幼儿园儿童入园[所]健康检查表

2023年12月12日发(作者：红萝卜英语)

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附件1

儿童入园（所）健康检查表

姓名

性别

年龄

出生日期

年 月 日

既往病史

过敏史

1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他

kg

评价

儿童家长确认签名

身长（高）

cm

评价

皮肤

体重

体格检查

头颅

眼

右

左

视力

左

耳

右

左

口腔

牙齿数

右

龋齿数

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查

其他

血红蛋白(Hb)

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

检查结果

医生意见

医生签名： 检查单位：

体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

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附件2

儿童转园(所)健康证明

（留存单）

儿童姓名

离园日期

既往病史

家长签名

性别

出生日期

年 月 日

转入新园名称

目前健康状况

卫生保健人员签名： 转出单位：

日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）

备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明

性别

出生日期

年 月 日

儿童姓名

离园日期

既往病史

家长签名

转入新园名称

目前健康状况

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卫生保健人员签名： 转出单位：

日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）

备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3

托幼机构工作人员健康检查表

姓名

单位

性别

年龄

岗位

婚否

编号

民族

照

片

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病

既往史

5. 精神病 6.其他 受检者确认签字：

心肺

五官

滴 虫

梅毒螺旋体

肝脾

其他

身份证号

血压

皮肤

体格检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

化验检查

外阴阴道假丝酵母菌

（念珠菌）

胸片检查

其他检查

淋球菌

其他

检查结果

医生意见

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医生签名： 检查单位：

体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。

3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

附件4

托幼机构工作人员健康合格证

一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。

幼机构工作人员健康合格证

姓名

年龄

岗位

工作单位

身份证号

性别

婚否

民族

照

片

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

中华人民共和国卫生部监制

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年度

体检结果

医生签名

年 月 日

检查单位盖章

年度

体检结果

医生签名

年 月 日

检查单位盖章

年度

体检结果

医生签名

年 月 日

检查单位盖章

年度

体检结果

医生签名

年 月 日

检查单位盖章

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