中石油七起事故案例统计

2023年12月13日发(作者：打架检讨书)

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中石油七起事故案例统计

一、中原工程“2.1”物体打击事故

2018年2月1日20:53,中原石油工程公司塔里木分公司70811钻井队承钻的中古15-7X井在处理卡钻故障过程中,发生一起物体打击事故,造成一名员工死亡。

（一）事故经过：

2月1日，70811钻井队按照中原塔里木分公司制定的处理卡钻技术方案要求，在1400KN-2100KN之间活动钻具并起出了一个单根。20:53，当活动起出第二个单根约5米时，钻具自325.96米发生断裂，悬重由2022.4KN降至87.7KN,悬吊系统发生剧烈摆动，水龙带摆动中撞击右侧气动绞车钢丝绳；钢丝绳突然受力而摆动上行，吊钩端上部U型绳卡挂住站在死绳固定器旁的钟X右下颌，将其掀翻并摔至转盘右侧距井口1.4米处，在送往医院途中经抢救无效死亡。

（二）原因分析：

1.直接原因：井内钻具在上部突然断裂后引发的一系列破坏作用是该事故发生的直接原因。

2.间接原因：

（1）风险识别和管控不到位。钻井队对卡钻故障处理过程中的“断钻具”风险后果严重性认识不足，防范措施明显不到位。事发时，钻台上作业人员多达8人，说明当班人员风险及自我保护意识淡薄，有3人身处危险区域浑然不觉；当班干部及骨干没有采取警告并强制撤离措施，是造成此次事故的主要管理原因。

（2）专业安全管理不到位。处理卡钻故障方案安全措施不具体，监督执行不严格。

（3）“三基”工作存在薄弱环节。日常培训不到位，基层员工的安全意识、岗位风险识别能力、操作技能、制度执行力亟待加强。

3.下步措施：

（1）狠抓“三基”工作。强化日常培训，切实提高广大干部员工的风险和自我保护意识；狠反“三违”和“低、老、坏”现象，切实提高规章制度的执行力。

（2）狠抓风险管控。严格工作安全分析，严格作业许可制度执行。

（3）狠抓专业安全管理。严格钻具和工具管理，防止不合格钻具和工具入井；严格工艺参数，避免满负荷作业，杜绝超载作业；严格安全措施，任何工程技术措施实施必须充分考虑人身安全。

二、长庆油田公司“2.3”地表塌陷坠落事件初步情况

2018年2月3日下午18时30分左右，长庆油田公司第三采油厂郝坨梁作业区柳108井区柳36-50井组1名员工和1名业务外包公司人员意外跌落到增压站内暗洞中，经抢救无效死亡。

一、事故原因初步分析

员工史瑞琴吃过晚饭后，从站内餐厅至值班室途中路过注水井时旁时，意外踏破地表，跌入暗洞内，站长李纪在观察或救助过程中，暗洞边缘再次坍塌，掉入暗洞内，二人经抢救无效死亡。

二、暗洞成因初步分析

经初步勘查现场发现，暗洞位于井场中部，处于井场内地势较低部位，距注水井约2米左右，地表表层塌陷，塌陷洞口长约80cm，宽约60cm，呈不规则椭圆型，暗洞为长约5米，宽约4米，深约3米，呈不规则斜坡状，洞内无明显油污、积水等。塌陷前地表无明显痕迹。

暗洞内有注水管线1条，集油管线2条；注水管线事故后经试压无泄漏，只发现一条集油管线刺漏，在地表形成直径约2cm斜圆孔，孔口向上，一侧有少量条状污油带。

调查初步分析认为，井场生产设施及坑洞内设施无明显缺陷，暗洞形成可能与连续降雪（1月2日连续降雪8天，降雪量150mm，1月23日连续降雪4天，降雪量120mm）融化、下渗有关，融化的雪水沿注水井套管水泥环外壁下渗，导致一侧土质逐步塌陷，形成暗洞；因地下存在管线高温（介质温度约30-40度），致使地表冻土层逐步融化、减薄，也会造成暗洞塌陷程度扩大。暗洞成因待进一步调查论证。

三、善后处置有关情况

截止目前，家属情绪稳定、舆情可控。

四、下步建议

1、待靖边县安监局解除现场封闭指令后，进入暗洞详细勘查洞内情况及管线状况。

2、长庆油田公司补充相关生产运行参数、检测数据、图片和影像等相关资料，以便进行深入调查分析。

3、长庆油田公司应从井场设计、布局等方面进行研究论证，优化场站布局和管线走向，制定井场清雪措施，从源头上防止暗洞形成。

4、邀请土力学专家对暗洞形成机理进行深入分析，为制定防范措施提供科学依据。

三、汉石油工程公司“2.26”P120平台井架倒塌事故

2018年2月26日16：55分，江汉石油工程公司钻井二公司40623JH钻井队在坪北工区P120平台起井架过程中，发生井架倒塌事故，造成四节井架报废，无人员伤害。（事故现场视频）

（一）事故经过：

2月26日下午，钻井队进行设备安装、调试、检查、确认和起井架作业。16：55左右井架起升至垂直状态，液压缓冲缸复位，刹把操作者工长龙XX摘离合器，当井架贴近人字架时发生较大晃动，为稳定井架龙XX再次挂离合器以带紧起升大绳。此时，井架大腿与人字架已完全接触，起升大绳和快绳拉力共同作用，造成井架第二节下端后侧30CM处发生扭曲破坏，致使井架结构失稳，瞬间倒向侧后方。

这是一起因关键岗位操作失误引起的生产责任事故。

（二）原因分析

1.直接原因：刹把操作人员的误判误操作是导致此次事故的直接原因。

2.间接原因：

（1）作业现场应急处置存在重大疏漏。起井架过程中，手动控制防碰阀无人值守，机房没有做好切断动力源准备，当出现险情时，无任何应急反应。

（2）培训不到位。日常培训流于形式，适岗培训缺失，现场关键骨干操作人员技能生疏。

（3）队伍及项目管理不到位。江汉钻井二公司节后多个项目同时启动，人机能力不足、适配性差，基层队独立作战能力不足，公司的培训、管理跟不上，项目监管力量薄弱。

（4）现场管理不规范，监管缺失。起井架过程中现场存在燃放鞭炮、非施工车辆在井场随意停放、个别人员不戴安全帽、井场10数名人员与井架安全距离不够、钻台上多达4人、视频监控和指重表卡片未装等“低、老、坏”现象，井队干部及安全监督对此熟视无睹、习以为常，工作安全分析流于形式，作业许可票变成了“低、老、坏”的通行证，尽管以上这些不是井架倒塌的直接原因，却直接印证了事故的发生是长期“低、老、坏”现象的积累。

（三）下步措施

1.加强对基层队干部员工的岗位技能培训、考核和鉴定，加大实操培训力度，全面提高岗位员工操作技能。对关键操作工序要从能力、经历、心理素质等方面严格筛选操作人员，确保万无一失。

2.强化应急管理，切实完善基层现场应急处置措施，认真演练，提高快速反应能力。

3.加强队伍和项目管理。对新启动的工区、偏远井要提级管理，对关键工序应派专业人员进行督导，抓实现场技术指导和安全监管；对“三新”（新工区、新组建、新复工）队伍全面评估，不达标该停的坚决停，发生恶性事故该撤的坚决撤；各单位在人机能力不足时决不为抢上项目组建新队伍。

4.全面开展井架起升系统设施检验检测，发现问题立即整改，问题达不到彻底解决不得投入使用。

5. 开展起井架防顶控制设施研制，成熟后推广应用，提高关键作业本质安全水平。

四、中原石油工程公司拐6井溢流着火事件

2018年2月26日23:10，中原石油工程公司钻井三公司70865队承钻的拐6井在泄立压过程中，泄压管线与排污管线金属头摩擦打火，引燃泥浆池内污油，造成着火事件，无人员伤害。

（一）事件经过：2月26日，井队在节流压井和平推压井后，环空基本压稳，立压仍高达20MPa，决定泄掉钻具内压。遂将一根高压软管（额定工作压力34.5MPa）一端安装在2号泵泄压回水管线上，另一端伸向排污池，并用钢丝捆绑在排屑钢管上，进行泄压作业4次无异常。当晚23:10，第5次泄压至4.41MPa时，高压软管抖动加剧，其钢制接头连续碰击排屑钢管产生火花，突然引发油气闪爆，并引燃排污池内污油。由于风向原因，造成循环罐保温棚、罐上电气线路和部分设备烧毁。经现场值班消防车及井队员工的全力扑救，险情于27日1:10解除。 （二）原因分析

1.直接原因：误用高压软管作为泄压管线是造成事故的直接原因。

2.间接原因：

（1）作业风险评估不足。钻井队接到甲方加深通知后，未进行风险评估，制定相应的井控及应急措施。钻井队没有充分考虑钻具内侵入的油气总量，在进行泄压作业前，也未进行相应的风险评估和作业安全分析，未认识到泄压过程的潜在风险。

（2）钻井队应急供电设备缺乏管理，通信不畅是事件上报不连续、不完整的原因。钻井队没有专门人员负责生活营地发电机的应急供电作业，缺乏相关的管理制度，在井场断电、通信不畅的情况下，也没有组织人员启动应急发电机，维持通信正常。

（三）下步措施

1.严格落实安全风险识别与管控措施。在处理溢流等高安全风险作业过程中，认真开展井下风险分析，制定相应措施，对措施与安全施工进行交底，认真落实作业许可制度，逐项检查和确认安全施工条件，确保各项防控措施落实到位，保障施工安全。

2.专业管理部门要制定内通道泄压流程和相关制度，对泄压装备的配备、安装及使用制定详细规范。

3.各野外施工队伍要对急供电设备的维护使用制定管理规定，保障应急供电和应急通信的正常；进一步提高作业队伍的现代化通信手段，加强边远施工队伍的通信能力，确保各支队伍通信正常、联系畅通。

五、新疆油田公司“3·11”机械伤害事故

2018年3月11日14时02分，新疆油田公司承包商克拉玛依市建业有限责任公司，在陆梁油田作业区进行修井后挂抽操作时，发生抽油机机械伤害事故，造成一人死亡。

（一）事故经过：3月3日，建业公司小修17队对陆9井区LU7186井进行检泵作业。3月6日，完井启抽生产后计量不出。3月11日12:30，建业公司小修17队班长冯某、班员那某、张某3人完成整改后准备启动抽油机进行挂抽作业。挂抽过程中，冯某发现抽油机皮带打滑，那某爬上抽油机三角支架，准备用蹬踩皮带增加皮带张紧力的方式，强行带动抽油机运转；因抽油机后驴头负荷过重，强行起抽失败;同时抽油机曲柄轴孔键槽根部存在裂纹缺陷，后驴头在失控下行的惯性作用下将抽油机两侧曲柄拉断，导致后驴头继续翻转下行，将员工那某挤在抽油机三角支架之间，致使那某死亡。

（二）原因分析

1.直接原因：抽油机后驴头失控翻转，造成人员挤压致死。

2.间接原因：

（1）升级管控要求执行不严格。该起事故发生在周末和两会召开的关键敏感时期，单位执行落实“四条红线”关于节假日、特殊敏感时期施工作业升级管理督促检查不严格、抓落实不够，对承包商作业缺乏现场管控，没有安排人员对现场作业进行监督检查，违反了“四条红线”管控要求，最后导致事故的发生。

（2） 风险辨识和控制不到位。抽油机修井后挂抽是一项常规作业，在作业区操作规程和管控红线中都有明确要求。但作业区对承包商违反操作规程，采用抽油机动力强行挂抽的行为没有及时发现和制止，对承包商作业的风险辨识和控制严重缺失，存在较大管理漏洞和作业风险，安全管理部

分环节监管不到位。

（3）培训监督管理不到位。通过现场调查发现承包商对员工的HSE培训、考核流于形式，对操作规程、作业风险、“四条红线”要求以及新疆油田管控红线要求培训严重缺失，对这些问题作业区没有及时发现，最后造成承包商员工违章行为发生。

（4）新疆公司层面监管不力。对作业区在升级管理、“四条红线”要求以及长期存在的违章行为、失职行为缺乏有效监督管理。多次检查、审核已经发现作业区安全管理存在漏洞短板，但对检查发现的苗头性问题没有深挖细查，没有全面评估作业区在安全管理上存在的系统性问题。

（5）承包商的安全监督管理也严重缺位。对承包商管理职责分工、制度建设、机构设置、人员配置、能岗匹配上也存在管控措施不力、人员能力不足、考核不严等问题。

（三）下步措施

1.暂停一切井下作业施工，对现场所有井下作业队伍资质、人员持证、履职能力和设备完整性等开展系统排查，待验收合格方可重新开工。

2.按照“四条红线”先免职、后调查的要求，现已免去陆梁油田作业区经理、生产技术科科长、采油站站长职务，接受事故调查。下一步，将根据集团公司和公司内部事故调查结果，继续加大对相关责任人的问责力度。（突出对直线责任部门领导的处理）

3.开展安全生产“大反思、大讨论、大排查、大整改”活动，加强警示教育，教育引导广大干部员工在思想上树牢红线意识、底线思维；重新识别评估风险，制定有针对性的防控措施，强化关键环节

的风险管控。

4.对承包商施工资质、队伍素质、员工培训、作业能力、安全责任落实情况进行全面检查；加大属地监督力度，对重点风险、关键环节作业开展全方位监督，确保管控到位。 5.加强对承包商管理的能力建设，强化承包商管理人员配置，有效促进管理人员能力提升，完善承包商管理考核制度，加强安全与市场挂钩力度，强化承包商HSE资质的前置管理约束，加大承包商安全绩效在招投标的分数权重。

六、九江石化柴油加氢装置“3.12”爆炸火灾事故

2018年3月12日16时14分，九江石化炼油运行一部柴油加氢装置发生一起爆炸火灾事故，事故造成2人死亡，1人灼伤(轻伤)。

（一）事故经过：2018年3月12日14:58，炼油运行一部加氢单元运行三班，当班内操在DCS上发现循环氢压缩机C502B润滑油压低报警，打电话给外操室要求到现场确认。副班长杨友林接电话后，到现场检查确认，15:07:52，C502B润滑油压降至0.27MPa ,辅油泵启动（辅泵自启联锁值0.27MPa）。设备员彭小锋接报告后，到外操室和杨友林、张晓文一起到压缩机现场调整。调整过程中，润滑油压力在16:04:39下降至0.2MPa（联锁停机值0.2MPa），机组联锁停机，同时加热炉F501高压瓦斯进炉快关阀门XCV501联锁动作关闭、加氢反应进料泵P501B联锁动作停泵。

杨友林等人检查加热炉F501高压瓦斯进炉快关阀门关闭情况，关闭热低分V515向T501减油阀门，16:10左右，杨友林按照工艺员指令，带领李国华赶往加氢反应进料泵P501B，试图关闭泵出口阀时，加氢原料缓冲罐V501发生爆炸着火。事故造成副班长杨友林、外操李国华等2人死亡。

（二）原因分析

初步分析，V501超压原因为反应进料泵P501B联锁停泵后，泵出口阀没有及时关闭，同时泵出口单向阀漏量，造成反应系统高温高压介质从P501/B出口窜至V501，造成V501超压爆裂。 七、塔里木油田“3.14”物体打击事故

2018年3月14日，在塔里木油田公司吐北401井发生一起物体打击亡人事故，导致一名承包商员工死亡。

（一）事故经过：

3月14日9时15分，吐北401井试油完井结束后进行甩钻具作业，承钻该井的巴州兆石Z8004钻井队夜班场地工豪某在扶正钻具作业过程中，从猫道跌落地面，被滑落的钻具砸到头部，经送医抢救无效死亡。

（二）原因分析：

1.直接原因：场地工豪某使用钻杆钩校正钻杆方向，不慎从猫道跌落地面，滑落的钻杆砸中其头部导致受伤，送医抢救无效死亡。

2.间接原因

（1）猫道设计存在缺陷，钻杆未进入猫道卡槽，用滚杠作为支撑向管桥架移动钻杆，滚杠在钻杆滚动过程中易发生偏斜，导致钻杆发生偏斜，从猫道右侧滚落。

（2）酸化压裂作业时移开猫道右侧管桥架，施工结束未及时恢复，甩钻具作业时未识别出钻具向右侧滚落和人员跌落的风险。

（3）现场干部员工安全意识淡薄，甩钻具作业时场地工豪某站位不当，干部未对甩钻具作业的员工进行风险告知。

（4）该员工上夜班至事故发生时已连续工作近12小时，人员疲惫导致精神状态不佳。

3.管理原因

（1）操作程序不完善。现场使用的甩钻具操作规程未明确钻杆在猫道滚至管桥架的步骤和要求，未明确甩钻杆的过程中场地工的正确站位。 （2）现场安全监管存在盲区。勘探事业部在完成该井试油后，还未拆除钻井架情况下，即与塔西南油气开发部进行交接井工作，工程监督也未到甩钻杆现场进行监督，致使井队在后续拆除井架作业过程中监督不力，安全监管存在盲区。

（3）教育培训不到位。2018年1月10日《操作岗位员工安全综合能力评估表》中豪某综合能力评估成绩仅为68分，最弱三项能力为：钻井操作安全能力、钻井工艺流程及安全要求。针对此三项内容井队未对其进行后续的培训评估。

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