学生健康情况档案登记表

2023年12月11日发(作者：祝闺蜜生日快乐的句子)

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姓名： 编号：

学生健康情况登记表

姓名

身份证号

家庭电话

常住类型

血型

联系人姓名

1户籍2非户籍

性别 1男2女

工作单位

民族

联系人电话

出生日期

1汉族2少数民族____

1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是

文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上

1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员

职业

6 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他____

婚姻状况

医疗费用支付方式

药物过敏史

1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居

1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险

6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他___

1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____

1高血压 2糖尿病 3痛风 4肝炎 5其他_____

疾病

既

确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月

往

手术

史

外伤

输血

遗传病史

1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________

1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________

1无 2有：疾病名称____________ 

1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________

确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月 1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残

有无残疾

残疾证号____________

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