小于35℃；同时检查被检者腋窝有无汗液，若汗液较多，应擦干腋窝，以免影响测量结果；然后将体温计水银端置于被检者腋窝顶部，嘱被检者上肢夹紧体温计，10分钟后读数。注意事项：1.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告体温读数。2.腋测法体温正常值为36～37℃。被检者体温升高时，应注意向考官报告被检者体温的分度：37.3～38℃为低热；38.1～39℃为中等度热；高热为39.1～41℃；超高热为41℃以上。二、脉搏检查检查脉搏主要使用触诊法，常选择桡动脉进行，其他备选动脉有肱动脉、股动脉及颈动脉等；具体检查方法为：以示指、中指、环指的指腹，置于患者腕部桡动脉处，并以适当压力触诊桡动脉搏动。注意事项：触诊时间至少30秒钟，并计算被检者脉率，同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。检测一侧脉搏后，需同时检测另一侧桡动脉，以此做对比检查。三、呼吸频率检查呼吸频率检查主要通过视诊来进行，检查前要告知被检者取舒适体位，保持平静呼吸，以便观察。检查时，要注意被检者呼吸运动的频率和节律；正常情况下成年男性和儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主，呼吸频率为12～20次/每分钟，呼吸与脉搏比为1:4。注意事项：考试中，对于常见异常呼吸的类型，考生要有明确认识，特此总结如下：异常呼吸类型呼吸停止Biots呼吸（间停呼吸）特点呼吸运动消失表现为规则呼吸后，突然出现一段时间的呼吸停止，然后又开始呼吸，具有间断停止的特点病因见于心脏停搏见于颅内压增高、药物引起呼吸抑制及大脑损害Cheyne-Stokes呼呼吸由浅变为深快，然后再由深快转为见于药物引起的呼吸抑制，心力衰竭吸（潮式呼吸）Kussmaul呼吸（库氏曼呼吸）浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开以及脑皮质损伤（脑炎、脑膜炎、颅始上述周期变化呼吸深快内压增高）见于代谢性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等）（表格参考最新八版诊断学）四、血压测量血压的测量包括直接测量法和间接测量法，直接法仅用于危重患者，在动脉穿刺后直接测量动脉内压力；而实际考试中以间接测量法为主。第1页公卫执业医师实践技能测量前准备：测量前三十分钟，被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱，同时在安静环境休息至少5分钟。随后协助被检者采取仰卧位（或坐位），裸露上肢，伸直并轻度外展，若取坐位时，肘部、血压计应与心脏同一水平。同时，确认血压计水银柱已归为“0”点，然后打开水银柱阀门，并将袖带缚于上臂；使袖带下缘在肘窝上2～3cm，气囊（指袖带内的气囊）松紧度以容纳一个手指为宜。然后在肘窝处，触及肱动脉搏动后，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，不可压得过重，也不可将体检塞与袖带下。随后关闭气囊阀门，并挤压气囊，向袖带内充气间接测量操作规程：向袖带内充气后，随着袖带压力逐渐增大，可听到被检者动脉搏动音，随后又会逐渐消失；搏动音消失时应注意：需要再将水银柱升高30mmHg后，才能缓慢放气；放气时，双眼必须平视水银柱，听到动脉搏动第一次声响的数值为收缩压，声音消失时的数值为舒张压。最后将测得数值，向考官报告即可。注意事项：1.在测量前和测量结束后，都需要将袖带内的气体排尽，以免造成误差。2.测量结束后，要注意将血压计倾斜45°，然后再关闭水银柱阀门，以便于水银柱归于零点。3.测量血压时，搏动音突然变弱的压力和声音消失时的压力相差超过10mmHg，则需要记录三个压力数值，即：收缩压／变调时压力／舒张压。4.在放气时，水银柱下降速度不要太快，以免造成误差。若为高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应对比测量四肢血压。5.血压的正常值：上肢收缩压为90～139mmHg，舒张压为60～89mmHg.当收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg时为高血压。当收缩压小于90mmHg和（或）舒张压＜60mmHg时为低血压，主要见于有效循环血量不足，心肌收缩力下降等。6.将测得的收缩压减去舒张压，所得到的数值即为脉压；若脉压值＞60mmHg，为脉压增大，主要见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭的患者；若脉压值＜20mmHg，为脉压减小，主要见于休克、主动脉狭窄、心衰、心包积液的患者。五、淋巴结检查一般只检查身体浅表部位淋巴结。触诊淋巴时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要包括腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结，其中腋窝淋巴结是常考点，应注意严格掌握。头颈部淋巴结检查方法颈部淋巴结检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颈前三角→颈后三角→锁骨上淋巴结。其中“颈前三角”是指：上界为下颌骨下缘，内侧界为颈前正中线，外侧界为胸锁乳突肌前缘的区域颈后三角是指：锁骨上缘，斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘的区域。检查时，仅做浅部触诊即可，主要感受淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、以及有无红肿、瘢痕、瘘管等。颌下淋巴结检查方法检查颌下淋巴结时：检查者用右手扶被检查者头部，使头倾向右前下方，用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。使头倾向左前下方，再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。锁骨上窝淋巴结检查方法，检查锁骨上窝淋巴结时：考生双手四指并拢，由浅入深进行滑动触诊即可。第2页公卫执业医师实践技能腋窝淋巴腋窝淋巴结解剖部位：腋窝一共有五组淋巴群，分别是：腋尖群：位于腋窝的顶部中央群：位于腋窝内侧壁近肋骨处胸肌群：位于胸大肌下缘深部肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部外侧群：位于腋窝外侧壁淋巴结检查方法检查左侧时，考生左手握被检查者左手，将前壁稍外展，右手三指（示、中、环指）并拢，稍弯曲，由浅入深，先后触诊被检查者腋窝的：顶部（腋尖群）、内壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外侧群）；检查右侧时，换用左手进行触诊，检查顺序同上述。考试中的注意事项1.腋窝淋巴结一共五个组群，要求能够完整叙述其名称及解剖部位。2.检查左侧腋窝淋巴时，检查者是用右手进行触诊；反之，检查右侧腋窝时，要用左手进行触诊，此处容易被忽视，需要格外注意。3.操作中需要牢记五组淋巴的检查顺序，简要步骤总结如下：先后触诊：顶部→内壁→前壁→后壁→外壁。滑车上淋巴结检查滑车上淋巴结：检查左侧时，检查者以左手托被检查者左前臂，在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时方法相同，但要换用左手触诊。腹股沟淋巴结检查腹股沟淋巴结：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。考官提问1.什么是三凹征？答：为吸气性呼吸困难的表现，患者吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷。2.成人上肢的血压正常值示多少？低血压和高血压界限值是多少？答：成人上肢血压正常值，收缩压为90～139mmHg，舒张压为60～89mmHg；若血压低于90/60mmHg时为低血压；若高于140/90mmHg时为高血压。3.什么是高血压危象？答：高血压患者因各种诱因导致血压急剧上升，影响重要脏器的血液供应而产生的危急状态，并出现相应的临床症状，如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊等。4.肺癌、胃癌及乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？答：肺癌多向锁骨上或腋窝淋巴结转移，尤以右锁骨上淋巴结转移多见；胃癌多向左锁骨上淋巴结转移，乳腺癌多转移至腋窝淋巴结。职业素质查体前能以和蔼的态度告知被检者检查的目的，取得被检者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱伤意识，操作结束后告知患者相关注意事项。着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。头颈部检查主要包括眼部、咽部、扁桃体、颈部血管、气管以及甲状腺检查，其中的难点在于甲状腺的触诊，需要反复练习。第一部分——眼部检查一、眼球运动检查第3页公卫执业医师实践技能主要检查：眼球运动神经及其支配的眼外肌群的功能。如上图所示：眼球运动主要是由动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、展神经（Ⅵ）支配；其中动眼神经支配：上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌；滑车神经支配上斜肌；而展神经支配的是外直肌。若某一方向运动受限，提示相应眼外肌的功能障碍和（或）支配眼球运动的神经麻痹。二、眼球运动检查方法被检者取坐位，考生站在被检者前方，伸出右手示指，置于被检者眼前30～40cm处。嘱被检者头部不要转动，双眼注视手指。依次将手指移向左侧、左上方、左下方；然后，再移向右侧、右上方、右下方；即手指运动轨迹呈“H”型，另外，在手指移动的过程中，要注意观察被检者眼球的运动情况。正常情况下，被检者眼球能跟随检查者的手指运动。注意事项：眼球运动检查方法，在以往的操作规程中，手指运动的轨迹是“米”字型，而最新的考试标准是呈“H”型，应注意调整。二、眼睑检查主要通过视诊来观察被检查者眼睑有无内翻、上眼睑下垂以及闭合障碍；检查时，先观察眼睑宽度，嘱被检者双眼平视前方，然后观察上、下眼睑的位置；正常情况下上眼睑常覆盖角膜上缘，下眼睑与角膜下缘水平。最后嘱被检者闭眼，观察有无闭合障碍。三、结膜和巩膜检查检查上方眼睑结膜和巩膜时，以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑，即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。检查下方眼睑结膜和巩膜时，检查者用拇指按压被检者下眼睑，同时嘱被检者向上注视，即可暴露下眼睑结膜和巩膜。在暴露上、下眼睑结膜及巩膜后，检查者应注意观察有无黄染、充血、苍白、出血、沙眼血管翳等异常表现。四、角膜和瞳孔检查角膜和瞳孔的检查，同样是通过视诊来观察；1.检查时应注意角膜的透明度，有无溃疡、白斑、老年环和血管翳、云翳等。2.检查瞳孔时，应先观察瞳孔的大小、形状以及对比两侧瞳孔是否等大等圆。然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。瞳孔正常情况下呈圆形，双侧等大，正常直径为3～4mm；常见的异常情况见于：青光眼、眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。病理情况下瞳孔缩小见于：虹膜炎、有机磷中毒、药物反应等。瞳孔扩大见于脑外伤，颈交感神经刺激及青光眼绝对期等。双侧瞳孔大小不等常提示颅内病变，如脑外伤、脑疝、脑肿瘤、梅毒等。3.瞳孔对光反射和集合反射①瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射；做直接对光反射时，嘱被检者双眼注视前方，检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔，观察瞳孔变化，正常情况下双侧瞳孔缩小，移开光源后瞳孔会迅速恢复。做间接对光反射时，先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源，观察双眼变化情况；正常情况下，光线照射一侧眼部时，对侧瞳孔同时缩小，移开光源又能迅速恢复。②集合反射检查时，嘱被检者注视1m外的指尖，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，距离眼球约5～10cm，观察被检者两眼球是否内聚，瞳孔是否缩小。注意事项当动眼神经损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，会导致集合反射消失。而瞳孔对光反射出现迟钝或消失，见于昏迷患者。第4页公卫执业医师实践技能五、咽部及扁桃体检查检查咽部时，被检者应取坐位；嘱被检者张口，发长音“啊”，与此同时持压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，使软腭上抬，即可暴露软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体及咽后壁等。观察时应注意：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大，咽后壁是否有滤泡增生，悬雍垂是否居中等。发现扁桃体肿大时，应注意其分度，一般将扁桃体肿大分为三度Ⅰ度为：扁桃体肿大不超过咽腭弓Ⅱ度为：肿大后超过咽腭弓Ⅲ度肿大为：达到或超过咽后壁中线八、颈部血管检查1.颈静脉检查检查时，嘱被检者取坐位，头部向侧方偏移45°，然后观察颈静脉有无充盈或怒张。正常人直立或坐位时，颈静脉不会显露，平卧时可见轻度充盈。颈静脉明显充盈和怒张，主要见于缩窄性心包炎、心包积液、右心衰竭以及上腔静脉阻塞综合征等。2.颈动脉检查先视诊颈部有无动脉搏动，一般在静息情况下，正常人的颈部动脉搏动不明显，若观察到有动脉搏动主要见于：主动脉瓣关闭不全，高血压、甲亢以及严重贫血等。甲状腺检查甲状腺位于环状软骨下方2～4气管环前，由一个峡部和两个侧叶组成，呈H型；在吞咽时，甲状腺可随甲状软骨向上移动。一、甲状腺触诊操作演示1.甲状腺侧叶——前面触诊被检者取坐位，检查者站立在被检者面前，检查时，一手拇指将被检者甲状软骨推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，同时嘱被检者做吞咽动作，感受甲状腺大小、形态、质地以及有无震颤，最后再以同样方法检查另一侧甲状腺。2.甲状腺侧叶——后面触诊检查时，被检者取坐位，检查者站立于被检者后面。一手示指、中指将被检者甲状软骨推向对侧，另一手拇指将胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触摸甲状腺，同时嘱被检者做吞咽动作，最后以同样方法检查另一侧甲状腺即可。注意事项：1.在甲状腺肿大时，应明确甲状腺的分度：①视诊不能见到肿大的甲状腺，但在触诊时感受到甲状腺增大，为I度肿大；②甲状腺肿大，但未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度；③甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘这为Ⅲ度。常见甲状腺肿大的病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病、肿瘤等。2.在实际考试中，无论考题要求用哪一种检查方法，都要嘱被检者做吞咽动作，此步骤容易遗漏，应格外注意。3.甲状腺I度肿大时，可用右手的拇指、示指和中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧进行触诊。二、甲状腺听诊听诊时，使用钟形听诊器置于甲状腺处，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对甲状腺功能亢进的诊断具有一定意义。另外，弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。气管检查气管检查时，嘱检查者取坐位或平卧位，头颈部居中。然后将一手示指、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后再将中指置于气管上，根据中指与示指和环指第5页公卫执业医师实践技能之间的间距大小，来观察气管是否居中。注意事项：检查中若发现气管偏向一侧移位，可结合患者病史做出以下判断：若气管向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺肿大的病例；若气管向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连以及慢性气胸等。常见考官提问：1.瞳孔的直径正常大小是多少？瞳孔缩小见于哪些疾病？答：正常人瞳孔直径为3～4mm。瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、虹膜炎、吗啡等药物反应。2.哪些颅神经损害可以导致瞳孔对光反射异常？答：视神经、动眼神经损害可以导致瞳孔对光反射异常。胸部检查是整个体格检查中是核心的部分，具有考点多，操作难的特点；主要包括胸廓、肺脏、乳房和心脏的检查。检查时应在温暖、光线充足的环境中进行，在尽可能暴露检查部位的同时，应注意保护被检者隐私；检查中可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听的顺序进行。第一部分——胸部视诊胸部视诊时，首选需要掌握胸部的体表标志，以此来判断被检者胸部发育情况；同时，体表标志是定位胸部各个脏器的重要参照物，因此掌握下述体表标记是学好胸部检查的核心基础。1.骨性标志前胸部骨性标志包括：①胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下，气管位于切迹的正中央。②胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨块，其上部与两侧锁骨相连，形成胸锁关节。③胸骨角（Louis角）：位于胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界以及第4胸椎下缘。④肋骨：一共十二对，双侧对称，上一肋骨与下一肋骨之间的区域称为肋间隙。⑤腹上角：即胸骨下角，指左右肋弓在胸骨下段汇合处所形成的夹角，相当于横隔的穹窿部，正常约70～110°。2.后胸部的骨性标志有：①肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之间，其肩胛下角，与第7肋或第7～8肋间水平，是常用的计数肋骨的标志。②第7颈椎棘突：又称为隆突，为重要的计数椎体，当被检者低头时，可在后方发现颈部有一突出的椎体，即为第7颈椎棘突。③肋脊角：为第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管上端所在区域。3.前胸部的垂直线标志①前正中线：为通过胸骨正中的垂直线；②胸骨线：是指沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；③锁骨中线：是锁骨的肩峰端与胸骨端的中点，向下的一条垂直线；④胸骨旁线：是胸骨线与锁骨中线之间的垂直线。4.侧方胸部垂直线标志①腋前线：为通过腋窝前皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线。②腋后线：是通过腋窝后皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线。③腋中线：是自腋窝顶部与腋前线和腋后线之间向下的垂直线。5.后胸部的垂直线标志①肩胛线：是通过肩胛下角的垂直线，也称为肩胛下线。②后正中线：是通过椎骨棘突的垂直线。6.胸部陷窝第6页公卫执业医师实践技能胸部陷窝包括锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝以及腋窝，其中锁骨上窝和腋窝是触诊浅表淋巴结的重要检查部位。7.胸部视诊内容胸部视诊前，被检者可取坐位或仰卧位，检查者应站立在被检者的前面或右侧，主要观察被检者的胸壁、胸廓以及呼吸运动。①胸壁视诊：主要观察被检者有无皮疹、蜘蛛痣、胸部静脉有无充盈、曲张等异常情况；若前胸壁静脉曲张，血流方向向下常见于上腔静脉阻塞。若侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。②胸廓视诊：主要观察胸廓的形状，应注意有无桶状胸、扁平胸，漏斗胸、鸡胸等；同时注意肋间隙是否增宽、两侧胸廓是否对称等。正常胸廓形状两侧对称，呈椭圆形，前后径与左右径的比例约为1:1.5（注意考官提问）。视诊中若发现单侧胸廓膨隆常见于：单侧的大量胸腔积液、气胸;若单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连，大面积肺不张以及肺叶切除术后等。③呼吸运动视诊：视诊时应注意呼吸频率、节律以及两侧呼吸运动是否对称。正常情况下成人呼吸频率为12～20次/分，呼吸节律均匀平整；若视诊中发现胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；若发现腹式呼吸减弱或消失，主要见于腹膜炎、大量腹水、肝脾肿大腹腔巨大肿瘤以及妊娠期等。呼吸运动频率过快时，主要见于缺氧、酸中毒、高热的患者；呼吸频率过缓主要见于呼吸中枢受抑制及颅内高压的患者。吸气相延长时，主要见于上呼吸道狭窄，大气道阻塞时常伴有“三凹征”，即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。呼气相延长时，主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等异常表现。第二部分——胸部的触诊胸部触诊主要包括胸部扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感三项检查。1.胸廓扩张度检查检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，将拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，使拇指对称放置在正中线的两侧，其余手指及手掌置于前侧胸壁。嘱患者做深呼吸运动，利用手掌感觉并观察双侧呼吸运动的强度和一致性。注意事项：检查前需要协助被检者取坐位或者仰卧位，检查者站立在被检者前面或右侧。检查时，双手指尖要指向剑突，拇指尖要对称放置在正中线两侧。其余四指及手掌置于前侧胸壁；嘱被检者深呼吸后，观察两手的动度是否一致；以此，来判断双侧胸廓呼吸运动、扩张强度是否一致。若需要做后胸廓扩张度的检查，同样是以两手平置于被检者背部，相当于第10肋骨水平，拇指与中线平行，嘱被检者做深呼吸，观察比较两手的动度是否一致即可。若检查中出现一侧胸廓扩张度减弱，往往提示为病变侧，常见于肺炎、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚、肋骨病变等。2.语音震颤检查语音震颤时，检查者用手的尺侧缘放于被检者的两侧胸壁，嘱被检者发长音"yi"，双手自上而下,由内向外，左右对比感受震颤的强度。注意事项：检查前，应注意协助被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，检查者应站立在被检者右侧。检查时，双手握拳，以手的尺侧缘放置在被检者两侧胸壁上，待被检者发长音yi后，双手自上而下，左右对比的感受语音传自胸壁时产生震动的强度。检查后，注意向考官报告检查结果。若感觉到语颤减弱，常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张的病例；若语颤增强见于肺实变（如大叶性肺炎），或接近胸膜的肺内巨大空洞等。第7页公卫执业医师实践技能3.胸膜摩擦感检查胸膜摩擦感时，以手掌平放于被检者胸廓的前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性。注意事项：检查前，应协助被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，检查者站立于被检者右侧。检查时注意双手放置为：胸廓的前下壁，或腋中线第5、6肋间，感受有无粗糙的摩擦感。若发现吸气和呼气双相的摩擦感，常见于纤维素性胸膜炎的病例。同时还需要与心包摩擦感相鉴别；鉴别方法是，触诊发现有摩擦感后，嘱被检者屏住呼吸，若此时仍能触及，则提示为心包摩擦感；其原理是心包摩擦感不受呼吸运动限制，故以此可资鉴别。第三部分——胸部的叩诊胸部的叩诊主要包括，对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度叩诊，叩诊前应站立于被检者的右侧1.叩诊的方法叩诊方法分为间接叩诊法和直接叩诊法两种，直接叩诊法即用手指掌面直接拍击检查部位，适用病变部位广泛的患者；考试中主要以间接叩诊法作为考核要求，这里做重点介绍。间接叩诊法：是以左手中指的第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手自然弯曲，用中指指端叩击左手中指第二节指关节，叩击方向应与叩诊部位垂直，叩诊时右手用力点应以腕关节与掌指关节为主，避免肘关节和肩关节参与。2.胸部对比叩诊——以前胸壁叩诊为例叩诊时主要检查有无异常叩诊音，从第二肋间开始，扳指与肋骨平行，自上而下，左右对比，沿肋间逐一进行叩诊。注意事项：叩诊中应注意，正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。3.肺界叩诊肺界叩诊包括：肺上界、肺前界和肺下界叩诊。其中需要掌握肺下界的叩诊方法。①肺下界叩诊在前胸壁叩诊肺下界时，是由第二肋开始，自上而下，逐一肋间进行叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界。正常情况下为右锁骨中线第6肋间；在腋中线叩诊肺下界时，用同样的方法由上至下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界，正常情况下位于腋中线的第8肋间；在肩胛下角线叩诊时，先活动受检者上臂，以确定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，当清音变为浊音时，即为肺下界，正常情况下位于肩胛下角线第10肋间。②肺下界移动度叩诊肺下界移动度叩诊通常在肩胛下角线上进行。首先找到肩胛下角的位置，嘱被检者平静呼吸，沿肩胛下角线向下叩诊出肺下界，正常情况下位于第10肋间。然后嘱被检者做深吸气后屏气，此时在肩胛下角快速向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界的最低点。最后再嘱被检者深呼气后屏气，再次从肩胛下角向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界的最高点。正常情况下肺下界移动度为6～8cm，在叩处一侧肺下界后，再以同样方法叩处对侧移动度即可。注意事项：肺下界移动度减小见于导致肺组织弹性减弱的疾病，如慢阻肺、肺不张、肺纤维化等。肺下界及移动度完全消失，见于大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连的病例。第8页公卫执业医师实践技能第四部分——肺部听诊1.肺部听诊的一般原则肺部的听诊应注意：是由肺尖开始，从上到下，左右对比，逐一肋间听诊。分别听诊前胸部、侧胸部以及背部，其中前胸部听诊应注意避开心脏，背部的听诊应避开肩胛骨。听诊前胸部时应沿锁骨中线和腋前线做对比听诊。侧胸部听诊应沿腋中线或腋后线进行，听诊背部时应在肩胛间区和肩胛下角线左右对比听诊。听诊中应注意双肺呼吸音是否清晰，有无增强或减弱，有无异常呼吸音及啰音等。正常呼吸音的听诊部位①支气管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区越明显。②支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部可听到。③肺泡呼吸音：在大部分肺野都能闻及，特别是肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最强；其次是腋窝下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。2.语音共振语音共振的原理与语音震颤相同。听诊时嘱被检者发长音“yi”，然后用听诊器体键由肺尖开始，从上到下，左右对比进行听诊。正常情况下语音共振在气管和大支气管听到的声音最强，肺底则较弱。注意事项：语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、慢阻肺以及过度肥胖的患者。增强见于肺实变，以及肺部有空洞的患者。3.胸膜摩擦音胸膜摩擦音是胸膜产生炎症、纤维素渗出变得粗燥时，脏壁两层胸膜随胸廓呼吸运动所产生的摩擦音。通常与呼吸两相均可听到，一般在吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失。听诊胸膜摩擦音时，将听诊器体键应放置在前下侧胸壁，因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大，产生的摩擦音最强，故更容易闻及。注意事项：胸膜摩擦音常见于：纤维素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒症的患者。第五部分——乳房检查1.乳房的视诊视诊乳房前，检查者应站立于被检者右侧或前面，协助被检者取坐位或仰卧为，充分暴露胸部。视诊时，应注意观察两侧乳房是否对称，表面有无红肿、溃疡、色素沉着、瘢痕等；注意局部皮肤有无回缩、有无“橘皮样改变”等癌性征象。视诊乳头时应注意两侧大小、位置是否对称，有无乳头内陷、回缩、溢液等。2.乳房的触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从“外上象限”开始，沿顺时针进行触诊，检查右侧乳房时，从“外上象限”开始，沿逆时针方向进行触诊，最后触诊乳头。注意事项：触诊乳房时，应注意其硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常具有：表面凹凸不平、质地坚硬、活动度差，压痛不明显的特点。第六部分——心脏检查1.心脏的视诊第9页公卫执业医师实践技能在视诊心脏时，检查者应站在被检者的右侧，先俯视心前区，然后弯腰侧视，观察心前区有无隆起，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。注意事项：①视诊心前区隆起时，应注意胸骨左缘第3～4肋间，以及胸骨右缘第2肋间有无异常隆起。胸骨左缘3～4肋间异常隆起见于：二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的患者。胸骨右缘第2肋间局部隆起，常见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张的患者。若整个心前区异常隆起见于大量心包积液的患者。②心尖搏动视诊时，应注意正常心尖搏动在第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm的区域。体型瘦长或肥胖者，可下移或上移1个肋间。需要注意的是：心室的扩大，可以导致心尖搏动位置发生变化。左心室扩大时心尖搏动向左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。另外，凡能影响纵隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏动发生改变，如阻塞性肺不张、气胸、胸膜肥厚会使心尖与纵隔同向移位。大量腹水、巨大肿瘤可以抬高膈肌，可使心脏向左侧移位；肺气肿的病人由于膈肌下移，可使心尖搏动向内下移位，若视诊中发现心尖搏动向内凹陷，称为负性心尖搏动，主要见于缩窄性心包炎。③视诊心前区异常搏动时,应注意：若胸骨右缘第二肋间，出现异常搏动，主要见于升主动脉瘤的患者。若心前区出现抬举样搏动主要见于左心室肥厚的患者。2.心脏的触诊心脏触诊主要包括四个项目，即心前区搏动、心尖搏动、心前区震颤以及心包摩擦感。触诊时，先以右手手掌放置于心前区感触心尖搏动的位置，然后用示指和中指的指腹触诊心尖部；正常情况下心尖搏动最强点位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm的区域。触诊心前区震颤时：先用右手小鱼际肌紧贴于心尖区感受有无异常的震动感，然后触诊肺动脉瓣区，主动脉瓣区，最后触诊三尖瓣区。注意事项：触诊震颤时，其触诊的部位和顺序已在上图中已做了详细标识，如果触及到震颤，要注意震颤的部位和时相，若在心尖搏动时震颤冲击手掌为收缩期震颤，反之为舒张期震颤。收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄以及室间隔缺损的患者；舒张期震颤见于二尖瓣狭窄的患者；连续性震颤见于动脉导管未闭的患者。3.心包摩擦感检查心包摩擦感时，用右手掌小鱼际肌紧贴心前区，或胸骨左缘第3、4肋间进行触诊，同时嘱被检者深呼吸，可在收缩期和舒张期触及粗糙的摩擦感。触诊时应注意心包摩擦感最明显的时期是：收缩期、呼气末时最为明显。胸膜摩擦感主要见于：结核性心包炎、尿毒症心包炎、心肌梗死后综合征等。3.心脏叩诊首先从心尖搏动最强点外侧2cm处开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，为心脏的相对浊音界，并做好标记；然后逐一肋间向上叩诊至第2肋间。叩诊右侧心浊音界时，先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊，当清音变为浊音时为肝上界，然后从肝上界的上一肋间开始，以同样的方法，叩至第2肋间，并做好心浊音界标记即可。叩诊结束后，用直尺测量各标记点到前正中线的距离，即可得出心浊音界的范围。正常心浊音界范围为：胸骨右缘第2和第3肋间距前正中线距离为2～3cm，第4肋间为3～4cm；胸骨左侧第2肋间距前正中线距离为2～3cm，第三肋间为3.5～4.5cm，第四肋间为5～6cm，第五肋间为7～9cm。右（cm）2～32～3肋间IIIII左（cm）2～33.5～4.5第10页公卫执业医师实践技能3～4无4.心脏听诊IVV5～67～9（左锁骨中线距前正中线的距离为8～10cm）心脏听诊中，心脏病理性杂音将放在下一章节《心肺听诊训练》中为大家做详细介绍，这里重点介绍听诊方法。心脏听诊一般原则：心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分，其中各瓣膜区的体表投影分别是：①二尖瓣听诊区，又称为心尖区，位于第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处；②肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间；⑤三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第4、5肋间。听诊时，应按照二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区的顺序进行。听诊的内容主要包括：心音的强弱、计算心率、心音的节律，以及有无心音改变，如：附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于30秒，若有心律不齐，应至少听诊1分钟听诊结束后，应注意向考官报考听诊结果；如：报告老师，被检者心脏听诊正常，心率76次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。第七部分——外周血管检查外周血管检查：主要考查周围血管征的特点，主要包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音以及Duroziez双重杂音。1.检查水冲脉时，检查者的掌面握住被检查者的手腕，将其上肢抬高过头，然后感知脉搏对掌面的冲击；感知不明显时，可用示指、中指、环指的指腹放置在桡动脉上，再感知桡动脉是否有冲击样搏动。水冲脉阳性主要见于：主动脉瓣关闭不全、甲亢的患者。2.检查毛细血管搏动征时，用拇指轻压被检者指甲末端，观察指甲颜色有无与脉搏节律相同，呈红白交替变化的表现。毛细血管搏动征阳性主要见于：重度的主动脉瓣关闭不全、外周毛细血管扩张的患者。3.检查枪击音和Duroziez双重杂音时，将听诊器的体键放置肱动脉或股动脉上，稍加压力即可听诊。Duroziez双重杂音特点为：可闻及收缩期与舒张期呈吹风样，不连续的杂音；枪击音特点为：可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。两种杂音均常见于主动脉关闭不全和甲亢的病人。考官提问1.胸骨左缘第2肋间听到连续的机械样杂音，应首先考虑什么疾病？答：应首先考虑动脉导管未闭。2.体检时，第7颈椎棘突临床定位价值是什么？答：因第7颈椎的下一椎体为第1胸椎，故第7颈椎的棘突常作为计数胸椎的标志。3.什么原因导致乳房皮肤呈橘皮样改变？答：橘皮样改变见于乳腺癌的患者，主要是因为癌细胞浸润阻塞了皮下淋巴管，引起局部淋巴回流不畅，进一步导致局部皮肤水肿，使毛囊和毛孔明显下陷呈橘皮样外观。4.请简述胸廓扩张度的检查意义？答：正常人两侧胸廓扩张度是一致的，若一侧胸廓扩张受限，即可视为病变侧，主要见于大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚以及肺不张的患者。第11页公卫执业医师实践技能5.正常呼吸频率是多少？增快主要见于哪些疾病？答：正常呼吸频率为12～20次/分，呼吸频率增快主要见于发热、甲亢、贫血的患者。6.请简述肺部相应区域叩诊音的检查结果？答：正常双肺野叩诊音为清音，心肺和肝肺重叠区为浊音，心脏和肝脏为实音。7.请说出肾盂和输尿管起始部在人体体表的投影部位？答：相当于肋脊角的位置8.桶状胸特点是答：胸廓前后径与左右径之比≥1，常见于肺气肿、COPD的患者。腹部检查时，应注意触诊会造成肠道蠕动变化而影响检查结果，同时可诱发加剧疼痛，给进一步检查造成困难；因此，腹部的体检顺序应遵循：视、听、叩、触的顺序进行。第一部分——腹部视诊1.腹部的体表标志腹部的体表标志，在体格检查中，对于明确病变部位和疾病的诊断具有重要作用，常用的标志有：①肋弓下缘：是由第8～10肋软骨以及第11、12浮肋构成，为腹部体表投影的上界；②剑突：为胸骨下段的扁平形软骨，可作为腹部体表投影的上界以及肝脏测量的标志；③脐部：位于腹部中心，与第4腰椎水平；④髂前上棘：位于髂嵴前方的突出端，常用于骨髓穿刺以及腹部分区的标志；⑤耻骨结节：是两耻骨间的纤维软骨，常作为腹部下界的体表标志；⑥腹股沟韧带：是连接于髂前上棘与耻骨结节之间的肌腱，常作为寻找股动、静脉的体表标志。⑦腹中线：为体表正中的垂直线，是胸骨中线的延续，可作为腹部分区的体表标志。⑧腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，常作为手术切口、胆囊触诊的定位标志。2.腹部分区法主要包括：四分区法、九分区法和七分区法。四分区法：是以脐部为中心，分别作一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹九分区法：是由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九个区域，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）以及上腹部、中腹部和下腹部，共9个区域。七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左中腹、右中腹和中腹部。3.腹部视诊内容腹部视诊时，被检者取仰卧位，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。首先，检查者应俯视全腹，然后弯腰侧视，与腹平面同一水平视诊。视诊时应注意观察：腹部的外形、腹式呼吸，有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素沉着、手术瘢痕以及腹纹等。①视诊腹部外形时，正常情况下前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合连线的水平或略低，称为腹部平坦。若高于这一水平称为腹部膨隆，若明显低于这一水平称为腹部凹陷。全腹膨隆主要见于腹腔积气、积液、腹部巨大包块等。局部膨隆主要见于炎性包块、腹壁肿物、肿瘤、疝气、脏器肿大等。腹部凹陷见于消瘦、脱水、恶病质的患者。②视诊呼吸运动时，应注意腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠者；腹式呼吸消失见于胃肠穿孔、急性腹膜炎或膈肌瘫痪的患者。③视诊腹壁静脉时，应注意腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露。门脉高压时：腹壁静脉曲张是以脐为中心向四周伸展，俗称"水母头"；其血流方向是脐部以上静脉血流方向：由下至上，脐以下静脉血流方向：由上而下上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向由上向下；第12页公卫执业医师实践技能下腔静脉阻塞时静脉血流方向由下向上。④视诊胃肠型和蠕动波时，应注意正常人腹部一般看不到胃、肠道的轮廓和波形。若有明显的表现，主要见于胃肠道梗阻的患者。第二部分——腹部听诊1.肠鸣音听诊通常在脐周或右下腹进行听诊，一般听诊时间不得少于1分钟；正常情况下肠鸣音为每分钟4～5次。如肠鸣音明显异常，应延长听诊时间。注意事项肠鸣音活跃，是指每分钟10次以上，但音调并不响亮，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血的患者；肠鸣音亢进：是指次数多，且肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻的患者；肠鸣音减弱：是指次数明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾；肠鸣音消失：是指持续3～5分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻的患者。2.腹部血管杂音的听诊听诊部位主要在脐周和脐部两侧上方，若出现杂音，主要见于主动脉和肾动脉狭窄的患者。常见腹部动脉血管听诊部位腹部动脉血管听诊部位，主要有：①腹主动脉听诊区：位于两肋弓最低点连线与前正中线的交汇处；若此处听到喷射性杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄的患者。②肾动脉听诊区：位于两肋骨最低点连线与两侧腹直肌外缘的交汇处，若此处闻及收缩期杂音，常提示肾动脉狭窄、高血压患者。③髂动脉听诊区：位于两髂前上棘连线与两侧腹直肌外缘的交汇处，若此处闻及收缩期杂音，常提示髂动脉狭窄。④若脐周或上腹部听到连续性潺潺声，且无收缩期和舒张期性质，为静脉性血管杂音，常见于门静脉高压的患者。第三部分——腹部叩诊腹部叩诊内容包括：全腹部叩诊、肝浊音界、移动性浊音、肋脊角叩击痛和膀胱叩诊等。1.全腹部叩诊腹部叩诊前，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。叩诊时先从左下腹开始，沿逆时针方向性全腹叩诊，最后于脐正中线结束。注意事项：正常情况下，大部分腹部叩诊音为鼓音，只有肝、脾、两侧腹部近腰肌处，以及增大的子宫和膀胱叩诊为浊音。鼓音区缩小见于肝、脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水的患者；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔的患者。2.肝脏浊音界叩诊叩诊前，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。肝上界叩诊时，沿右锁骨中线由上向下，逐一肋间进行叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时，即为肝上界，正常情况下位于第5肋间；肝下界叩诊时：沿右锁骨中线，由下向上叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时为肝下界。正常情况下位于右肋弓下缘。肝脏上下界叩诊后，应用直尺测量上界与下界的距离，正常情况下肝上界至肝下界的垂直距离为9～11cm第13页公卫执业医师实践技能注意事项：肝上界的正常值，肝上界在右锁骨中线位于第5肋间；右腋中线上位于第7肋间，右肩胛线第10肋间；肝上界至肝下界的间距为9～11cm。3.移动性浊音叩诊叩诊前，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。叩诊时，先由脐部开始向左侧叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时，叩诊板指不离开腹壁，嘱被检查者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明“浊音移动”；如继续向右侧叩诊，发现叩诊音由鼓音转为浊音后，嘱患者左侧卧位，再次叩诊如变为鼓音，即可确定为移动性浊音阳性。注意事项：当腹腔内有较多腹水时，由于重力作用，腹水多聚积在腹腔的低处；当患者平卧时，腹水主要集中在腹部两侧，因此叩诊呈浊音，而含有气体的肠管会漂浮于腹中部，因此叩诊时呈鼓音。当患者改为侧卧位时，同样是由于重力作用，腹水流向腹腔低处，导致原先叩诊为浊音的区域，会变为鼓音，出现浊音移动的现象。因此移动性浊音阳性，可提示腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml。4.肋脊角叩击痛检查肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检者采取坐位，医师站于背后用左手掌平放在肋脊角处，右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背注意事项：正常情况下，肋脊角无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎的患者。5.膀胱叩诊叩诊前，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧，先视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆，以右手自脐部向耻骨联合上方触诊，判断下腹部有无饱满感，然后在腹中线上，自脐部开始，逐渐向耻骨联合上方叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时，即为膀胱上界。最后再以同样的方法叩诊下腹部的左右两侧，若膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。第四部分——腹部触诊1.腹部浅部触诊方法腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。触诊腹部时，检查者全手掌放于左下腹部，让被检者适应片刻，然后自左下腹沿逆时针方向做浅部触诊，动作要轻柔，使腹壁压陷约1cm即可，腹部的触诊主要的目的是感受腹壁紧张度，正常人腹壁有一定的张力，但触之柔软。注意事项：若触诊中发现腹壁有明显的紧张感，触诊不易使腹壁下压，称为腹壁紧张度增加；见于肠胀气、气腹、急性腹膜炎的患者；若触诊中发现腹壁强直硬如板状，称为板状腹，见于急性胃肠穿孔、急性腹膜炎的患者；若触诊腹壁松软似揉面感，见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者。2.压痛及反跳痛在做腹部触诊出现压痛时，用示指和中指按压于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，被检者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情，称为反跳痛阳性注意事项：正常人腹部触诊时没有疼痛感，压痛多来自于腹壁或腹腔内病变；反跳痛是腹膜壁层受到炎症累及的征象，腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征”。3.腹部固定压痛点介绍①墨菲氏征第14页公卫执业医师实践技能Murphy（墨菲氏征）：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处，让被检查者缓慢深吸气，若发炎的胆囊碰到拇指，会出现剧烈疼痛，被检查者表现为突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性。注意事项：检查墨菲氏征时，检查者的左手拇指放置的位置必须准确，检查者左手拇指应放置在腹直肌外缘与肋弓的交界处。墨菲氏征阳性，主要见于急性胆囊炎的患者；若触诊中能够触及肿大的胆囊，但无明显压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisiersign），常见于胰头癌的患者。Mc-Burney（麦氏点）压痛：麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外1／3交界处，对疑似急性阑尾炎的患者，找到麦氏点后，用示指和中指按压此处，被检者可感到疼痛加重，表情痛苦，若阑尾炎症波及腹膜壁层时，亦可出现反跳痛。4.肝脏触诊腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。单手触诊肝脏时，右手与肋缘平行，放置在脐水平线上，当检查者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作，直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。双手触诊肝脏时，检查者右手位置同单手法，左手托住被检查者右侧腰部，拇指张开置于季肋部，并向上抬起，使肝下缘紧贴前腹壁，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效率。注意事项：肝脏触诊前，应注意右手掌放置位置是在脐水平，手指方向与肋弓下缘平行，触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。当触诊到肝脏后，应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。若发现肝脏肿大，应测量各经线数值：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肿大的肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤lcm，剑突下≤3～5cm，上下径9～11cm.肝脏弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。5.脾脏触诊腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。单手触诊时，检查者右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、环指与肋缘垂直，以指腹的桡侧面进行触诊。同时嘱被检查者做深大的腹式呼吸，右手随呼吸运动进行滑动触诊。双手触诊时，检查者左手放在患者左腰部第9～11肋处，稍用力上抬脾脏，检查者左手从脐部开始，再以同样的方法，触诊至肋缘下注意事项：若触及肿大的脾脏，应测量各经线的数值，主要有：1）第一测量：又称甲乙线。是在左锁骨中线上测量，肋缘至脾脏下缘之间的距离。2）第二测量：又称甲丙线。是测量左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。3）第三测量：又称丁戊线。是测量脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时主要记录第二、三测量线的数值。轻度肿大（肋下＜2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎；第15页公卫执业医师实践技能中度肿大（不过脐且肋下＞2cm）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。重度肿大（过脐或正中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。6.腹部包块触诊腹部包块触诊主要是做腹部的深部触诊和双手触诊触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。检查者右手掌从被检者左下腹部开始，做深部滑行触诊，力度要使腹壁压陷2cm以上，然后指端逐渐移向包块，滑动方向应与包块长轴垂直。注意事项：若包块不易触及时，可作双手触诊，检查者将左手置于包块后部，并将包块向右手方向推动，再以右手感知包块性质。容易触及包块后，应注意包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、有无触痛、搏动感等。7.液波震颤液波震颤：检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱助手用手掌尺侧缘轻压在脐部再行检查。液波震颤见于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上的患者。8.振水音检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6～8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。常见的考官提问1.腹部深部触诊时，触及到哪些脏器易误认为腹部包块（或正常人腹部能触到那些脏器）？答：触诊到腹直肌外缘、第1～4腰椎、骶骨岬、乙状结肠和右肾下极时，易误认为腹部包块。2.腹膜刺激征包括那些体征及临床意义？答：包括压痛、反跳痛、腹肌紧张（板状腹），临床意义提示局部或弥漫性腹膜炎。3.门静脉高压患者腹壁静脉曲张时，其静脉血流方向是？答：脐部以上静脉血流方向：由下至上，脐以下静脉血流方向：由上而下。呈水母头样。4.双手深部触诊用于检查腹部哪项内容？答：可触诊检查肿大的肝脏、脾脏、腹腔内包块以及肾脏。5.局限在右下腹的压痛、反跳痛，常见于什么疾病？答：常见于急性阑尾炎伴腹膜炎6.脾脏触诊时应注意哪些内容？答：脾脏触诊时应注意其大小，质地，注意测量各经线数值。医师实践技能考试中，神经系统检查主要考察：神经反射、病理反射以及脑膜刺激征；要求系统掌握检查的内容和方法，以及各项异常神经体征的临床意义。第一部分——神经反射包括浅反射和深反射，其中浅反射要求掌握腹壁反射，深反射要求掌握肱二头肌反射、膝反射以及跟腱反射（踝反射）。1.腹壁反射被检者仰卧位，下肢稍弯曲，使腹壁完全松弛，用钝器械由外向内分别轻划左右腹壁肋缘下、脐水平和腹股沟上的皮肤。观察相应部位腹肌收缩和脐部有无移位。注意事项检查腹壁反射时，用钝器是由外向内轻划腹壁皮肤。其中肋缘下腹壁反射中枢位于胸髓的第7～8节；脐水平位于胸髓的第9～10节，下腹壁反射中枢位于胸髓的第11～12节。第16页公卫执业医师实践技能2.肱二头肌反射被检查者屈肘，前臂稍内旋。检查者左手托起被检查者肘部，以左手拇指置于肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指。观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作。注意事项：肱二头肌反射正常情况下是由“肌皮神经”传入，经颈髓的第5～6节，再由肌皮神经传出。若肱二头肌反射异常，提示上述反射弧损害。3.膝反射检查膝反射时，嘱被检者膝关节自然弯曲，然后用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。观察股四头肌收缩引起膝关节背伸。注意事项：膝反射的反射中枢位于腰髓的第2～4节，若膝反射减弱或消失最常见于脊髓或周围神经性病变，是下运动神经元瘫的体征之一，多见于肌病，小脑及锥体外系疾病。4.跟腱反射被检者仰卧，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部背屈，叩击跟腱。观察腓肠肌收缩引起的足背屈。注意事项：跟腱反射的反射中枢位于骶髓的第1～2节，若跟腱反射（踝反射）极度亢进伴踝阵挛时，提示有锥体束病变。若跟腱反射减弱或消失，见于坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎的患者。第二部分——病理反射主要包括巴氏征（Babinski征）、奥本海姆征（Oppenheim征）及戈登征（Gordon征）。1.巴氏征（Babinski征）检查时，用钝物沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，然后转向内侧踇趾根部，若拇趾背伸，其余四趾向背部呈扇形张开为阳性。2.奥本海姆征（Oppenheim征）检查时，检查者用拇指和示指沿被检者胫骨前缘，然后用力向下推进至踝部，若出现踇趾背屈，其他各趾呈扇形散开，即为奥本海姆征阳性。3.戈登征（Gordon征）检查时，检查者左手稍抬起被检者膝关节，右手以一定力量捏压被检者腓肠肌，若出现踇趾背屈，其他各趾呈扇形散开，即为戈登征阳性。注意事项若上述三种病理反射出现阳性表现，常提示锥体束受损，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等，但需要注意1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育尚未完善，也可出现阳性表现。第三部分——脑膜刺激征主要包括：颈强直、克氏征（Kernig征）以及布氏征（Brudzinski征）1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前左手作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.克氏征（Kernig征）被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.布氏征（Brudzinsk征）被检查者仰卧，下肢自然伸直，右手请安被检者胸部，左手托持被检者枕部做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。第17页公卫执业医师实践技能注意事项：若上述三种体征呈阳性表现，提示脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。常见考官提问：1.病理反射除了Babinski征，还有哪些？答：还有Oppenheim征、Gorda征、Chaddock征（大纲不要求）。ki征阳性见于哪些疾病？答：阳性见于上运动神经元损伤，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。常常伴有上运动神经元损伤的其他表现，如肌力减弱、肌张力增高、腱反射亢进（硬瘫）等，不同于下运动神经元损伤（如脊髓灰质炎）的肌力减弱、肌张力降低、腱反射小时（软瘫）的表现。1岁以内的婴幼儿因为神经系统发育不成熟，也可呈阳性。3.深反射（包括跟腱、肱二头肌及膝反射）减弱消失和亢进分别见于哪些疾病？答：深反射减弱消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等，脑或脊髓的急性损伤，骨关节病和肌营养不良。深反射亢进常为上运动神经元瘫痪的表现。4.脑膜刺激征阳性见于哪些疾病？答：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。心肺听诊训练是专门针对医师实践技能考试中，各种心、肺病理性杂音所设置的听力训练课程，要求考生能根据听诊音的特性，频率高低、强弱、间隔时间以及时相，来判断相关脏器的病变性质。第一部分——肺部听诊音包括正常呼吸音、异常呼吸音以及干、湿性啰音。1.正常呼吸音的听诊①支气管呼吸音正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区越明显。听诊特点是：是呼吸时气流在声门、气管形成湍流所产生的声音，类似将舌抬高，经口腔呼气时所发出的“哈”音。②肺泡呼吸音：在大部分肺野都能闻及，特别是肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最强；其次是腋窝下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。③支气管肺泡呼吸音正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部可听到——听诊特点是：其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少、呼气相短，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙；2.异常呼吸音主要包括：病理性支气管呼吸音和病理性支气管肺泡呼吸音；若在肺泡呼吸音分布区听到上述两种杂音，均为病理表现。主要见于：肺实变、大的空洞以及大量积液上方的压迫性肺不张。3.啰音主要分为干性啰音和湿性啰音。（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。主要包括：高调性干啰音和低调性干啰音。1）高调性干啰音，代表杂音为哮鸣音：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；局限性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。哮鸣音的特点是音调高，具有像金属丝震颤样音乐性的音响，持续时间久和呼气时明显而吸气时基本消失等特征。2）低调性干啰音，代表杂音为——鼾音：见于气管或主支气管病变。第18页公卫执业医师实践技能（2）湿性啰音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小水泡音）、捻发音。粗湿啰音发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张症、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可以听见粗湿啰音，谓之痰鸣。中湿性啰音发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期，见于支气管炎，支气管肺炎等。细湿性啰音发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻发音多在吸气终末听到，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。第二部分——心脏听诊音包括正常心音、心音变化、心脏杂音以及心包摩擦音。1.正常心音——在正常情况下可听到第一心音（S1）和第二音（S2）。Sl是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收缩开始的标志，心尖部听诊最清晰。S2是血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，是心室舒张开始的标志，在心尖搏动后出现，与下一个Sl距离较远，心底部听诊最清晰。2.心音变化主要包括第一、第二心音变化以及第三心音的产生第一心音变化：1）S1增强见于：①二尖瓣从开放到关闭时间缩短：如二尖瓣狭窄、PR间期缩短（预激综合征）；②心肌收缩力增强：如交感神经兴奋性增加、高动力状态（贫血、甲亢等）。2）S1减弱见于：①二尖瓣关闭障碍／从开放到关闭的时间延长。见于二尖瓣关闭不全、PR间期延长、二尖瓣狭窄瓣叶活动度差；②心肌收缩力下降；③急性主动脉瓣关闭不全。3）S1强弱不等：见于因心律不齐或心房心室收缩不同步造成每搏心室充盈有明显差别的情况。如房颤、早搏、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞等。第二心音变化1）主动脉瓣区第二心音（A2）增强：见于主动脉压增高，如高血压、动脉粥样硬化。2）肺动脉瓣区第二心音（P2）增强：见于肺动脉压增高，如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭等左房压升高的情况（压力传导至肺动脉）、左向右分流的先天性心脏病、肺栓塞、特发性肺动脉高压等。3）S2分裂正常情况下左右心室舒张期不完全同步，吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟，而左心回流未增加，可使第二心音的主动脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大，从而产生第二心音分裂。常见于右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。第三心音变化主要包括生理性第三心音、奔马律、开瓣音等。1.生理性第三心音发生在第二心音之后，持续较短（0.04～0.05秒），音调较低。它是在心室舒张早期，随着房室瓣的开放，心房的血液快速流入心室，引起心室壁和腱索的振动而产生。可在大部分儿童及部分青年人听到，不一定表示异常。2.病理性第三心音——代表杂音为奔马律与开瓣音奔马律心率在100次／分以上，在S2之后出现病理性S3或S4，室性奔马律提示左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。房性奔马律提示心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，见于压力负荷过重引起心肌肥厚的心脏病。开瓣音是舒张早期血流自左心房快速流入左心室，使弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶振动所产生的拍击样杂音。主要见于二尖瓣狭窄，在心尖内侧最清晰，高调、拍击样，说明二尖瓣弹性和活动尚好。第19页公卫执业医师实践技能第三部分——常见病理性心脏杂音1.二尖瓣狭窄：心尖部舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征。二尖瓣的弹性良好时，还可闻及第一心音（S1）亢进和出现高调的开瓣音。2.二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全患者的主要体征是心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，并可向腋下或左肩胛下角传导3.主动脉瓣狭窄：听诊特点是主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，杂音先增强后减弱，向颈部传导，杂音的响度随心排出量的大小而异4.主动脉瓣关闭不全：典型的杂音是舒张期吹风样递减型杂音，坐位前倾时于胸骨左缘最明显。杂音的长短取决于反流量，轻度反流仅引起短促的舒张早期杂音，随反流量的加大，逐渐变为全舒张期杂音。5.房间隔缺损：多数病例于胸骨左缘第2、3肋间可闻及2～3级收缩期杂音，呈喷射性，多较柔和，一般不伴震颤，系右心室排血量增多，引起右心室流出道（肺动脉瓣）相对狭窄所致。6.室间隔缺损：听诊特点是位于胸骨左缘第3、4肋间可闻及3～4级响亮粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及明显震颤7.动脉导管未闭：听诊特点是在胸骨左缘第2肋间，可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩期末最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，最响处可扪及震颤8.期前收缩：是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，是最常见的心律失常。以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。9.心包摩擦音和胸膜摩擦音心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。因炎症而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的，呈抓刮样粗糙的高频杂音;往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。听诊胸膜摩擦音时，将听诊器体键应放置在前下侧胸壁，因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大，产生的摩擦音最强，故更容易闻及。一般在吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失，见于胸膜炎的患者。第20页

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