5、青少年科技创意作品申报书

2023年12月13日发(作者：及时雨是谁)

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作品编号：

注意：申报人填报完成后在线打印申报书，按要求签字盖章后（申报人需在每一页签字），将申报书扫描、上传至申报系统。

第33届青少年科技创新大赛

青少年科技创意作品申报书

作品名称：

申 报 者：

所在学校（全称）：

辅导教师：

（重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）

作品所属研究领域：（请在确认的学科上划“√”）

□数学（MA） □医学与健康学（ME）

□物理与天文学（PA） □环境科学与工程（EE）

□化学（CH） □计算机科学（CS）

□生命科学（LS） □工程学（EN）

□行为和社会科学（SO）□能源科学（ES）

参赛类别：（请分别在确认的类别上划“√”）

□小学作品

□初中作品

□高中作品

全国青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者基本信息情况

说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填

姓 名

身份证号码

性别 民族

出生年月

申参赛类别 □小学组 □初中组 □高中组 年 级

报

者

学校名称

通讯地址

移动电话

辅

导

教

师

姓 名

性别

工 作 单 位

邮 编

邮 箱

职务

职称

申报者

1寸免冠彩色近照

移动电话

邮箱

B、申报者确认事宜

我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。

我确认所提供的所有资料全部属实。

我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我完全服从大赛组委员会的各项决议。

申报者签名： 监护人签名：

年 月 日 年 月 日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

C、学校确认

上述申报者为我校在校学生。

班主任签名： 学校盖章

学校校长（负责人）签名： 年 月 日

申报人签字：

2 D、申报作品

一、对所提出问题的描述

(字数不超过200字)

二、与所提出的问题相关的背景综述和分析

（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献,字数不超过800字）

申报人签字：

3 三、设计模型/解决方案、思路

（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等,字数不超过1000字）

申报人签字：

4

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