支付申请书

2023年12月10日发(作者：行动计划)

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支付申请书

支付申请书1

申请人：张__，女，__x公司文员，身份证________x，住××市__路__号，手机__________x，工作单位是__公司。

被申请人：__公司，单位地址__市__区__路__号，单位电话__x-________.

法定代表人：陈__（主要负责人），男，总经理。

请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资____元。

事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x个月，被申请人累计拖欠申请人工资____元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于________年____月____日前给付，但是经申请人张__多次催要，__公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张__的工资。

此致 __市人民法院

申请人：张__（亲笔签名）

________年____月____日

支付申请书2

兹有施工单位 ，在我公司承接 工程，余质保金计人民币（大写） （￥ ）未付（详见双方认可之财务确认书），现根据工程质量情况及双方合同约定，同意支付其保质金计人民币（大写）

（￥ ）。

特此申请

物业部主任：

项目工程师：

工程部经理：

主管副总经理：

年 月 日

支付申请书3

尊敬的公司领导： 兹有__集团公司员工__x，自20__年2月入职，现已满一年。根据公司规定，已满足公司购买职工住房公基金要求。特申请办理住房公积金，请领导批准为盼！

申请人：__X

20__年2月1日

支付申请书4

申请人：__x，男，汉族，________x出生，身份证号：500__________x00__01X，住重庆市______________7组

法定代理人：__x，男，汉族，____________出生，身份证号：52______________x12，住重庆市________________7组，系原告父亲

被申请人：__，男，汉族，________x出生，身份证号：6______________________9，住__________________x072号，系肇事车辆浙B____x号小型轿车驾驶人，联系方式：________

被申请人：__x，男，汉族，________x生，身份证号：3______________9，住________________71号，系肇事车辆浙B______号小型轿车所有人，联系方式：15__________

被申请人：中国__财产保险股份有限公司北仑支公司 住所地：______________

代表人：__x，该公司经理，联系方式：______

申请事项

请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失________元。

事实和理由

申请人在________年____月____日18时32分许因被申请人全责引发的本起交通事故受伤，于当日被送往北仑区人民医院抢救，经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿，后转上级医院中国人民解放军第一一三医院继续治疗，至今仍处昏迷中，短短数日已花费医药费________元。申请人的法定代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于________年____月____日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出（）甬仑保字第32号民事裁定书裁定扣押被申请人__x所有的鲁QVA__0号轿车一辆（保全金额5万元），申请人后又于________年____月____日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药费，情况急迫。 申请人特依据相关法律规定，按照申请人的实际情况，请求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。

此致

________区人民法院

申请人：

________年____月____日

支付申请书5

__有限公司：

本人是贵公司仓库部的调料员__，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。

贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

现金赔偿方案：

1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元

2、工伤期间的基本工资元

3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元

4、营养费元

5、精神损失费元

请贵公司7天内给我一个合理的'答复。

此致

敬礼！

申请人：

申请时间

支付申请书6 申请人：______，男，汉族，__________________出生，身份证号：500______________________00____01X，住重庆市____________________________7组

法定代理人：______，男，汉族，________________________出生，身份证号：52______________________________12，住重庆市________________________________7组，系原告父亲

被申请人：____，男，汉族，__________________出生，身份证号：6____________________________________________9，住______________________________________072号，系肇事车辆浙B__________号小型轿车驾驶人，联系方式：________________

被申请人：______，男，汉族，__________________生，身份证号：3____________________________9，住________________________________71号，系肇事车辆浙B____________号小型轿车所有人，联系方式：15____________________

被申请人：中国____财产保险股份有限公司北仑支公司

住所地：____________________________

代表人：______，该公司经理，联系方式：____________

申请事项 请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失________________元。

事实和理由

申请人在20__年07月15日18时32分许因被申请人全责引发的本起交通事故受伤，于当日被送往北仑区人民医院抢救，经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿，后转上级医院中国人民解放军第一一三医院继续治疗，至今仍处昏迷中，短短数日已花费医药费________________元。申请人的法定代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于20__年7月29日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出（20__）甬仑保字第32号民事裁定书裁定扣押被申请人______所有的鲁QVA____0号轿车一辆（保全金额5万元），申请人后又于20__年8月22日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药费，情况急迫。

申请人特依据相关法律规定，按照申请人的实际情况，请求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。

此致 北仑区人民法院

申请人：

年月日

支付申请书7

申请人：住址：

被申请人：住所：法定代表人： 职务：电话: 被申请人：住所：法定代表人 职务：电话：

被申请人：住址：

请求事项：请求贵院向被申请人发布支付令

1、督促被申请人偿还欠款 元。

2、督促被申请人支付利息 元。

3、督促被申请人支付违约金 元。

事实和理由：

依据我国《民法通则》第九十条、《民事诉讼法》第191条之规定申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款期限明确具体，符和关于督促程序申请的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付款项 元（大写：

元整），望予以批准为谢。 此致

北京市朝阳区人民法院

申请人：

20__年3月 日

支付申请书8

申请人:__X，男，汉族，身份证号________________。

被申请人：__x，中国建设银行__县支行职工

请求事项：

请求贵院向被申请人发布支付令，督促被申请人偿还申请人欠款450000元(肆拾伍万元整)。

事实与理由：

申请人通过他人认识被申请人。20__年4月28日，被申请人找到申请人，声称自己经营的生意需要资金周转一下，向申请人借款肆拾伍万元，说用一个月就还给申请人。申请人基于被申请人系银行公职人员和以后合作需要，相信了被申请人，遂于当天将450000元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写了借条一张并载明了借款人姓名、金额和借款日期，可是之后再联系他时，电话不接，信息不回，单位和家庭找不见被申请人，以至至今未还款。

我国《民法通则》第九十条规定“合法的借贷关系受法律保护”。

《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》第三条也明确规定：“对于借贷关系明确，债权人申请支付令的，人民法院应按照民事诉讼法关于督促程序的有关规定审查受理。”

申请人认为：申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款日期具体，符和《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定。申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第191条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付欠申请人的借款450000元(大写：肆拾伍万元整)、望予以批准为谢。

此呈

__县人民法院

申请人：

年 月 日

支付申请书9 申请人：张__，女，___公司文员，身份证________x，住__市__路__号，手机___________，工作单位是__公司。

被申请人：__公司，单位地址__市__区__路__号，单位电话___-________.

法定代表人：陈__（主要负责人），男，总经理。

请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资____元。

事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x个月，被申请人累计拖欠申请人工资____元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于x年x月x日前给付，但是经申请人张__多次催要，__公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张__的工资。

此致

__市人民法院

申请人：张__（亲笔签名）

x年x月x日

支付申请书10 申请人：______________________

被申请人：____________________

请求事项：_____________________________________________________________________________________

事实与理由：_____________________________________________________________________________________

此致

______人民法院

申请人：

年 月 日

附：

1.债权文书复印件_________件;

2.物证_________(名称)_________件;

3.书证_________(名称)_________件;

注：①本申请书供申请支付令时使用，用钢笔、毛笔或书写负印刷。 ②“申请人”、“被申请人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等;如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

③“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签名，加盖单位公章。

支付申请书11

支付令申请书

申请人：(当事人为公民)__，性别，出生年月日，民族，文化，工作职务，居住地址，居民身份证号码：电话：

（当事人为法人或其他机构）名称：__公司 组织机构代码：

法定代表人/主要负责人：姓名 职务： 联系电话：

被申请人：（当事人为公民）__，性别，民族，出生年月日，工作职务。居住地址，居民身份证号码： 电话：

（当事人为法人或其他机构）名称：__公司 组织机构代码：

法定代表人/主要负责人：姓名 职务： 联系电话：

请求事项

请求法院向被申请人下达支付令，要求被申请人支付所欠申请人X款__X元。 事实和理由

__X……

此致

__X人民法院

申请人：

年 月 日

附：被申请人亲笔书写的欠条原件备查

支付申请书12

沈阳农商银行______支行:

根据与贵行签订的《借款合同》（合同编号 ）“提款、贷款支付”中对贷款资金支付方式的约定，现申请支付贷款资金，支付金额为人民币 万元，支付方式采取以下 种方式：

1、自主支付。自主支付明细详见所附《贷款自主支付用款计划表》。

2、受托支付。受托支付材料详见所附：

□用款计划；

□交易合同； □货物单据；

□付款单据；

□

本人委托贵行将款项支付给与所附材料相符的交易对手，交易对手名称： 账号: ，开户行名称：

,本人（公司）承诺：若交易对手账户开户行退款，导致贵行无法及时按照支付委托将贷款资金支付给交易对手的，贵行不承担任何责任，在本合同下已产生的还款义务不受影响，对于交易对手开户行退回的款项，本人（公司）在此授权贵行予以冻结，在此情况下，本人（公司）重新提交支付委托及审核所需的用途证明材料等相关交易资料，经贵行审核同意后，将贷款资金支付给交易对手。

申请人（签章）：

年 月 日

支付申请书13

申请人： 张××、女、经济师、身份证1987年10月6日出生（26岁）、住××市清江路680号、手机1499493344、工作单位是××公司。 被申请人： ××公司、单位地址××市清江路518号、单位电话149949。

法定代表人： 陈××（主要负责人）、男、总经理。

请求事项： 请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资6688元。

事实与理由： 申请人是被申请人招聘的职工。自20__年7月1日起至20__年9月30日止共3个月，被申请人累计拖欠申请人工资6688元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于20__年10月16日前给付，但是经申请人张××多次催要，××公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张××的工资。

此致

××市人民法院 ↙

申请人： 张××（亲笔签名）

20__年11月25日星期一

附证据：1。工资欠条复印件1张；2。申请人张××身份证复印件1张。 存档： ×××（申请人留存）

支付申请书14 芦山县太平镇人民政府：

雅安市芦山县太平镇胜利村村级公共服务设施灾后重建工程项目由我公司承建，现已完成总工程量50%，本次计价183464.47元。

按照合同约定应支付304330.59x合同规定百分比（80%）-预付款50%（60000）=本月应付进度款（183464.47元） 为确保工程的顺利进行，现申请贵单位按合同支付工程进度款，为谢！

特此申请！

附：

户名：四川荣汇建设工程有限公司

开户行：中国人民建设银行雅安分行

帐号：51514582

四川荣汇建设工程有限公司

20__年__月__日

支付申请书15

申请人：__X，男，汉族，19__年__月__日出生，

联系电话： 被申请人：北京______有限公司。

住 所：北京市____区______。

法定代表人：__X 职 务：经理

联系电话：139________

申请事项：请求法院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付人民币壹佰伍十万圆整（￥1,500,000.00）。

事实与理由：

申请人与被申请人于20__年__月__日签署一份借款协议，该协议约定被申请人向申请人借款人民币1,500,000.00元整，期限为三个月。协议签订后次日，申请人即按约定将该款项交付被申请人，被申请人向申请人出具了收据。但该借款协议到期后，被申请人却没有履行约定的还款义务。申请人多次催要，被申请人却一再以种种借口拖延拒不还钱。

基于上述事实，且申请人与被申请人之间并无其他债权债务关系，依据法律的相关规定，申请人特向法院提起申请，请求法院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付人民币壹佰伍十万圆整。

此致

北京市____区人民法院 申请人：

20__年__月__日

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