孕前优生健康检查技术服务记录册(新版)

2023年12月9日发(作者：莲花的寓意)

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编号：

国家免费孕前优生健康检查项目技术服务

家 庭 档 案

合作市妇幼保健计划生育服务中心

免费孕前优生健康检查知情同意书

为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名： 丈夫 日期 年 月 日

妻子 日期 年 月 日

服务人员签名： 日期 年 月 日

编号：

孕前优生健康检查技术服务记录册

县级服务机构：

省

县（市、区）

乡级服务机构：

省

县（市、区）乡（镇）

表1 基础信息

是否签署知情同意书  女方签署 男方签署  双方签署

丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度

证件类型 身份证 护照  军官证  其它证件

身份证号码 

职业 农民 工人 服务业 经商 家务教师/公务员/职员等

其他

联系方式 邮箱 手机号码 微信 QQ

户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口

户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）

丈夫现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）

邮编

妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度

证件类型 身份证 护照  军官证  其它证件

身份证号码 

职业 农民 工人 服务业 经商 家务教师/公务员/职员等

其他

联系方式 邮箱 手机号码 微信 QQ

户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口

户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）

妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）

邮编 结婚时间 座机号码

流动人口情况 女方 男方  双方

预约随访机构 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇）

填写日期： 年 月 日 医师签名： 表2 孕前检查表（妻子）

一般情况

疾病史

是否患有或患过以下疾病（可多选）

否 是

贫血 高血压 心脏病 糖尿病 癫痫 甲状腺疾病

慢性肾炎 肿瘤 结核 乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等 其他 其他疾病

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：

无 是,注明具体病名

是否有以下妇科疾病（可多选）

否 是

其他 其他疾病

用药史

目前是否服药

药物名称:

避孕药

降糖药

否

风疹疫苗

从未采用

自然避孕

否

叶酸补充剂

抗过敏药

胰岛素

是

其他

是

其他

是

抗生素

抗病毒药

感冒药

降压药

减肥药

维生素补充剂 补钙药物

甲亢治疗药物 甲减治疗药物

乙肝疫苗

其他疫苗

口服避孕药

其他避孕措施

避孕套

外用药

子宫附件炎症 不孕不育症

是否注射过疫苗（可多选）

现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施

宫内节育器 皮下埋植剂

避孕措施持续使用时间： 个月 目前是否停用避孕措施：否是

目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月

孕育史

初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日

月经周期是否规律 否 是（经期天至 天 周期 天至 天）

月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 中 重

是否曾经怀孕

无 是：怀孕 次，活产 次 （足月活产 次，早产 次，过期妊娠次

是否有以下不良妊娠结局（可多选）

无 是

死胎死产次自然流产人工流产次其他不良妊娠结局次

是否有以下妊娠疾病史（可多选）

否 是

妊娠期糖尿病史妊娠期高血压疾病史妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期甲状腺异常

妊娠期贫血 其他 其他妊娠疾病史：

是否有剖宫产：

否 是最后一次剖宫产日期：

是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）

否 是

出生缺陷儿情况列表 病种：

无脑畸形 脊柱裂 脑膨出 先天性脑积水 腭裂 唇裂 唇裂并腭裂

小耳（包括无耳） 外耳其他畸形（小耳、无耳除外） 食道闭锁或狭窄

直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） 尿道下裂 膀胱外翻 左侧马蹄内翻足

右侧马蹄内翻足 左手多指 右手多指 左脚多趾 右脚多趾 并指左

并指右 并趾左 并趾右 左上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））

右上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））

左下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））

右下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足）） 先天性膈疝 脐膨出 腹裂

联体双胎 唐氏综合征（21-三体综合征） 先天性心脏病 其他

现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病,子女疾病名称： 家族史

夫妻是否近亲结婚

否

否

否 是

地中海贫血 白化病 血友病 蚕豆病（G6PD缺乏症）

先天性心脏病 唐氏综合征 糖尿病 先天性智力低下

听力障碍（10岁以内发生） 视力障碍（10岁以内发生）

新生儿或婴幼儿死亡 其他出生缺陷

患者与本人关系

饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类 否 是

是否厌食蔬菜 否 是

是否有食用生肉嗜好 否 是

是否吸烟 否 是（每天 支）

是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）

是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）

是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（药品名称：毒品 医用麻药）

是否口臭 否 是

是否牙龈出血 否 是

生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

否 是 放射线 高温

震动

噪音 有机溶剂（如新装修、油漆）

密切接触猫狗等家畜、宠物 重金属（铅、汞等） 农药

是，夫妻血缘关系：

是，血缘关系

祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

其他

社会心理因素

是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大

与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大

是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大

是否做好怀孕准备 否 是

其 他（请描述）

询问日期： 年 月 日 医师签名： 体格检查

身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg

精神状态 正常 异常（请描述 ）

智力 正常 异常（打√）(□常识 □判断 □记忆 □计算）

五官 正常 异常 特殊体态 正常 异常

特殊面容 正常 异常 皮肤毛发 正常 异常

甲状腺 正常 异常肺部 正常 异常

心脏节律是否整齐  是  否 心脏杂音 无 有

肝、脾 未触及 触及四肢脊柱 正常 异常

其他（请描述）

检查日期： 年 月 日 医师签名：

是否参加检查: 否是

第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常

妇科检查 外阴 0未见异常 1异常阴道 0未见异常 1异常

分泌物 正常 异常 异常描述 灰黄或灰白稀薄泡沫状白带 乳块状或豆腐渣样白带 灰白色均质鱼腥味白带 色黄或黄绿的脓性白带

水样白带

宫颈 光滑 异常 异常描述 宫颈红肿 宫颈息肉 宫颈腺囊肿 宫颈肥大 宫颈接触性出血、排液 宫颈赘生物

子宫 大小 正常 大 小 活动 好 差 包块 无 有

双侧附件 未见异常 异常

检查日期： 年 月 日 医师签名：

临床检验（检验报告附后）

白带检查

线索细胞 阴性 阳性 可疑 念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑

滴虫感染 阴性 阳性 可疑 清洁度 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

胺臭味实验 阴性 阳性 PH值 <4.5  ≥4.5

淋球菌筛查 阴性 阳性可疑 沙眼衣原体筛查阴性阳性可疑

血细胞分析 Hb g/L RBC ×1012/L PLT ×109/L WBC ×109/L N % E % B % L % M % 中值细胞 (%)

尿液常规检查 未见异常 异常 尿常规异常描述: 尿白细胞 尿酮体

尿亚硝酸盐 尿胆原 尿胆红素 尿葡萄糖 尿比重 尿酸碱度（PH）尿隐血 尿维生素C 尿蛋白

尿常规异常其他描述:

血型 ABO：  A型  B型  AB型  0型 Rh 阳性 阴性

血糖 mmol/L

乙肝血清学检查

HBs-Ag 阴性 阳性 可疑 HBs-Ab 阴性 阳性 可疑

HBe-Ag 阴性 阳性 可疑 HBe-Ab 阴性 阳性 可疑

HBc-Ab 阴性 阳性 可疑

肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L

甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH） ulU/ml

风疹病毒 IgG 阴性 阳性 可疑

梅毒螺旋体筛查 阴性 阳性 可疑

巨细胞病毒IgG 阴性 阳性 可疑 IgM 阴性 阳性 可疑

弓形体 IgG 阴性 阳性 可疑 IgM 阴性 阳性 可疑

其 他（请描述）

检查日期： 年 月 日 医师签名：

临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处

妇科B超检查

（B超图像附后）

妇科B超检查 正常 异常 不能确定 拒绝检查 拒检原因：

妇科B超检查号

检查日期： 年 月 日 医师签名：

妇科B超图像粘贴处

其他检查(各地自定检查内容)

检查日期： 年 月 日 医师签名：

主要结果：

表3 孕前检查表（丈夫）

一般情况

疾病史

是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）

否

是

贫血

甲状腺疾病

淋病/梅毒/衣原体感染等

无

高血压

慢性肾炎

心脏病

肿瘤

糖尿病

结核

癫痫

乙型肝炎

精神心理疾患等

其他 其他疾病：

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：

是,注明具体病名

是否有以下男科疾病（可多选）

否

是

睾丸炎、附睾炎

精索静脉曲张

不育症

腮腺炎

其他

其他疾病：

用药史

目前是否服药

否

是

药物名称:

叶酸补充剂

维生素补充剂补钙药物感冒药避孕药

抗过敏药抗生素抗病毒药降压药降糖药胰岛素甲亢治疗药物甲减治疗药物减肥药

是否注射过疫苗（可多选）

否

是

乙肝疫苗

其他

家族史

祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

否

是，血缘关系

家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

否 是

地中海贫血 白化病 血友病 蚕豆病（G6PD缺乏症） 先天性心脏病 唐氏综合征 糖尿病 先天性智力低下

听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）

新生儿或婴幼儿死亡 其他出生缺陷

患者与本人关系

饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类

否

是

是否厌食蔬菜

否

是

是否有食用生肉嗜好

否

是

是否吸烟

否

是（每天 支）

是否存在被动吸烟

否

偶尔

经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）

是否饮酒

否

偶尔

经常（每天 ml）

是否使用可卡因等毒麻药品

否

是（药品名称：毒品

医用麻药）

生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

否

是

放射线

农药

震动

其他

有机溶剂（如新装修、油漆）

重金属（铅、汞等）

高温

噪音

密切接触猫狗等家畜、宠物

社会心理因素

是否感到生活/工作压力

无

很少

有一点

比较大

很大

与亲友、同事的关系是否紧张

无

很少

有一点

比较大

很大

是否感到经济压力

无

很少

有一点

比较大

很大

是否做好怀孕准备

否

是

询问日期： 年 月 日 医师签名：

其 他（请描述）

体格检查

身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg

精神状态 正常 异常（请描述

智力 正常 异常（打√）(□常识 □判断 □记忆 □计算）

五官 正常 异常 特殊体态 正常 异常

特殊面容 正常 异常 皮肤毛发 正常 异常

甲状腺 正常 异常肺部 正常 异常

心脏节律是否整齐  是  否 心脏杂音 无 有

肝、脾 未触及 触及四肢脊柱 正常 异常

其他（请描述）

检查日期： 年 月 日 医师签名：

第二性征阴毛 正常 异常 喉结 有 无 男科检查

阴茎 未见异常 异常 包皮 正常 过长  包茎

睾丸 扪及 体积（ml） 左右左侧未扪及 右侧未扪及

附睾 正常 异常输精管 未见异常 异常

精索静脉曲张 无 有（部位 程度）

检查日期： 年 月 日 医师签名：

临床检验

（检验报告附后）

血型 ABO：  A型  B型  AB型  0型 Rh 阳性 阴性

尿液常规检查 未见异常 异常 尿常规异常描述: 尿白细胞 尿酮体

尿亚硝酸盐 尿胆原 尿胆红素 尿葡萄糖 尿比重 尿酸碱度（PH）尿隐血 尿维生素C 尿蛋白

尿常规异常其他描述:

梅毒螺旋体筛查 阴性 阳性 可疑

乙肝血清学检查

HBs-Ag 阴性 阳性 可疑 HBs-Ab 阴性 阳性 可疑

HBe-Ag 阴性 阳性 可疑 HBe-Ab 阴性 阳性 可疑

HBc-Ab 阴性 阳性 可疑

肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr）umo l/L

其他（请描述）

检查日期： 年 月 日 医师签名：

临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处

其他检查(各地自定检查内容)

主要结果：

检查日期： 年 月 日 医师签名：

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