局部解剖学--上肢

2023年12月13日发(作者：我已故的公爵夫人)

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局部解剖学--上肢

（一）腋窝的构成

1．顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相通。

2．底由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。皮肤借纤维隔与腋筋膜相连。腋筋膜中央部较薄弱，且有皮神经、浅血管及淋巴管穿过而呈筛状，故名筛状筋膜。

3．四壁有前壁、外侧壁、内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。锁胸筋膜呈三角形，位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间。胸小肌下缘以下的筋膜，连于腋筋膜，称为腋悬韧带。外侧壁由肱骨结节门沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩脚下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肢后血管通过。

（二）腋窝的内容

1．腋动脉以胸小肌为标志分为3段。

（1）腋动脉第一段：从第1肋外侧缘至胸小肌上缘，在锁骨胸肌三角内。其前方有皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、锁骨下肌、锁胸筋膜，以及穿过该筋膜的头静脉、胸肩峰血管及胸外侧神经等。后方有臂丛内侧束及胸长神经、前锯肌、第1肋间隙等。外侧为臂丛外侧束和后束。内侧有腋静脉以及腋动脉第1段发出的胸上动脉及伴行静脉。胸肩峰动脉自第1段发出，穿锁胸筋膜至胸大、小肌，三角肌及肩峰。

（2）腋动脉第二段：位于胸小肌后方的胸肌三角内。其前方除皮肤、浅筋膜外，有胸大、小肌及其筋膜；后方为臂丛后束及肩胛下肌；外侧为臂丛外侧束；内侧有腋静脉及臂丛内侧束。胸外侧动脉自第二段发出，与其伴行静脉于腋中线前方沿前锯肌下行，营养该肌；女性有分支至乳房。胸长神经于腋中线后方下行，支配前锯肌。 （3）腋动脉第三段：位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间。其末段位置表浅，仅被以皮肤及浅、深筋膜，是腋动脉最易剖露的部位。其前方有正中神经内侧很及旋肱前血管越过；后方有桡神经、腋神经及旋肱后血管；外侧有正中神经、肌皮神经、肱二头肌短头和喙肱肌；内侧有尺神经和腋静脉。腋动脉第三段的主要分支肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。肩胛下动脉平肩胛下肌下缘发出，其分支为旋肩胛动脉和胸背动脉，后者与胸背神经伴行人背阔肌。旋肱后动脉先向后穿四边孔，然后与旋肱前动脉分别绕过肱骨外科颈的后方和前方，相互吻合并分布于三角肌和肩关节。

2．腋静脉位于腋动脉内侧，两者之间的前方有臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经；后方为尺神经。

3．臂丛位于腋窝内的是臂丛锁骨下部。由来自臂丛锁骨上部的三个后股合成后束；上、中干的前股合成外侧束；下干的前股延续为内侧束。三个束先位于腋动脉第一段的后外侧，继而位于腋动脉第二段的内、外侧及后方，在腋动脉第三段周围分为五大终支。

4．腋淋巴结位于腋窝蜂窝脂肪组织中，约15～20个，可分为五群。

（1）外侧淋巴结：沿腋静脉远端排列，收纳上肢的淋巴；其输出管多注入中央及尖淋巴结，少部分注入锁骨上淋巴结。手和前臂的感染首先侵入此群淋巴结。

（2）胸肌淋巴结：在胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列；收纳胸前外侧壁、乳房外侧部的淋巴；其输出管注入中央及尖淋巴结。施行乳腺癌根治手术，应避免损伤胸长神经，否则前锯肌瘫痪，出现“翼状肩胛”。

（3）肩胛了淋巴结：位于腋后壁，沿肩胛下血管、神经排列；收纳背部、肩胛区及胸后壁的淋巴；其输出管注入中央及尖淋巴结。乳腺癌手术清除淋巴结时，注意保护胸背神经，免致背阔肌瘫痪。

（4）中央淋巴结：位于腋窝底的脂肪组织中，收纳上述三群淋巴结的输出管；其输出管注入尖淋巴结。

（5）尖淋巴结：位于胸小肌与锁骨之间，锁胸筋膜深面，沿腋静脉近侧端排列；收纳中央淋巴结及其他各群淋巴结的输出管，以及乳房上部的淋巴。其输出管合成锁骨下干，左侧注入胸导管，右侧注入有淋巴导管。

5．腋鞘及腋窝蜂窝组织腋鞘，亦称颈腋管，由推前筋膜延续包绕腋血管及臂丛而成。锁骨下臂丛麻醉，需将药液注入此鞘内。腋血管、臂丛及腋淋巴结之间，有蜂窝组织填充，并沿血管、神经束鞘与邻近各区相交通。向上经腋鞘达颈根部；向下达臂前、后区；向后经三边孔、四边孔分别为后胛区、三角肌区相交通。向前通胸肌间隙。因此，这些区域的感染可互相蔓延。

（一）三角肌区

三角肌区，指该肌所在的区域。此区皮肤较厚，浅筋膜较致密，有腋神经的臂外侧上皮神经分布。三角肌从前、外、后包绕肩关节。腋神经的前支支配三角肌的前部与中部，其后支支配三角肌的后部和小圆肌。旋肱后血管与腋神经伴行穿四边孔，绕肱骨外科颈，向前与旋肱前血管吻合。肱骨外科颈骨折时，可伤及腋神经，致三角肌麻痹，日后可形成“方肩”，而肩关节脱位时，亦有“方肩”表现，须加以鉴别。

（二）启胛区

肩胛区，指肩胛骨后面的区域。此区皮肤厚，浅筋膜致密；肌肉由浅入深为斜方肌，背阔肌，冈上、下肌，小、大圆肌；肌的深面为肩胛骨。肩胛上神经起自臂丛锁骨上部，和肩胛上血管分别经肩胛上横韧带的深面和浅面，分布于冈上、下肌。肩峰下囊位于肩峰与冈上肌腱之间，向前可延至喙肩韧带下方。三角肌下囊位于三角肌中部上份与肱骨大结节之间。两囊可彼此交通，当臂外展时起滑动作用。

（三）肌腱袖

肌腱袖，又称肩袖或旋转袖。由冈上、下肌，小圆肌和肩胛下肌的腱性部，在肩关节囊周围连成腱板，围绕肩关节的前、后和上方，分别止于肱骨大、小结节，并与关节囊愈着，对肩关节起稳定作用。当肩关节扭伤或脱位时，可致肩袖撕裂或肱骨大结节骨折等。

（一）肩关节的骨端结构 肩头节白肱骨头和肩胛骨的关节盂构成。两关节面均覆盖一层关节软骨。肱骨头较大，关节盂浅小，呈椭圆形；周围有纤维软骨形成的盂唇使关节盂稍加深加大，但仅能容纳关节头的1／4～l／3。因此，肩关节的运动范围较大，但稳固性较差，临床上易发生肩关节脱位。

（二）关节囊和韧带

关节囊薄而松弛，于肩胛骨处附着于关节盂的周缘、喙突根部和肩胛骨颈；在肱骨则包绕解剖颈，内侧可达外科颈。

纤维层被下列腱纤维加强：上、下部分别由冈上肌肌腱及肱三头肌长头腱；前、后部分别由肩胛下肌健、冈下肌腱和小圆肌。关节囊下壁最为薄弱，肩关节脱位时，肱骨头常从下壁脱出。关节囊内有肱二头肌长头腱通过。肩关节的韧带主要有盂肱韧带，位于关节囊前壁内面，有加强关节囊前壁的作用。喙肱韧带，自喙突根部的外侧缘斜向外下方，达肱骨大结节的前面。此韧带加强关节囊上部，而且有限制肱骨向外侧旋转和防止肱骨头向上方脱位的作用。在肩关节上方，喙肩韧带与喙突、肩峰共同形成一弓状骨韧带结构，称为喙肩弓，可防止肱骨头向上脱位。

（三）血腋供应与神经支配

肩关节的血液供应主要来自肩胛上动脉和旋肱前、后动脉的分支；神经来自肩胛上神经和腋神经的分支。

启胛动脉网位于肩胛骨的周围。其构成有：肩胛上动脉，为甲状颈干的分支，经肩胛上横韧带上方，达冈上窝；肩胛背动脉，即颈横动脉降支，沿肩胛骨内侧缘下行，发支分布于冈下窝；旋肩胛动脉，为肩胛下动脉的分支，分布于冈下窝。三条动脉的分支彼此吻合成网，是肩部重要的侧支循环途径。当腋动脉血流受阻时，该网仍可维持上肢的血运。

（一）浅层结构

臂前区的皮肤较薄，浅筋膜薄而疏松。由臂外侧下皮神经、臂内侧皮神经和肋问臂神经分布。头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的桡侧和尺侧，到达臂前区后，头静脉沿肱二头肌外侧沟上行，最后经三角肌与胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉；肢二头肌外侧沟下部还有前臂外侧皮神经走行。贵要静脉和前臂内侧度神经走行于肱二头肌内侧沟的下半，它们在臂中点平面出入深筋膜，贵要静脉汇入肱静脉，或直接续干腋静脉。（二）深层结构

1．筋膜与肌肉臂前区的深筋膜较薄，向上移行于三角肌筋膜和腋筋膜；向下移行于前臂筋膜；在臂部屈、伸肌之间形成臂内、外侧肌间隔，附着于肱骨，并共同围成臂前区骨筋膜鞘，包绕肱二头肌、喙肱肌和肱肌。

2．血管神经束

（l）肱动脉：在大圆肌下缘处续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟不行至肘窝深部；自上而下越过喙肱肌、肱三头肌长头和肱肌的前方。该动脉在臂部的分支有：

①肱深动脉，起自肱动脉上端，与桡神经伴行于桡神经沟内，穿肱骨肌管至臂后区；沿途分支营养肱三头肌和肱肌。其终支为桡侧副动脉，参与构成肘关节网。

②尺侧上副动脉，平肱肌起点处，发自胶动脉，与尺神经伴行，穿臂内侧肌间隔，达臂后区，参与肘关节网。

③尺侧下副动脉，平肱骨内上髁上方5cm处起自肱动脉，经肱肌前面行向内侧，分为前、后两支，参与肘关节动脉网。肱动脉在臂上份居肱骨内侧，臂中份位于肱骨前内方，臂下份行于肱骨前方。因此，手压止血时，在臂上份、中份和下份应分别压向外侧、后外和后方。

（2）肱静脉：有两条肱静脉与肱动脉伴行；贵要静脉至臂中点稍下方穿深筋膜汇入肱静脉，或伴肱静脉上行至大圆肌下缘处汇合成腋静脉。

（3）正中神经：伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行，在臂上部位于肱动脉的外侧，在臂中点平面越过动脉前方，向下行于肱动脉内侧至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂。

（4）尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中点上方离开肱动脉，穿臂内侧肌间隔入臂后区。

（5）桡神经：在臂上部行于肱动脉后方，然后伴肱深动脉沿桡神经沟走行；绕肱骨中段背侧转向外下方，穿肱骨肌管至臂后区。 （6）肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间，行向外下方，发肌支支配上述三肌；其末支从肱二头肌与肱肌之间穿出，在肱二头肌外侧沟下份浅出深筋膜，称为前臂外侧皮神经。

（一）浅层结构

臂后区，皮肤较厚，浅筋膜较致密，有四条皮神经分布。

①臂外侧上皮神经，是腋神经的皮支，分布于三角肌区和臂外侧区的皮肤。

②臂外侧下皮神经，起自桡神经，分布于臂外区下份的皮肤。

③臂后皮神经，是桡神经在腋窝的分支，分布于臂后区的皮肤。

④前臂后皮神经，也是桡神经的分支，约平臂中、下1／3交界处穿出深筋膜，分布于

前臂后区的皮肤。

（二）深层结构

1．筋膜与肌肉臂后区的深筋膜厚而坚韧，借臂内、外肌间隔与肱骨共同围成臂后区骨筋膜鞘，包绕肱三头肌。该肌的内、外侧头、长头与肱骨桡神经沟形成一个绕肱骨中份后面的管道，称为肱骨肌管，内有桡神经及伴行的肱深血管，故又名桡神经管。

2．血管神经束

（1）桡神经血管束：由桡神经和肱深血管组成。桡神经在大圆肌下缘与肱骨交角处斜向下外，于肱骨干后方与肱深动脉及两条伴行静脉经肱骨肌管，至臂中、下1／3交界处，与肽深动脉前支桡侧副动脉共同穿外侧肌间隔达臂前区。后者与桡侧返动脉吻合。肱深动脉后支中副动脉在臂后区下行，与骨间返动脉吻合。由于桡神经穿肱骨肌管时，紧贴骨面，故肱骨中段骨折时，易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹，引起腕下垂。

（2）尺神经：与尺侧上副动脉伴行，在臂中份以下，行于臂内侧肌间隔后方，经肘后内侧沟至前臂前区。

（一）浅层结构

肘前区皮肤薄而柔软，浅筋膜疏松，浅静脉粗大，位于皮下。头静脉与前臂外侧皮神经行于肱二头肌腱外侧；贵要静脉与前臂内侧皮神经行于肌腱内侧。肘正中静脉通常从头静脉斜向上内，连于贵要静脉，吻合呈“N”形；或由前臂正平静脉至肘前区分为头正中静脉和量要正中静脉，呈“Y”形分别汇入头静脉和贵要静脉。上述静脉管径粗大、位置表浅，比较固定，是临床上作静脉穿刺及导管插入的常用部位。肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方，贵要静脉附近，又名滑车上淋巴结；收纳手与前臂尺侧半的浅淋巴，其输出管注入腋淋巴结。（二）深层结构

1．筋膜肘前区筋膜上续臂筋膜，下连前臂筋膜。从肱二头肌腱内侧，向下内止于前臂筋膜的部分，称为肱二头肌腱膜。其弓曲游离的上缘是肘前区重要的肌性标志，它与肱二头肌腱交角处，是触及肱动脉搏动和测量血压的听诊部位。

2．肘窝是肘前区尖端朝向远侧的三角形凹陷。

（1）境界：上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌。肘窝浅面依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜及肱二头肌腱膜；深面由肱肌与旋后肌组成，再后方为肘关节囊。

（2）内容：肱二头肌腱是肘窝内的中心标志。其内侧有肱动脉及两条伴行静脉，再内侧为正中神经。肱动脉在肘窝中点远侧2cm处分为桡、尺动脉；二者在肘窝内均发出返支参与肘关节动脉网的构成。桡动脉从肘窝尖处、尺动脉经旋前圆肌深面分别进入前臂桡、尺侧。肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。正中神经越过尺动脉前方，穿旋前圆肌两头之间进入前臂。肱二头肌腱外侧，有前臂外侧皮神经穿出深筋膜，分布于前臂外侧皮肤。在肱肌与肱桡肌之间，有桡神经与桡侧副动脉伴行。平肱骨外上髁处，桡神经分为浅、深两支；浅支为感觉支，经肱挠肌深面达前臂桡侧；深支为混合性神经，穿旋后肌至前臂后区，改名为骨间后神经，支配前臂诸伸肌。

肘后区皮肤厚而松弛，移动度较大，浅筋膜不甚发达，在皮肤与尺骨鹰嘴之间常有鹰嘴皮下囊。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴。肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有尺神经通过。肘关节脱位或内上髁骨折时，均可伤及尺神经。

（一）肘后三角 肘后三角是指正常肘关节在屈肘呈直角时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴尖端，三点成一尖向远侧的等腰三角形，肘关节伸直时，三点成一直线。当肘关节脱位或骨折时，上述正常

关系即发生改变。

（二）肘外侧三角

肘外侧三角是指屈肘90度时，肱骨外上髁、桡骨头与尺骨鹰嘴尖端，三点成一尖向前的三角形。其中央点是肘关节穿刺的进针部位。伸肘时，上述三点问的凹陷称肘后窝，其深面适对肱桡关节，并可触及桡骨头，也是肘关节穿刺点。

（一）肘关节的骨端结构

肘关节由肱骨下端和桡、尺骨上端构成。肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成肱尺关节；肱骨小头与桡骨关节凹构成肱桡关节；桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成桡尺近侧关节。各关节面均覆盖一层关节软骨。上述三个关节共同包在一个关节囊内。

（二）关节囊与韧带

关节囊上端分别附着于冠突窝、桡窝和鹰嘴窝的上缘以及肱骨滑车内侧缘和肱骨小头外侧缘；下端附着于尺骨滑车切迹关节面的边缘、鹰嘴、冠突的边缘，以及桡骨环状韧带。关节囊的前、后壁薄而松弛，两侧有韧带加强。外侧为桡侧副韧带，由肱骨外上髁至桡骨环状韧带；内侧为尺侧副韧带，自肱骨内上髁至尺骨冠突和鹰嘴。此外，尚有桡骨环状韧带包绕桡骨头的环状关节面，将桡骨头紧紧束缚于尺骨桡切迹内。该韧带附着于尺骨桡切迹的前、后缘，形成一上口大，下口小的骨纤维环，容纳桡骨头在环内旋转而不易脱出。（三）血液供应与神经支配

肘关节由肘关节动脉网供应血液。来自肘关节附近的正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经的分支分布于肘关节。

肘关节动脉网由肱动脉、桡动脉及尺动脉的九条分支，在肘关节前后吻合而成。

①尺侧下副动脉的前支与尺侧返动脉前支吻合；

②尺侧了副动脉后支、尺侧上副动脉与尺侧返。动脉后支吻合； ③桡侧副动脉与桡侧返动脉吻合；

④中副动脉与骨间后动脉的骨间返动脉吻合。肘关节动脉网构成了肘关节周围丰富的侧支循环途径。

（一）浅层结构

前臂前区皮肤较薄，移动度较大。浅筋膜中尺侧有贵要静脉及其属支，以及前臂内侧皮神经；桡侧有头静脉及其属支，以及前臂外侧皮神经；正中神经和尺神经的掌支均于屈肌支持带近侧浅出深筋膜。

（二）深层结构

1．筋膜前臂前区的深筋膜薄而韧，近肘部有肱二头肌腱膜加强；远侧部在腕前部加厚，形成厚而坚韧的扁带，称为屈肌支持带。前臂前区的深筋膜向深部发出肌间隔，介于屈、伸肌之间，分别连于尺、桡骨；它与两骨和前臂骨间膜共同围成前臂前骨筋膜鞘。

2．肌肉前臂肌前群共有9块，分为3层。

（1）浅层：从桡侧到尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、及尺侧腕屈肌。

（2）中层：只有指浅屈肌。

（3）深层：桡侧为拇长屈肌，尺侧为指深屈肌，两肌远侧深面为旋前方肌。旋前圆肌：两头分别起自肱骨内上髁与尺骨冠突，二者之间有正中神经穿过，尺头的深面有尺动脉穿过。肌纤维斜向下外，止于桡骨中1／3的外面及后面，此处近端有旋后肌附着，远端有旋前方肌附着。当桡骨骨折时，骨折线在旋前圆肌止点以上或以下，其错位结果不同。掌长

肌：肌腹很短，肌腱细长，可屈腕并紧张掌腱膜。临床上可取其腱作肌腱移植用。约3．8％的人缺如。

3．血管神经束前臂前区有四个血管神经束。

（l）桡血管神经束：由桡动脉及其两条伴行静脉和桡神经浅支组成。走行于前臂桡侧屈、伸肌分界线上，此线是剖露桡骨的安全入路。

1）桡动脉：有两条伴行静脉，行于肱桡肌尺侧缘，此缘是暴露桡动脉的标志。该动脉上1／3位于肱桡肌与旋前圆肌之间，下2／3位于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间，其远侧1／3位置表浅，为触摸脉搏处。 2）桡神经浅支：是桡神经干的直接延续，沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧；在前臂近侧1／3，两者相距较远，中1／3二者相伴行，远侧1／3又分开；经肱桡肌腱深面，转至前臂后区，分布于腕及手背桡侧半皮肤，以及桡侧两个半指近节指骨背侧皮肤。

（2）尺血管神经束：由尺动脉及两条伴行静脉和尺神经组成。

1）尺动脉：经旋前圆肌深面，穿指浅屈肌腱弓至前臂前区尺侧；在前臂近侧1／3，位于指浅屈肌深面，在远侧2／3，位于尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间，经屈肌支持带的浅面、豌豆骨桡侧入手掌。尺动脉上端发出骨间总动脉，该动脉分为骨间前、活动脉，分别行于前臂骨间膜前、后方。

2）尺神经：自肘后尺神经沟下行，穿尺侧腕屈肌腱弓的深面入前臂前区。在前臂近侧1／3与尺血管相距较远，于远侧2／3伴行于尺血管尺侧，经腕部豌豆骨挠侧入手掌。尺神经发肌支支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半；于桡腕关节近侧5cm处分出手背支，分布于手背尺侧半皮肤。

（3）正中神经血管束：由正中神经及其伴行血管组成。

1）正中神经：穿旋前圆肌肱、尺二头之间，经指浅、深屈肌腱弓深面，至前臂中1／3位于指浅、深屈肌之间，远侧1／3位于桡侧腕屈肌与掌长肌之间。手术中应注意与掌长肌腥的鉴别。正中神经发肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌，并发出掌支分布于手掌近侧部皮肤。正中神经的桡侧没有分支，是其安全侧。

2）骨间前动脉的分支及其伴行静脉是正中神经的伴行血管。

（4）骨间前神经血管束：由骨间血管和神经组成。骨间前神经是正中神经的分支，与起自骨间总动脉的骨间前动脉伴行，位于前臂骨间膜前方，拇长屈肌和指深屈肌之间，旋前方肌深面。发支支配拇长屈肌、指深屈肌挠侧半和旋前方肌。

4．前臂屈肌后间隙位于前臂前区远侧1／4，指深屈肌、拇长屈肌腱与旋前方肌之间；两侧界分别为桡。尺侧腕屈肌及前臂筋膜。远侧经腕管与手掌的筋膜间隙相通。当前臀或掌间隙感染时，可互相蔓延。 （一）浅层结构

前臂后区皮肤较厚，移动度较小。浅筋膜内有头静脉和贵要静脉的属支，彼此吻合成网。前臂后应神经是桡神经的分支，与前臂内、外侧的皮神经共同分布于该区的皮肤。

（二）深层结构

1．筋膜前臂后区的深筋膜厚而坚韧，近侧份为肱三头肌腹腱增强；远侧在腕背侧增厚形成伸肌支持带。深筋膜与前臂内、外侧肌间隔，尺、桡骨及前臂骨间膜共同围成前臂后骨筋膜鞘。

2．肌肉前臂肌后群共10块，分为两层。

（1）浅层：共有5块肌，自桡侧向尺侧依次为：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。它们以一个共同起点，即伸肌总腱起自肱骨外上髁后面；另外还起自深筋膜深面及各肌之间的肌间隔。

（2）深层：有5块肌，旋后肌位于上外侧部，其余从桡侧向尺侧为：拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。由于伸、展拇指的3块肌肉从深层浅出，经桡侧腕长、短伸肌腱的浅面，故将浅层肌又分为两群：外侧群为桡侧腕长、短伸肌及肱桡肌；后群为指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌；分别由桡神经和骨间神经的分支支配。两肌群间的缝隙，因无神经走行，是前臂后区手术的安全人路。

3．血管神经束由骨间后神经、血管组成，走行于浅、深层伸肌之间。

（1）桡神经深支和骨间后神经：桡神经在肘窝分为浅、深二支。深支行向下后，发支支配桡侧腕长，短伸肌和旋后肌，随后穿入旋后肌，并在桡骨头下方5～7cm处穿出该肌，改名为骨间后神经，发支支配其余诸肌。

（2）骨间后动脉：起自骨间总动脉，经骨间膜近侧缘进入前臂后区，在浅、深层之间伴骨间后神经下行，分支营养临近诸肌，并参与肘关节动脉网。该动脉有骨间后静脉伴行。

（一）表面解剖

1．三条腕横纹腕近侧纹平尺骨头；腕中纹不恒定，约平尺、桡骨茎突；腕远侧纹相当腕中关节线，适平屈肌支持带的近侧缘，其中点正对掌长肌腱隆起，是正中神经人掌处。

2．三条腱隆起当用力握拳、屈腕时，腕前可见三条纵行肌腱隆起。掌长肌腱居腕前中线，其深面有正中神经，其桡侧为桡侧腕屈肌腱；该腱与桡骨茎突之间有桡动脉，是常用诊脉的部位；尺侧腕屈肌腱居最内侧，其末端止于豌豆骨。

3．三条掌纹鱼际纹斜行干鱼际尺侧，其深面有正中神经通过。掌中纹斜行，型式不一，其桡侧端与鱼际纹重叠；该纹与掌中线的交点，标志掌浅弓的顶点。掌远纹横行，适对第3～5掌指关节的连线。少数人，此线与掌中纹连成一线，称“通贯手”。

（二）浅层结构

1．皮肤与浅筋膜腕前区皮肤及浅筋膜薄而松弛，有正中神经、尺神经的掌支，以及前臂内、外侧皮神经的分支分布。掌部皮肤厚而坚韧，角化层较厚，无毛囊及皮脂腺，但汗腺丰富。浅筋膜在鱼际和小鱼际处较薄，但掌。已处致密，由纤维隔将皮肤与掌腱膜紧密相连，分隔皮下组织成无数小叶，浅血管、淋巴管和皮神经穿行其间。

2．浅血管、淋巴管及皮神经浅动脉分支细小，数目多，且无静脉伴行。浅静脉及浅淋巴管多吻合成网。尺神经掌支、正中神经掌支和桡神经浅支分别分布于掌内侧1／3、外侧2／3和鱼际外侧部皮肤，彼此间分布互有重叠。

3．掌短肌位于小鱼际近侧部的浅筋膜内，属退化的皮肌，受尺神经浅支支配。具有固定浅筋膜、保护深面尺神经血管的作用。

（三）深层结构

1．筋膜与肌肉

（1）腕部深筋膜：为前臂深筋膜在腕前区的延续，并增厚形成屈肌支持带。

1）屈肌支持带：是腕前深筋膜增厚形成的扁带，厚而坚韧。桡侧附着于手舟骨和大多角骨的结节；尺侧附着手豌豆骨和钩骨钩；近侧续前臂深筋膜；远侧连掌腱膜。其近侧缘位于腕远侧横纹深方。它与腕骨沟共同构成腕管。掌长肌腱、尺神经和尺动脉经屈肌支持带浅面入掌；指浅、深屈肌腱及其滑膜鞘，拇长屈肌腱及其滑膜鞘和正中神经均经其深面入掌；桡侧腕屈肌腱穿过屈肌支持带在大多角骨附近入掌。

2）腕管：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱9条肌腱穿过；分别被屈肌总腱鞘和拇长屈肌腱鞘包绕。两鞘均超过屈肌支持带近侧和远侧2．5cm，二者之间有正中神经通过入手掌。腕骨骨折时可压迫正中神经，引起腕管综合征。（2）掌部深筋膜：分为浅、深两层。

1）浅层：覆盖鱼际肌、小鱼际肌和掌心指屈肌腱的前面；其掌心部有掌长肌腱纤维增

强，厚而坚韧，呈三角形，称为掌腱膜。其尖向近侧与掌长肌腱相连，远侧纵行纤维分成4束，行向第2～5指，横行纤维位于纵行纤维的深面。在掌骨头处，由位于指蹼深面的掌浅横韧带与掌腱膜纵、横纤维束围成三个指蹼间隙，是至手指的血管、神经穿过的部位，又是手掌、手背与手指三者间的通道。掌腱膜可协助屈指；外伤和炎症时，可引起掌腱膜挛缩，影响手指运动。

2）深层：位于诸指屈肌腱与骨间肌、掌骨之间，又名骨间掌侧筋膜。

（3）手掌骨筋膜鞘及其内容：自掌腱膜内，外侧缘发出内、外侧肌间隔；分别经小鱼际外侧，鱼际肌和拇收肌之间伸向背侧，止于第5和第1掌骨。手掌深筋膜的浅、深两层与内、外侧肌间隔围成手掌骨筋膜鞘，分为外侧、中间和内侧三鞘。另外包绕拇收肌者为拇收肌鞘，该肌与骨间掌侧筋膜之间的拇收肌后间隙。

1）外侧鞘：又名鱼际鞘，由鱼际筋膜、外侧肌间隔和第1掌骨围成。内有鱼际肌、拇长屈肌腱及其腱鞘，以及拇指的血管、神经等。

2）中间鞘：位于掌腱膜，内、外侧肌间隔，骨间掌侧筋膜内侧部及拇收肌筋膜之间。内有指浅、深屈肌的8条肌腱，4块蚓状肌，屈肌总腱鞘，以及掌浅弓、指血管和神经等。

3）内侧鞘：又名小鱼际鞘，由小鱼际筋膜、内侧肌间隔和第5掌骨围成。内有小鱼际肌，以及小指的血管、神经等。 2．手掌的血管手的血液来自桡动脉和尺动脉的分支，彼此吻合成掌浅弓和掌深弓。

（1）掌浅弓及指掌侧血管：掌浅弓由尺动脉终支和桡动脉的掌浅支吻合构成，并有静脉伴行；位于掌腱膜和指屈肌腱及其总腱鞘、蚓状肌之间。自弓的凸缘发出至小指尺侧的小指尺掌侧动脉后，又发出3条指掌侧总动脉。，分别沿第2～4蚓状肌浅面行向指蹼间隙，各分为两支指掌侧固有动脉，分布于相邻两指相对缘的皮肤等。掌浅弓组成形式的变异较大，按上述型式构成者仅占43．57％。因有的桡动脉的掌浅支很细，甚至缺如而形不成弓，则由尺动脉发出上述分支，约占49．93％。

（2）掌深弓：由桡动脉终支与尺动脉掌深支吻合构成，并有静脉伴行。位于掌骨和骨间肌浅面，指屈肌腱与屈肌总腱鞘的深面，与尺神经深支伴行；适对第2～4掌骨底远侧，弓顶位于掌浅弓近侧1～2cm处。由弓的远侧缘发出3条掌心动脉，沿骨间掌侧肌下行，至掌指关节处，分别与相应的指掌侧总动脉吻合。另外发返支和穿支，分别与腕掌网、腕背网相交通，它们是手部的吻合动脉。

3．手掌的神经手掌面有尺神经、正中神经和它们的分支分布。

（1）尺神经：主干经屈肌支持带浅面，伴行于尺动脉尺侧入手掌，在豌豆骨外下方分为浅、深两支。

l）尺神经浅支：伴行于尺血管尺侧，发支至掌短肌，并在该肌深面分为两支：指掌侧固有神经至小指掌面内侧缘；指掌侧总神经，与同名动脉伴行，分为两支指掌侧固有神经，至小指与环指相对缘皮肤。

2）尺神经深支：主要为肌支，自尺神经发出后，经钩骨钩尺侧弯向下外，伴行于掌深弓的近侧或远侧缘，发支支配小鱼际诸肌、第3、4蚓状肌、拇收肌及7块骨间肌。该支经豌豆骨与钩骨间的一段，易受损伤，也可成“爪形手”。

（2）正中神经经腕管进手掌，位于掌浅弓与指屈肌腱之间。首先发一返支，绕屈肌支持带远侧缘行向近侧，支配除拇收肌以外的鱼际诸肌。返支表浅，易受损伤，使拇指丧失对掌功能。正中神经再发出三条指掌侧总神经，与同名动脉伴行，平掌骨头处分为两支指掌侧固有神经，分布于桡侧三个半指掌侧及其中、远节背侧的皮肤；并发肌支支配第1、2蚓状肌。

4．手掌的筋膜间隙位于掌骨筋膜鞘的中间鞘内，指深屈肌腱、蚓状肌、屈肌总腱鞘及骨间掌侧筋膜之间，内有疏松结缔组织填充。中间鞘内有掌中间隔，此隔将掌中间鞘分为外

侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。

（1）掌中间隙：位于中间鞘的尺侧半，以掌中间隔与鱼际间隙分开。掌中间隔起自掌腱膜桡侧缘，包绕示指屈肌位和第1蚓状肌，其深面附着于第3掌骨。此间隙的近端位于屈肌总胆鞘的深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通；其远侧经第2～4蚓状肌鞘达第2～4指蹼间隙，并与指背相交通。

（2）鱼际间隙：位于中间鞘的桡侧半，掌中间隔、外侧肌间隔与拇收肌筋膜之间。其近侧端为盲端，远侧经第1蚓状肌鞘与示指背侧相通。

（一）表面解剖

1．骨性标志腕背部可触及桡骨背侧结节，尺骨头以及尺、桡骨茎突。

2．解剖学“鼻烟壶”位于腕和手背桡侧，当伸、展拇指时，呈尖向拇指的三角形凹陷。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱；尺侧界为拇长伸肌腱；近侧界为桡骨茎突；窝底为手舟骨及大多角骨，并可触及桡动脉搏动。当舟骨骨折时，因肿胀鼻烟壶消失，窝底可有压痛。

3．肌性标志伸指肌腱隔皮清晰可见。当拇指内收时，第1骨间背侧肌形成隆起，其近侧端为桡动脉人掌处。

（二）浅层结构

手背皮肤薄而柔软，有毛和皮脂腺；浅筋膜薄而松弛，移动度较大。手背浅静脉丰富，吻合成手背静脉网，收集手指及手背浅、深部的静脉血。手背静脉网的桡侧和尺侧分别与拇指和小指的静脉合成头静脉和贵要静脉的起端。手掌的静脉血，一般由掌侧流向背侧，从深层入浅层静脉，自手背静脉回流。手背浅淋巴管与浅静脉伴行，淋巴回流与静脉相似，故当手指和手掌感染时，手背较手掌肿胀明显。皮神经有桡神经浅支和尺神经手背支，各发5条指背神经，分别布于手背桡侧半和尺侧半，以及各两个半手指背侧皮肤。

（三）深层结构

1．伸肌支持带又名腕背侧韧带，由腕背深筋膜增厚而成；内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于桡骨远端外侧缘。它向深面发出5个隔，附于尺、桡骨背面，形成6个骨纤维性管道，有9块前臂伸肌的肌胆及其腱鞘通过。从桡侧至尺侧依次为。

①拇长展肌与拇短伸肌腱；

②桡侧腕长、短伸肌腱；

③拇长伸肌腱；

④指伸肌与示指伸肌腱；

⑤小指伸肌腱；

⑥尺侧腕伸肌腱。

2．手背筋膜间隙手背深筋膜分浅、深两层。浅层是伸肌支持带的延续，并与伸指肌腱结合，形成手背腱膜，其两侧分别附着于第2、5掌骨。手背深筋膜深层，又名骨间背侧筋膜，覆盖第2～5掌骨及第2～4骨间背侧肌表面。它在掌骨近端以纤维隔与手背腱膜相结合，远端在指蹼处两层筋膜彼此结合。因此，手背浅筋膜、手背腱膜和手背深筋膜深层，三层之间形成两个筋膜间隙，即手背皮不间隙和腱膜下间隙，二者常彼此交通。当感染时可互相扩散，使整个手背肿胀。

（一）浅层结构

1．皮肤手指掌侧皮肤比背测厚，富有汗腺与指纹，但无皮脂腺。指掌侧有3条皮纹：近侧纹适对近节指骨的中部；中、远横纹与指关节相当。指腹处神经末梢和血管特别丰富。指甲是指背皮肤的衍生物，由真皮增厚而生成。甲下的真皮为甲床；甲根部的表皮生发层是

指甲的生长点，围绕甲根及其侧缘的皮肤皱襞，称为甲廓。

2．浅筋膜指掌侧的皮下组织积聚成球，且有纤维隔介于其间，将皮肤连于指屈肌腱鞘。在指横纹处，无皮下组织，皮肤与腱鞘直接相连；当刺伤感染时，常导致腱鞘炎。

3．指髓间隙又称指髓，位于远节指骨远侧4／5的皮肤和骨膜之间，有纤维隔连于指远纹的皮下和指深屈肌腱末端，形成指端的密闭间隙。纤维隔将指腹的脂肪分成小叶，其间有血管和神经末梢分布。指端感染时，肿胀压迫血管和神经末梢，弓愧剧烈疼痛，应及时进行指端侧方切开引流减压，但必须切断纤维隔引流才能通畅。

4．手指的血管和神经每指均有两条指掌侧固有动脉和两条指背动脉，分别与同名神经伴行。均位于指掌、背侧面与侧面的交界线上。手指的静脉，主要位于背侧；浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜淋巴管相交通，故感染时可互相蔓延。

（二）深层结构

1．指浅、深屈肌腱指浅屈肌腱在近节指骨处覆盖并包统指深屈肌腱，并向远侧分为两股附着于中节指骨中部的两侧缘，形成腱裂孔，容纳深腱穿过。指深屈肌腱穿胆裂孔后，止于远节指骨底。浅腱主要屈近侧指关节，深腱主要屈远侧指关节。两腱有独立的滑动范围，又互相协同增强肌力。

2．指腱鞘是包绕指浅、深屈肌腱的鞘管，由两部分组成。

（1）腱纤维鞘：由手指深筋膜增厚而成，附着于指骨及关节囊的两侧，形成一骨纤维性管道；其纤维分环状部和交叉部，对肌腱起约束、支持和滑车作用，并增强肌的拉力。（2）腱滑膜鞘：位于腹纤维鞘内，为包绕肌腱的双层套管状结构，由滑膜构成，分脏、壁两层。鞘的内层包在肌健表面，称为脏层；外层贴在腱纤维层的内面和骨面，称为壁层；腱滑膜两端密闭，在骨面移行到肌腱的两层滑膜部分，称为腱系膜，即腱纽，内有出入肌腱的血管和神经。第2～4指的滑膜鞘从远节指骨底向近侧延伸，均越过3个关节，达掌指关节的近侧。拇指和小指的滑膜鞘分别与桡侧囊和尺侧囊相连续。

3．指伸肌腱指伸肌腱越过掌骨头后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨的背面，称指背腱膜，又称为腱帽。它向远侧分为3束：中间束止于中节指骨底；两条侧束在中节指骨背侧合并后，止于远节指骨底。侧束近侧部有骨间肌腱参与；中间部有蚓状肌腱加强。指伸肌腱可伸全部指关节；在骨间肌和蚓状肌协同下，还可屈掌指关节，伸指关节。当中间束断裂时，不能伸近侧指关节；两侧束断裂时，远侧指关节不能伸直，呈“锤状指”；三束皆断时，全指呈屈曲状态。

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