美国《2019 AHAASA缺血性卒中指南》更新中文版

美国《2019 AHA/ASA缺血性卒中指南》更新中文版

01 头颈影像

对可能需要静脉溶栓或取栓术或两者兼有的患者，尽快进行脑成像研

究。

磁共振成像（MRI）对rtpa静脉溶栓前排除脑出血，是有效的。

对某些病人，建议采用CTA+CTP，或MRA+DWI伴或不伴MR灌

注。

在rtpa静脉溶栓之前，无需MR排除脑微出血。

因rtpa静脉溶栓是时间依赖性的，应尽快开始。附加的多模式神经成

像如CT和MRI灌注成像不应延误rtpa治疗。

醒后卒中（最后正常时间>4.5小时），且来院时间小于4.5小时，

MR提示DWI阳性但Flair阴性的患者，rtpa静脉溶栓可以获益。

怀疑有颅内大动脉闭塞，符合取栓标准，且无肾病史的患者，可以继

续行CTA检查，而无需等血清肌酐值的结果。

对于有可能取栓的病人，颅外颈动脉和椎动脉，以及颅内循环的影像

学，可以为取栓术提供有用的信息。

距发病6-24小时，经CTP评估，或DWI加或不加MRI perfusion

评估，符合DAWN和DIFFUSE 3标准的患者，可以取栓。

距发病6小时内，ASPECTS评分大于6分的患者，推荐基于CT和

CTA，或MRI和MRA的评估，这两种方案优于再额外加灌注成像。

建议对AIS患者进行心电图，肌钙蛋白评估，但不应延迟rtpa溶栓

的启动。

没有心脏，肺，肺血管等疾病证据的话，无需胸片检查。如果确实需

要，不应延迟rtpa溶栓的启动。

02 一般支持和紧急治疗

应纠正低血压和低血容量以维持全身性器官功能所必需的灌注压。

rtpa静脉溶栓（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，1小时输完，且10%

静推）对卒中患者是有获益的。MR提示DWI阳性的组织小于1/3 MCA

供血区，且Flair不显影的患者，rtpa静脉溶栓也是获益的。

对于有轻度致残风险的症状的患者，在距最后正常时间或症状发作

3-4.5小时内，rtpa溶栓是合理的。（B级证据，非RCT数据）

对于有轻度非致残风险的症状的患者（NIHSS评分0-5），在距离最

后一次正常或症状发作3小时内，不推荐rtpa溶栓。（B级证据，RCT

数据）

对于有轻度非致残风险的症状的患者（NIHSS评分0-5），在距离最

后一次正常或症状发作3-4.5小时内，不推荐rtpa溶栓。（C级证据，有

限数据）

镰状细胞病的成人患者，rtpa静脉溶栓是有益的。

对于有高密度MCA征象的患者，rtpa溶栓是有益的。

如果之前的MRI提示颅内微出血为1-10个，rtpa静脉溶栓是合理的。

如果之前的MRI提示颅内微出血（>10个），那么rtpa溶栓可能导

致症状性颅内出血风险的增加，治疗的益处尚不确定。如果有潜在的巨大

收益，治疗可能是合理的。

静脉糖蛋白IIb / IIIa抑制剂tirofban和eptifbatide与rtpa静脉共

同给药的疗效尚不明确。

静脉注射阿司匹林不应在rtpa静脉溶栓90分钟内进行。

rtpa静脉溶栓（有或无机械取栓术）后的最初24小时内，抗血栓治

疗（静脉注射阿司匹林除外）的风险尚不确定。如果在无rtpa溶栓的情况

下，抗栓治疗可带来明显的益处，或停止抗栓会引起重大风险，此时可以

考虑抗栓治疗。

对于没有静脉溶栓禁忌症且符合机械取栓术的患者，选择奈替普酶

（单次静脉推注0.25 mg / kg，最大25 mg）优于rtpa静脉溶栓。

替奈普酶以0.4 mg / kg的单次静脉推注方式尚未被证明优于或劣于

rtpa，但在神经功能不佳且无严重颅内闭塞的患者中，可以认为是rtpa

的替代品。

不建议使用超声溶栓（sonothrombolysis）辅助静脉溶栓治疗。

在考虑进行机械取栓术的患者中，rtpa静脉溶栓后不应继续观察以评

估临床反应。

03 机械取栓

如果患者符合以下所有条件，则应使用取栓支架进行机械取栓术：（1）

发病前mRS评分为0~1；（2）颈内动脉或大脑中动脉M1段的闭塞；

（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS评分≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）症

状发作6小时内即可开始治疗（腹股沟穿刺）。

对于满足上述所有条件的患者，直接抽吸式血栓切除术作为首发操

作，不劣于支架取栓。

在距最后正常时间6～24h，前循环中有大血管闭塞，且符合其他

DAWN或DEFUSE 3标准的AIS患者，建议进行机械取栓术。

在6-24小时内机械取栓窗口内，评价和治疗应尽可能快地进行，以

确保获得最大比例的患者能进入治疗。

静脉注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的安全性和有效性在AIS治疗中还不

确定。

对于接受机械取栓术的患者，在手术过程中和手术后24小时内将血

压维持在≤180/ 105 mm Hg是合理的。

在血管成功再通的机械取栓术的患者中，将血压维持在<180/105

mm Hg的水平可能是合理的。

04 抗栓和抗凝治疗，以及其他

对于未接受rtpa溶栓的轻度非心脏栓塞性缺血性卒中（NIHSS≤3）

的患者，在症状发作后24小时内开始双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯

吡格雷）治疗，并持续21天可有效减少复发性缺血性卒中症状发作后长

达90天。

若无阿司匹林禁忌，不建议用替格瑞洛治疗轻度AIS的患者。

对于非闭塞性的，颅外血管内栓塞的AIS患者，短期抗凝治疗的安全

性和有效性尚不明确。

口服Xa因子抑制剂在AIS治疗中的安全性和有效性尚不明确。

阿加曲班，达比加群或其他凝血酶抑制剂在治疗AIS中的效用尚不清

楚。

不建议将高剂量白蛋白用于AIS患者的治疗。

用机械的方式增加脑血流量的设备，在AIS治疗中是没用的。

05 AIS的院内管理：一般支持治疗

脑卒中住院后早期头部去枕平位的益处尚不确定。

应纠正低血压和血容量不足，以维持器官功能所需的全身灌注水平。

对于AIS患者出现以下合并症时（伴随急性冠脉事件，急性心力衰竭，

主动脉夹层，溶栓后出现症状性脑出血或先兆子痫/子痫），应尽早治疗高

血压。

BP≥220/ 120mmHg，且没有rtpa溶栓和机械取栓，亦没有需要紧

急降压治疗的合并症的AIS患者。48至72小时内启动降压治疗的益处不

确定。在AIS发作后的最初24小时内将BP降低15％是合理的。

BP < 220/ 120mmHg，且没有rtpa溶栓和机械取栓，亦没有需要

紧急降压治疗的合并症的AIS患者，在AIS后48至72小时内开始或重

新开始治疗高血压，并没有降低防止死亡或致残。

对于AIS患者，诱导性低体温的效果尚不确定。

在AIS患者开始进食，饮水或接受口服药物之前，进行吞咽困难筛查

可以有效地识别出有误吸风险的患者。

实施口腔护理等措施以减少AIS后肺炎的风险，可能是合理的。

AIS后应在入院后7天内开始进行肠内饮食。

对于吞咽困难的患者，合理的做法是，在AIS的早期阶段（从第7天

开始）开始使用鼻胃管进行喂养，对于长期（> 2-3周）持续不能安全吞

咽的患者，考虑经皮胃造口管置入。

AIS患者皮下注射预防剂量的肝素（普通肝素或低分子肝素）的益处

尚不明确。（A级证据）

当使用预防性抗凝剂时，低分子肝素是否优于普通肝素，尚不确定。

（B级证据，RCT数据）

指引AIS患者和家属得到适当的姑息治疗资源。

大面积脑梗塞和小脑梗塞的患者发生脑肿胀和脑疝的风险很高。应与

患者（如果可能）以及家人尽快讨论护理方案和可能的结局。医护人员应

在共同决策中偏向以患者为中心。

对于严重的急性神经功能下降的患者（在脑肿胀到下一步干预的窗口

期），临时适度的过度换气（Pco2目标，30–34 mm Hg）是一种合理的

方法。

06 院内卒中的预防

卒中预防的脑影像：本章节有11条关于影像的新推荐（New

recommendation），遗憾的是，基本没有对临床有指导意义的建议，故

没有翻译。有兴趣的可以去查看原文。

不建议对近期缺血性卒中患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）常规

检查。

对于非心脏栓塞性AIS的患者，尚不能确定增加阿司匹林的剂量或改

用其他抗血小板药能否带来益处。

对于在接受抗血小板治疗，且有非心脏栓塞性AIS的患者，不建议改

用华法林进行二级卒中预防。

对于非心脏栓塞性缺血性中风的患者，采用三联抗血小板疗法（阿司

匹林+氯吡格雷+双嘧达莫）预防卒中是有害的，不宜使用。

对于大多数发生房颤的AIS患者，在出现神经系统症状后4到14天

之间开始口服抗凝治疗是合理的。

对于AIS合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，采用抗血小板或抗凝

治疗3到6个月是合理的。颅外支架的价值尚不明确。

对轻度，非致残性卒中（mRS评分为0–2）的患者进行血运重建作为

二级预防，则合理的做法是在事件的48小时至7天之间进行。若无禁忌

症，不应延迟。

对于需要他汀类药物治疗的AIS患者，在医院内开始使用是合理的。

对于神经功能稳定的BP> 140/90 mm Hg的患者，在住院期间开始

或重新开始降压治疗是安全的。

对于有AIS的吸烟者，应在院内接受高强度的戒烟干预，建议使用尼

古丁替代疗法，可以使用伐尼克兰以促进戒烟。