成都市建立长期照护保险体系的实践探讨

2023年12月5日发(作者：品味人生)

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成都市建立长期照护保险体系的实践探讨

黄德斌;王斌;黄洋

【摘 要】成都市全面推进长期照护保险试点工作,科学设计构建长期照护保险制度全新模式.探索长期照护保险现代化治理新模式,依托专业机构和队伍,构建公平公正的失能评定体系;依托第三方商保公司,构建高效便捷的经办服务体系;依托现代化信息手段,打造精确智能的长期照护保险信息管理系统.精准发力,助推长期照护保险如期落地.

【期刊名称】《中国医疗保险》

【年(卷),期】2017(000)010

【总页数】4页(P33-36)

【关键词】成都市;长期照护保险体系;创新;实践

【作 者】黄德斌;王斌;黄洋

【作者单位】成都市医疗保险管理局 成都 610031;成都市医疗保险管理局 成都

610031;成都市医疗保险管理局 成都 610031

【正文语种】中 文

【中图分类】F840.684;C913.7

成都市是全国老龄化程度较高的城市之一，2016年，60岁以上老人299.5万人，占全市1398.9万户籍人口的21.41%， 比全国平均水平高出近5个百分点，老年群体数量庞大。通过人口普查及统计数据、基线调查数据、10家专业机构测算数据等途径，测算出成都市城镇职工基本医疗保险参保人员（6753222人）中重度失能人员为3.65万。失能人员群体扩张以及平均寿命的延长，将会加大对长期照护服务的需求，而目前长期照护市场存在着供需不平衡，家庭照料人力资源不足，机构照护人均床位数量少且费用昂贵，社区照护起步晚等诸多突出问题。失能人员特别是失能老人的照护问题势必成为每个家庭正在面临或即将面临的棘手问题，对整体社会而言，亦是一个严峻的挑战。

探索建立长期照护保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是公民共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排，亦是解决医养结合照护市场中“医养不分、以医补养”问题，缓解医保基金支付压力的重要手段。根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），2016年7月，成都市被确定为国家首批长期照护保险试点城市，市委、市政府从发挥全省首位城市带头引领辐射示范带动、补齐民生短板，提高民生福祉的角度出发，全面推进长期照护保险试点工作。

成都市长期照护保险按照社会保险广覆盖、保基本、多层次、可持续的设计原则，以及整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善的工作思路，从保障城镇职工医疗保险参保人员中重度失能人员的基本照护需求入手，构建具有成都特色的长期照护保险制度模式，体现了“谋创新、重理性、护权益、弘文化、强治理”的特点。

成都市长期照护保险在实现个人、单位、财政和社会捐助等多渠道筹资、突出个人缴费责任的基础上，重点考虑个人缴费和财政投入可持续问题，充分体现了个人、单位、政府等各方面的筹资责任，基本实现个人缴费可负担、财政投入可持续。一是市、县两级财政按退休人员每月划入城镇职工基本医疗保险个人账户0.1%的比例为退休人员缴费，弥补退休人员失能风险较其他年龄段人员更大的问题；二是用人单位按基本医疗保险缴费基数的0.2%从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按月划拨；三是未退休人员按年龄分段，40岁以下的，按基本医疗保险缴费基数的0.1%从城镇职工基本医疗保险个人账户中按月划拨，40岁以上至达到法定退休年龄的，按基本医疗保险缴费基数的0.2%从城镇职工基本医疗保险个人账户中按月划拨，退休人员按基本医疗保险缴费基数的0.3%从城镇职工基本医疗保险个人账户中按月划拨；四是市人社局与市民政局、市慈善总会等单位密切配合，加强宣传，引导和接受社会各界对长期照护保险的捐助。

按照整体设计、分步实施的原则，成都市长期照护保险以保障重度失能人员的照护需求为先，根据失能等级定额支付。失能评定等级分为重度失能、中度失能和轻度失能。其中重度失能分为重度一级、重度二级与重度三级3个等级，分别对应照护三级、二级、一级3个照护等级，对应的月定额基数分别为成都市2015年城镇全部单位就业人员月平均工资的50%、40%和30%，长期照护保险按照机构照护70%、居家照护75%的比例进行支付。同时，为防范道德风险，设置了连续参保缴费2年并累计缴费15年的前置条件；为保证参保持续化，制定了缴费年限累计15年后，每增加2年提高1%支付标准的鼓励政策。

为让重度失能人员享受到更加规范的照护服务，成都市委托两家老年病专科医院牵头进行失能服务项目和标准课题研究，基于研究成果，科学制定了《长期照护保险服务项目和标准》，将生活照料、护理照护、风险防范、功能维护等四大类31项保障长期重度失能人员的基本生活照料和与基本生活照料相关的日常护理项目纳入了报销范围。参保人员除了基本固定项目外，还可以根据自身失能等级和失能状况选择服务项目菜单内提供的其他项目。重度失能人员根据自身条件和实际需要选择具体的照护内容，并对照护服务提供情况进行监督与评价。

成都市长期照护保险制度赋予失能参保人员充分选择服务保障方式选择的自由，提供在机构服务、照护机构提供上门居家服务、个体提供居家服务等三种服务方式。在支持各类照护服务机构为失能人员提供专业化服务的同时，本着亲情优于专业，发挥敦亲睦邻、守望相助等中华民族传统美德精神的原则，支持照护服务机构为失能人员提供居家照护服务，鼓励家人、亲戚、邻居等提供照护服务，并在支付标准方面向居家照护予以倾斜，同一照护等级，居家照护的支付比例高于机构照护五个百分点。

“三分政策、七分经办”。为保证长期照护保险政策的顺利落地和试点工作顺利开展，成都市在具体经办管理模式上进行了积极的探索与创新。

长期照护保险资格评定直接关系到基金安全，以及失能人员具体待遇的享受，专业性强、关注度高，也是最容易引发争议的环节。为平稳推进失能评定工作，成都市以协议方式委托符合卫计部门要求的医疗机构、非营利的社会组织及专业评估机构，开展失能评定工作。

2.1.1 成立专门的失能评定组织机构。由市人社局、市卫计委、市民政局等部门组成长期照护保险资格评定委员会，组织领导全市长期照护保险失能评定工作。评定委员会办公室设在成都市劳动能力鉴定中心，具体负责处理长期照护保险失能评定的日常工作，指导、监督、检查各区（市）县失能评定工作的开展。

2.1.2 制定规范的失能评定标准。成都市委托四川大学华西医院等医疗机构专家团队，在借鉴和参考发达国家及台湾、香港等地区评估标准的基础上，结合成都本地实际，基于ICF理论框架创新构建了涵盖“身体-精神/认知-沟通/社交”的失能综合评定量表。依据本土化失能量表，科学、循证构建了成都市成人长期失能照护等级评定标准和成人失能综合评估技术规范，制定“自评+初评+复评”的评估工作流程，确保评估过程质量可控，评估结果科学可靠。

2.1.3 建立专业的失能评估队伍。严格按照成都市失能评定机构和人员准入条件，依托基层卫生服务中心、各级医疗机构等医护力量，采用自荐与筛选相结合的方式，优选了以老年医学、康复医学、神经内科、骨科等相关专业医学背景人员组成的评估员和评定专家队伍，开展资格评定和争议处理工作，提高评定工作的准确性和权威性。

成都市采取“管办分离，社商合作”模式，通过购买服务方式将失能评定、费用结算等部分经办管理业务委托给商业保险公司具体承办。既通过多家商保公司分片区管理，解决了经办力量不足的问题，又通过建立健全工作制度和业务流程，加强对协议服务机构的跟踪管理，确保了基金安全和有效监控。

2.2.1 确定委托经办服务方式。市医保经办机构根据成都市一二三圈层各区（市）县的搭配、各片区参保总人数和老龄人口数大致相当的原则，以购买服务的方式，通过公开招标将成都行政区域划分为5个承办片区，由5家中标商业保险机构根据中标顺序依次负责各片区承办经办服务工作。

2.2.2 建立对照护机构服务质量监管机制。成都市将长期照护保险协议照护服务机构的准入、管理和考核等行政管理职能一并委托给商业保险公司承办。商业保险公司根据相关文件规定，通过建立服务质量评价、运行分析和日常巡查等管理制度，对协议照护服务机构和个体服务人员履行服务协议情况以及监管制度落实情况进行监督检查。

2.2.3 建立对委托经办机构的考核机制。为确保商业保险公司的经办服务质量，成都市按照科学、规范的原则建立对商业保险公司的考核机制。考核以长期照护保险相关政策规定和长期照护保险委托经办合同为依据，以商业保险机构服务管理实绩为重点，以服务对象满意度为基础，考核内容包括制度建设、组织管理、经办服务、资金管理、信息系统和风险防控六个方面，将考核结果作为经办服务费用和基金划拨的主要依据。

成都市将长期照护保险作为社会保险第六险，按照经办、服务、管理一体化的原则，建立起了一套集申报审核、业务经办、费用结算、运行分析等多功能为一体的长期照护保险信息管理系统，实现了资格评定的智能化，人员管理的实名制，以及服务过程的全程管理等功能，满足了长期照护保险网上申报受理、服务实时监控和费用联网结算的要求。

2.3.1 实现网厅一体化。成都市通过“互联网+”，着力推动长期照护保险“网上经办”和“指尖移动服务”平台建设，将长期照护保险经办服务功能衍生至网络，通过成都人社门户网站、社保一体机、移动终端、PC机等多种渠道，按照“数字化经办，零距离服务”的原则，实现参保、缴费、评定、服务、支付、结算、审核、监控等业务线上和线下的有机融合。在为广大失能人员及亲属提供足不出户网上经办手段的同时，也兼顾就近临柜办理业务的需要。

2.3.2 失能评定智能化。在试点推进过程中，成都市一直坚持智慧社保理念，通过将成都市长期照护保险失能评定标准数字化，植入长期照护保险信息系统，由评估员采集申请人失能信息录入系统，失能等级评定结果由系统自动生成，大大压缩了失能评定人员的主观判断空间，确保了失能评定工作的客观性和公正性。

2.3.3 风险防控实时化。成都市长期照护保险信息管理系统实现了全业务流程、全数据采集及管理，在保证数据准确、安全和高效传输的同时，进一步强化了公共服务、精确管理和宏观决策功能。将评估人员、评定专家的鉴定行为，照护机构、照护人员的服务行为，参保人员的申请待遇行为、商保公司、经办机构的履职行为等全部纳入实时在线监控，实现对长期照护保险事前预防、事中监控预警、事后追责的全过程监管。

成都市为确保长期照护保险制度在7月1日顺利启动，由市人社局牵头，市级各相关部门通力协作，深入贯彻落实四川省第十一次党代会，成都市第十三次党代会精神，认真谋划，主动作为，全力以赴，精准推进各项筹备工作。

成都市各级人社部门把推进长期照护保险试点工作作为构建和谐社会，为民办实事、办好事的民心工程、德政工程来抓，成立由市人社局牵头，市委编办、市发改委、民政局、审计局、财政局、卫计委、质监局、残联、老龄办、省保监局等16家成员单位共同组成的试点工作领导小组，明确各自职责。试点领导小组严格按照市委、市政府的总体部署和要求，召开了20余次长期照护保险试点工作推进会，深入调研和指导，及时协调解决试点推进过程中遇到的难点和问题，真正做到认识到位，措施有力，确保各项试点工作任务落到实处。

成都市为积极稳妥推进长期照护保险制度，通过发放政策解读资料、召开新闻发布会、成都广播电台“998”民生热线、成都电视台“今晚800”节目、蓉城政事“微信答疑平台”、制作专题动漫宣传片、编写40余期长期照护保险周报等渠道，通报全市长期照护保险试点工作进展情况，详细解读政策，介绍失能人员具体申请流程，大力宣传建立长期照护保险制度的重要意义、保障功能，充分调动广大群众参与的积极性，营造社会各界共同推进的良好氛围。使“让重度失能人员干干净净活出尊严、舒舒服服活出品质”这一承诺，随着长期照护保险立体宣传网络植根成都市民心中。

成都市先后举办了全市人社系统管理人员培训班和两期失能评定专家暨评估员师资培训班，分别有220名人社系统管理人员，300名失能评定专家参加。通过培训，有效提高全市长期照护保险的整体经办服务能力，合理控制基金运行风险；各区（市）县分别组织了辖区内失能评定评估员培训班，共计培训失能评估员2400余名，通过培训，确保评估人员准确理解长期照护保险政策，把好长期照护保险第一道入门关口。

市医保局建立了长期照护保险督查制度，成立了“长期照护保险督导工作小组”，由市人社局副局长、市医保局局长担任总督导组长，5个局党委成员分片督导，深入联系地区，对各区（市）县制订的工作方案、信访预案、咨询接待方案，业务受理地点、评估及护理人员队伍建设及培训、照护机构定点等情况进行有针对性、有重点的督查。加强对长期照护保险制度的管理、运行，以及委托第三方商保公司承办情况评估、纠偏等进行指导，确保做到规范管理、科学运行。

成都市长期照护保险已于2017年7月1日正式推开试点，截至目前，已有5000余人成功申请失能评定，2500余人开始享受待遇。下一步，成都市将加紧对失智人员和城乡居民基本医疗保险参保人员纳入长期照护保险进行可行性研究和相关数据测算，待现阶段试点完成，制度基本成熟后，将这两类人群纳入参保保障范围。随着长期照护保险体系的进一步完善，将对促进全市照护服务体系建设，构建与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系发挥积极作用。

【相关文献】

[1]王东进.从完善社会保障体系的战略高度考量构建长期照护保险制度[J].中国医疗保险，2015,81(6):5-8.

[2]胡晓义.关于建立长期护理保险制度的几点思考[J].中国医疗保险，2016,89(2):10-11.

[3]人力资源社会保障部办公厅.关于开展长期护理保险试点的指导意见（人社厅发〔2016〕80号）[Z].2016.

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