急性缺血性脑卒中临床救治现状及研究进展

急性缺血性脑卒中临床救治现状及研究进展

【摘要】随着对于急性缺血性脑卒中(AIS)病理生理过程的深入了解，临床

救治手段有了长足的发展。现已证实在卒中发作后3 h内迅速溶栓并恢复缺血半

暗带的再灌注有良好的临床疗效。但是由于治疗时间窗窄，且大众缺乏卒中的相

关专业知识，目前仅有少数患者能够得到及时救治。大量临床资料验证了AIS

患者“时间就是脑组织”的概念，及时的急救措施能够减少脑组织的损伤。脑保护

药物的研制将使更多的患者在影像学检查之前，甚至在救护车上即能得到及时有

效的治疗，而卒中单元内的多学科综合管理将使所有的AIS患者从中受益。

【关键词】缺血性脑卒中; 溶栓; 神经保护; 卒中单元

AIS死亡率超过多种恶性肿瘤，在发达国家是第2大致死病因，也是致成人

长期严重残疾的最常见疾病［1,2］。除了对患者及家庭的打击外，AIS还造成了

沉重的经济负担。2005年美国对于AIS的投入已超过56亿美元［3］。而且随着

人口老龄化的进程，AIS发病率逐年上升，我们将面临更严峻的挑战。

AIS的临床循证研究已经证实卒中单元的优越性，它融合了先进的影像学检

查技术，溶栓疗法，抗血小板药物的应用，营养支持以及功能训练等多种治疗护

理手段。尽管卒中单元有诸多优势，但在许多国家大多数患者还不能得到专业救

治。目前，在多数西方国家，静脉推注重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)是唯一获

准的药物治疗手段。然而令人失望的是，能够接受rt-PA溶栓治疗的患者很少，

超过95%的AIS患者没有得到任何相关药物治疗。［4-7］值得关注的是，在设施

齐全的脑卒中救治中心，有不超过15%的患者接受rt-PA治疗；而在社区医院仅

有不超过2%～3%的患者能得到此项治疗［5,6］。为什么大多数AIS患者都得不

到及时救治呢？对于AIS发作的常见症状认识不足，以及缺乏急救意识是关键

问题，提示大众的健康教育已迫在眉睫。本文综述AIS的临床救治现状及研究

进展，强调早期急救措施的重要性和对患者实施多学科综合管理的必要性。

1AIS的病理生理发展过程

AIS的严重程度取决于脑血流量减少的程度和再灌注恢复的时间。随着缺血

的进展，血栓栓塞性动脉闭塞，脑血流量进行性下降。当脑血流量从正常水平的

50 ml/(100 g·min)下降至10 ml/(100 g·min) 时，神经细胞迅速坏死。在缺血中心

区和正常灌注区脑组织之间，是脑血流量中等度下降的缺血半暗带，受近端供血

动脉阻塞程度及周围侧支循环代偿能力的共同影响。在缺血半暗带，神经细胞缺

氧，功能低下，但依旧存活，是治疗手段发挥作用的区域。但它是动态的、随时

间变化的区域，由于灌注衰竭以及继发性内源性毒性产物的损害，神经细胞在几

小时到几天内即可发生坏死。根据磁共振成像研究，有效地再灌注恢复时间为

4．5 h左右，尽早恢复即可使更多的脑组织得以保全［8］。十分有限的治疗时间

窗体现了“时间就是脑组织”的概念，而治疗手段的目的就是减少缺血性损伤及提

高功能预后。但是目前AIS治疗的时间窗尚无定论。

2AIS临床救治现状

高达70%的AIS患者由于缺乏对发作症状的认识或正处于睡眠中，而没有

意识到自己的疾病［9］。且家人或看护者通常不能识别AIS的常见症状，对于

疾病的急迫性亦缺乏了解。

因此，向大众普及相关专业知识是促进更多的AIS患者得到及时救治的关

键；同时，急救车将患者运送至卒中救治中心的速度亦有待提高。在一些医疗机

构，确诊AIS仍有难度，体现了提高医务人员专业知识水平的重要性。而对于

AIS患者的迅速分诊和优先救治则有赖于卒中管理体系的不断完善。

3急救中心的评估

接诊可疑AIS患者，首先应尽可能准确地确定其症状发作时间，这是决定

治疗方法的重要因素。患者在症状发作3 h内入院，就应考虑rt-PA溶栓治疗。

AIS患者入院后应急行头CT检查，以排除脑出血、硬膜下血肿、颅内肿瘤及脑

脓肿等；并急查血糖、电解质、血常规、心电图等项目。

4卒中单元的管理

与在普通病房治疗相比，AIS患者被迅速分诊并送入卒中单元，死亡率可

下降超过20%，且功能预后大幅提高［10-12］。卒中单元是集中了医疗、护理、

营养支持、康复训练等多学科专业人员的综合救治中心。可以节省医疗费用并缩

短住院时间。然而即使在有完善的AIS救治体系的发达国家，普及卒中单元仍

有难度［13-16］。

生理指标的监测是卒中单元管理的一项重要内容，需要严格控制高血糖和

发热，这是两个重要的预后不良因素。很多AIS患者入院时血压偏高，但多数

会自发性降低，因此对于急性高血压的控制尚存在争议。

理想的卒中单元管理应包括：呼吸、循环系统的持续监测，静脉补液及营

养支持，高血糖、癫痫和发热的有效控制，以及对于诸如静脉血栓形成，肺栓塞，

吸入性肺炎，各种感染等一系列并发症的积极预防。AIS患者应常规穿着抗栓袜，

并推荐使用小剂量肝素或低分子肝素。建议给予阿司匹林等抗血小板药物治疗，

除非患者存在药物禁忌证或已接受rt-PA溶栓治疗。有研究显示每1 000个服用

阿司匹林治疗的患者中，可以减少9人死亡或非致命性AIS发作。对于大多数

急性期患者，不主张采取全身抗凝治疗，一系列临床资料已显示其弊端。肝素通

常用于治疗脑静脉血栓形成、动脉夹层及小梗塞等复发风险较高的疾病。然而目

前，这些适应证亦缺乏足够的随机临床试验资料提供支持。

5溶栓疗法

大量临床随机研究表明静脉推注rt-PA治疗AIS患者，能够显著提高预后

良好率，且不增加死亡率。尽管它使并发出血的机率增加了3倍，但综合考查，

其利远大于弊。因此卒中救治指南推荐对于AIS发作3 h内的患者，应采取rt-PA

溶栓治疗。然而违反指南地滥用rt-PA，将增加合并出血的危险，并使疾病恶化

和预后不良。只有在专业的卒中救治中心，rt-PA治疗才能获得满意的疗效。因

此，适宜的AIS患者应尽快送至具备专业的诊查、评估和治疗条件的卒中单元

接受溶栓治疗。然而目前在多数国家rt-PA的使用率还很低，主要受几方面因素

的制约：有限的治疗时间窗，相关专业知识的缺乏以及AIS急救体系的不完善

等。目前已有一些临床研究致力于探索延长rt-PA治疗时间窗的安全性和有效性。

6再灌注措施

除了静脉推注rt-PA，其他一些恢复再灌注的措施，包括：动脉溶栓疗法，

新型抗栓药物，静脉抗血小板治疗，超声溶栓及机械取栓装置等仍有待于临床试

验评估，权衡其恢复再灌注的效果和增加合并出血的风险之间的利弊。

Alexandrov AV研究显示超声溶栓法可有效恢复再灌注；而Daffertshofer M研究

却显示其增加了出血的发生率。

对于rt-PA的临床研究致力于探索能否延长其严格的3 h时间窗。如Hacke

W关于 AIS发作后3~4 ht-PA与安慰剂的随机对照试验；Kane I关于AIS发作

后0~6 ht-PA与安慰剂的随机对照试验等。Furlan A对于急性大脑中动脉闭塞患

者以6 h为时间窗行动脉溶栓治疗的Ⅲ期临床实验，显示溶栓有效，但仍需要更

多的试验结果以确定。Davis SM对于急性基底动脉血栓形成患者行动脉溶栓治

疗的II期临床试验，亦显示对血管再通及降低死亡率有效。最近的一项研究显

示，即使在AIS发作9 h后静脉溶栓治疗亦对促进恢复再灌注及提高临床预后有

帮助。