国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案

2023年12月9日发(作者：个人税起征点)

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国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案

国家免费孕前优生健康检查项目专用 编号：

国家免费孕前优生健康检查项目技术服务 家 庭 档 案 县级服务机构：

省县（市、区） 乡级服务机构：

省 县（市、区）乡（镇） 基础信息 丈夫姓名 民族 出生年月年龄 文化程度 身份证号码

职业 农民 2 工人 3

服务业 4 经商 5 家务 6 教师/公务员/职员 7 其他 户口所在地属

省 市（州）县（市、区）乡（镇）村（居） 户口性质农业户口（ 含界定为农村居民者 ）2非农业户口 妻子姓名 民族 出生年月年龄文化程度 身职业

份证号码

农民 2 工人 3

服务业 4 经商 5 家务 6 教师/公务员/职员 7 其他 户口所在地属

省 市（州）县（市、区）乡（镇）村（居） 户口性质农业户口（ 含界定为农村居民者 ） 2非农业户口 妻子现住址省 市（州）县（市、区）乡（镇）村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期年月日 医师签名 国家人口和计划生育委员会编制 免费孕前优生健康检查 免费孕前优生健康检查 知情同意书 为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

1 / 16 孕前优生健康检查建议在计划受孕前 4-6 个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。

由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。

您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。

经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名：

丈夫 日期 年月日 妻子 日期 年月日

服务人员签名：

日期 年月日 国家免费孕前优生健康检查项目专用 ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------

孕前检查表（妻子） 一般情况 疾病史 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病（可多选） □否 □贫血 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □癫痫 □甲状腺疾病 □慢性肾炎 □肿瘤 □结核 □乙型肝炎 □淋病/梅毒/衣原体感染等 □精神心理疾患等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：

□无 □有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选） 用药史 目前是否服药 □否 □是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）

□否 □风疹疫苗 □乙肝疫苗 □其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施 □从未采用 □宫内节育器 □皮下埋植剂 □口服避孕药 □避孕套 □外用药 □自然避孕 □其他 避孕措施持续使用时间：

月 目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月 孕育史 初潮年龄岁 末次月经年月日 月经周期是否规律 □否 □是（经期天 周期天） 月经量 □多 □中 □少 痛 经

□无 □轻 □重 是否曾经怀孕 □无 □有：

怀孕次 活产次 （足月活产次，早产次） 是否有以下不良妊娠结局（可多选） □无 □死胎死产次 □自然流产次 □人工流产次 是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征） □无 □是，病种详细情况 现有子女数人 子女身体状况 □健康 □疾病,注明具体病名 □否 □子宫附件炎症 □不孕不育症 □其他 国家免费孕前优生健康检查项目专用 国家免费孕前优生健康检查项目

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专用 孕前检查表（妻子） 家族史 夫妻是否近亲结婚 □无 □是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

□无 □是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选） □无 □地中海贫血 □白化病 □血友病 □G6PD 缺乏症 □先天性心脏病 □唐氏综合征 □糖尿病 □先天性智力低下 □听力障碍（10 岁以内发生） □视力障碍（10 岁以内发生） □新生儿或婴幼儿死亡 □其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触 是否进食肉、蛋类 □否 □是 是否厌食蔬菜

□否 □是 是否有食用生肉嗜好□否 □是 是否吸烟□否

□是（每天支） 是否存在被动吸烟 □否 □偶尔 □经常（平均每天被动吸烟时间：

分钟） 是否饮酒□否 □偶尔 □经常（每天 ml） 是否使用可卡因等毒麻药品 □否 □是（请注明名称） 是否口臭

□否 □是 是否牙龈出血 □否 □是 生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选） □否 □放射线 □高温 □噪音 □有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物 □振动 □重金属（铅、汞等） □农药 □其他 社会心理因素 是否感到生活/工作压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大 与亲友、同事的关系是否紧张 □无 □很少 □有一点

□比较大 □很大 是否感到经济压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大 是否做好怀孕准备

□否 □是 其 他（请描述） 询问日期： ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------

年月日医师签名：

体格检查 身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压状态 0 正常 1 异常（请描述）

精神智力 0 正常 1 异常（打）(□常识 □判断 □记忆 □计算） 五官 0 正常 1 异常特殊体态 0 正常 1 异常

常 1 异常

特殊面容 0 正常 1 异常皮肤毛发 0 正心脏甲状腺 0 正常 1 异常肺部 0 正常 1 异常

节律是否整齐 0 是 1 否心脏杂音 0 无 1 有 □肝、脾 0 未触及 1 触及四肢脊柱 0 正常 1 异常 其他（请描述） 检查日期：

年月日 医师签名：

第二性征

检查

阴毛 0 正常 1 异常乳房 0 正常 1 异常 妇科分外阴 0 未见异常 1 异常阴道 0 未见异常 1 异常

泌物 0 正常 1 异常宫颈 0 光滑 1 异常 子宫 □大小 0 正常 1 大 2 小 □活动 0 好 1 差 □包块 0 无 1 有 □双侧附件 0 未见异常 1 异常 检查日期：

年月日 医师签名：

临床检验 临床检验 （检验报告附后） 白带检查 □线索细胞

0 阴性 1 阳性 9 可疑 □念珠菌感染 0 阴性 1 阳性

9 可疑 □滴虫感染 0 阴性 1 阳性 9 可疑 □清洁度

0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ □胺臭味实验 0 阴性 1 阳性 □PH 值 0

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4.5 淋球菌筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑

沙眼衣原体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑 血细胞分析

Hbg/LRBC1012 /L PLT10 9 /L WBC 109 /L N % E %

尿液常规检查 0 未见异常 1 异常 血型

□ABO 1 A 型 2 B 型 3 AB 型 4 0 型 □Rh 0 阳性 1 阴性

血糖 mmol/L 乙肝血清学检查 0 阴性 1

阳性 9 可疑 ----Ab

-Ab 肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT）U/L 肌酐（Cr）umol/L

国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前检查表（妻子） 甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH）

性 1 阳性 9 可疑

疑

风疹病毒 IgG 0 阴梅毒螺旋体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可阴性 1

弓形体

巨细胞病毒 IgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑阳性 9 可疑

IgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑

疑 其 他（请描述） 检查日期：

年月日医师签名：

妇科 B 超检查 （B 超图像附后）

阴性 1 阳性 9 可妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选异常和不能确定请描述） 妇科 B 超检查号 检查日期：

年月日医师签名：

其他检查 (各地自定检查内容) 检查日期：

年月日医师签名： ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------

主要结果：

国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前检查表（妻子） 国家免费孕前优生健康检查项目专用 妇科

B 超图像粘贴处 临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处 国家免费孕前优生健康检查项目专用 国家免费孕前优生 国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前检查表（丈夫）

一般情况 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病（可多选） □否 □贫血 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □癫痫 □甲状腺疾病 □慢性肾炎 □肿瘤 □结核 □乙型肝炎 □淋病/梅毒/衣原体感染等 □精神心理疾患等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：

□无 □有,注明具体病名 是否有以下男科疾病（可多选） □否

□睾丸炎、附睾炎 □精索静脉曲张 □不育症 □腮腺炎 □其他 用药史 目前是否服药 □否 □是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）

□否 □乙肝疫苗 □其他 家族史 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史 □无 □是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选） □无 □地中海贫血 □白化病 □血友病

□G6PD 缺乏症 □先天性心脏病 □唐氏综合征 □糖尿病 □先天性智力低下 □听力障碍（10 岁以内发生） □视力障碍（10 岁以内发生） □新生儿或婴幼儿死亡 □其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触 是否进食肉、蛋类 □否

□是 是否厌食蔬菜 □否 □是 是否有食用生肉嗜好□

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否 □是 是否吸烟□否 □是（每天支） 是否存在被动吸烟

□否 □偶尔 □经常（平均每天被动吸烟时间：

分钟） 是否饮酒□否 □偶尔 □经常（每天 ml） 国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前检查表（丈夫） 是否使用可卡因等毒麻药品 □否 □是（请注明名称） 生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选） □否 □放射线 □高温 □噪音 □有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物 □振动 □重金属（铅、汞等） □农药 □其他 社会心理因素 是否感到生活/工作压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大 与亲友、同事的关系是否紧张 □无 □很少 □有一点

□比较大 □很大 是否感到经济压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大 是否做好怀孕准备

□否 □是 其 他（请描述） 询问日期：

年月日医师签名：

体格检查 身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压精神状态 0 正常 1 异常（请描述） 智力 0 正常 1 异常(□常识 □判断 □记忆 □计算） 五官 0 正常 1 异常态 0 正常 1 异常

常 1 异常

特殊面容 0 正常 1 异常特殊体皮肤毛发 0 正心脏甲状腺 0 正常 1 异常肺部 0 正常 1 异常

节律是否整齐 0 是 1 否触及 1 触及日期：

心脏杂音 0 无 1 有 □肝、脾 0 未四肢脊柱 0 正常 1 异常 其他（请描述） 检查---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------

年月日 医师签名：

第二性征

科检查

阴毛 0 正常 1 异常喉结 0 有 1 无 男阴茎 0 未见异常 1 异常包皮 0 正常 1 过长 2 包茎

睾丸 0 扪及 体积（ml）左右 1 左侧未扪及 2 右侧未扪及

附睾 0 正常 1 异常 输精管 0 未见异常 1 异常 精索静脉曲张 0 无 1 有（部位 程度） 检查日期：

年月日 医师签名：

国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前检查表（丈夫） 临床检验 （检验报告附后） 血型 ABO 1 A 型 2 B 型 3 AB 型

4 0 型

异常 1 异常

阳性 1 阴性 尿液常规检查 0 未见梅毒螺旋体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑 乙肝血---Ag 清学检查 0 阴性 1 阳性 9 可疑

--Ab 肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT）U/L

肌酐（Cr）umol/L 其他（请描述） 检查日期：

年月日 医师签名：

其他检查 其他检查 (各地自定检查内容) 检查日期：

年月日医师签名：

主要结果：

国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前检查表（丈夫）

临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处 国家免费孕前优生健康检

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查项目专用 国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前优生健康检查结果及评估建议 （三联） 告 知 书 （第一联:交受检者本人）

妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：

在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：

日期年月日 受检人签名：

妻子 日期年月日 丈夫 日期年月日 国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前优生健康检查结果及评估建议 （三联） 告 知 书 （第二联:县级服务机构保存） 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄

联系电话 家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会 在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------

素。

建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：

在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：

日期年月日 受检人签名：

妻子 日期年月日 丈夫 日期年月日 国家免费孕前优生健康检查项目专用 孕前优生健康检查结果及评估建议 （三联） 告 知 书 （第三联:乡级服务机构保存） 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄

联系电话 家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

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夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：

在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：

日期年月日 受检人签名：

妻子 日期年月日 丈夫 日期年月日 编号：

早孕随访记录表 (由县级保存)

姓名 年龄（周岁） 联系电话 家庭住址省（区、市）县(市、区)乡(镇、街)村(居) 随访机构省（区、市）县(市、区)

末次月经时间年月日

1 是

末次月经日期是否准确 0 否

服用叶酸及开始时间 0 未服用 1 停经前至少 3 个月 2

服用方法 0 未服用 1 规律是否进食肉、蛋类 0 否 1 是

丈夫有吸烟习惯，是否戒烟

妇女本人有吸烟习妇停经前 1-2 月 3 停经后

服用 2 不规律服用

是否厌食蔬菜 0 否 1 是

0 不吸烟 1 是 2 减少 3 不变 4 增加

惯，是否戒烟 0 不吸烟 1 是 2 减少 3 不变 4 增加

女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0 不饮酒 1 是 2 减少 3 不变 ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------

4 增加 停经后是否接触下列有害因素 0 否 1 是（可多停经后选，打） □猫、狗 □农药 □放射线□被动吸烟 □其他

是否有下列症状或疾病 0 否 1 是（可多选，打） □阴道流血

□发热 38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他 停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称） 确诊早孕机构 1 本机构确诊 2

转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务机构 □乡镇卫生院 □乡级计划生育服务机构

□其他机构） 3 其他情况 尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑 超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如为不能确定或其他，请描述 对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差 日期：

年月日 随访者签名：

国家免费孕前优生健康检查项目专用 编号：

妊娠结局记录表 (由县级保存)

姓名 年龄（周岁） 联系电话 家庭住址省（区、市）县(市、区)乡(镇、街)村(居) 随访机构省（区、市）县(市、区本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：

1 正常活产 2 早产 3 低出生体重儿 4 出生缺陷儿（请填写《出生缺陷儿登记表》） 5 自然流产 6 医学性人工流产 7 治

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疗性引产 8 异位妊娠 9 死胎死产 10 其他 妊娠结局为 1、2、3、4、7、9 的继续填写以下内容：

胎婴儿性别 1 男 2 女 3 两性畸形 4 不详

是否为多胞胎 1 是 2 否 分娩日期年月日 分娩分娩机构 1 医疗机构

出生体重克

孕周周 分娩地点省（区、市）县(市、区2 家中 3 其他 （请注明）

产 3 剖宫产 4 其他

分娩方式 1 阴道顺产 2 阴道助婴儿 42 天内存活状况 0 非活产 1 存活 2 出生后 7 天内死亡 3 出生后 8-28 天内死亡 4 出生 28

天后死亡 如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。

日期：

年月日 随访者签名：

国家免费孕前优生健康检查项目专用 编号：

出生缺陷儿登记表 (由县级保存)

1.患儿家庭情况 父亲 姓名 年龄(岁) 民族 身份证号 母亲

姓名 年龄(岁) 民族 身份证号 孕次 产次 □ 常住地 1.城镇 2.乡村 现住址 邮编 联系电话 2．患儿基本情况 出生日期年月日 □ 性别 1 男 2 女 3 两性畸形 4 不详

出生孕周 (周) 出生体重(克) □ 胎儿数 1 单胎 2 双胎（同卵、异卵）3 三胎以上（同卵、异卵） □ 转归 1 存活 2 死胎死产 3 生后 7 天内死亡 4 生后 8～27 天死亡 5 生后 28 天～42

天以内死亡 诊断依据 □ 临床 □ B 超 □ 尸解 □ 甲胎蛋白 染色体 □ 其它 □ 畸形确诊时间 1 产前 2 产后七天---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------

内 3 产后七天以上 3．出生缺陷诊断 01 无脑畸形

脑膨出

唇裂并腭裂

形（小耳、无耳除外）

锁或狭窄（包括无肛）

左侧马蹄内翻足

右手多指

右

左脚多趾

先天性脑积水

小耳（包括无耳）

食道闭锁或狭窄

尿道下裂

右侧马蹄内翻足

右脚多趾

腭裂

脊柱裂

唇裂

外耳其他畸直肠肛门闭膀胱外翻

左手多指

并指左 并指并趾左 并趾右

上肢右

脐膨出

肢体短缩（包括缺指（趾）、下肢左

腹裂

下肢右

联体双胎

其

裂手（足） 上肢左

18 先天性膈疝

22 唐氏综合征（21-三体综合征）

他 请写明病名或详细描述：

先天性心脏病

4．孕早期情况 患病情况 □ 发烧（＞38.5℃） □ 风疹 □ 巨细胞病毒 □ 肝炎（类型 ） □ 其他 服药情况 □ 磺胺类（名称：

） □ 抗生素（名称：

） □ 避孕药（名称：

） □ 镇静药（名称：

） □ 其他 接触农药及其它有害因素 □ 农药（名称：

） □ 射线（类型：

） □ 酗酒（ 两/日） □ 化学制剂（名称：

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） □ 其他 5． □ 诊断级别 （1）省级医院 （2）地市级医院 （3）区县级医院 （4）其他 填表人填表单位 填表日期 年月日 国家免费孕前优生健康检查项目专用

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