颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗进

202120204039356

颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的

急性大血管闭塞性缺血性卒中

血管内治疗进展

李玉林潘海洲高宇海陈岩万曙

[摘要]急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）的早期血管内治疗，在过去几年取得了较大的发展。静脉溶栓和机械取

栓成为急性缺血性卒中治疗的标准方案。对于颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）导致的AIS-LVO，多见于亚洲人群，目前尚无

大型随机对照研究证实血管内治疗方案的有效性。由于其发病机制不同，单纯机械取栓效果不如心源性栓塞（CE），除支架取栓

外往往需要局部动脉内抗血小板药物应用以及球囊扩张、支架置入等更为复杂的操作。另一方面，由于其慢性狭窄导致的缺血

耐受，这类患者的术前评估和术后处理也不同于CE，组织窗评估可能更为重要。因此本文拟将ICAS导致的AIS-LVO血管内

治疗进展作一总结。

[关键词]急性缺血性卒中颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗

Advancesinendovasculartreatmentofacuteischemicstrokewithlargeveslocclusioncaudbyintracranial

atheroscleroticstenosisLIYulin,PANHaizhou,GAOYuhai,CHENYan,WANShu.DepartmentofNeurology,PinghuBranch

ofZhejiangHospitalAffiliatedtoZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Jiaxing314200,China

Correspondingauthor:WANShu,

[Abstract]Theendovasculartreatmentofacuteischemicstrokewithlargeveslocclusion(AIS-LVO)hasmade

epoch-makingprogressinthepastfewyears.Intravenousthrombolysisandmechanicalthrombectomyhavebecomethe

standardtreatmentforacuteischemicstroke(AIS).AIS-LVOcaudbyintracranialatheroscleroticstenosis(ICAS)is

commoninAsia,andthereisnolargeRCTstudytoconfirmtheeffectivenessofmechanicalthrombectomy.Becauofthe

differentpathogenesis,mechanicalthrombectomywhichwasdesignedprimarilyforembolicocclusion,maynotbean

effectivetreatmentforacuteischemicstrokecaudbyICAS.Besidesstentretrieverthrombectomy,morecomplex

techniquesandoperationssuchaslocalintra-arterialantiplateletdrugs,angioplasty,andrescuestentingareoften

neededinICASpatients.Ontheotherhand,duetotheischemictolerancecaudbychronicstenosis,thepreoperative

evaluationandpostoperativemanagementofthepatientsaredifferentfromthoofCE,andthereversibleischemic

tissueevaluationmaybemoreimportant.Therefore,thisarticlewillsummarizetheprogressofendovasculartreatment

relatedtoAIS-LVOcaudbyICAS.

[Keywords]AcuteischemicstrokeIntracranialatheroscleroticstenosisEndovasculartreatment

万曙，教授，主任医师，硕士研究生导师。现任家卫健委脑防委出血性卒中

浙江医院副院长，浙江省卫生高层次创新人才，浙江介入治疗专业委员会委员，中

省创新学科（神经创伤学）后备学科带头人；兼任国国医师协会神经介入专业委

员会委员，长三角脑血管病专

科联盟副秘书长，浙江省数理

医学学会常务理事、脑血管病

DOI：10.12124/.2095-3933.2021.3.2021-4389

作者单位：314200嘉兴，浙江大学医学院附属浙江医院平湖分

院神经内科（李玉林），神经外科（潘海洲）；浙江大学医学院附属浙江

医院脑科中心（高宇海、陈岩、万曙）

通信作者：万曙，E-mail：

精准诊疗专业委员会主任委

员，浙江省医师协会神经介入

专业委员会候任主任委员，浙江省预防医学会心脑

血管疾病防控专委会常务委员等。长期从事神经外

·233·

科的临床、科研及教学工作，对神经外科常见病、疑究）指出，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient

难危重症的诊治有丰富的临床经验，尤其擅长各种ischemicattack，TIA）的患者中，46.6%合并ICAS（狭

出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗；在窄率＞50%）。此外，颅内动脉粥样硬化显著增加卒

脑出血及蛛网膜下腔出血后继发性脑损伤及修复的中再发风险：对于无颅内动脉狭窄的患者，1年后卒

作用机制、颅内外动脉狭窄的病理生理学机制及干中再发比例为3.27%；而伴有颅内动脉粥样硬化且

预、基于血流动力学分析的脑血管病精准诊治AI策狭窄程度50%～69%、70%～99%的患者，1年后卒

略平台的研发及应用等方面开展了较为深入的研中再发比例分别为3.82%、5.16%；对于颅内动脉完

究。主持国家自然科学基金1项、浙江省自然科学基全闭塞的患者，1年后卒中再发比例高达7.27%。

金2项、浙江省重点研发项目1项，其他省部级等各韩国一项研究显示，ICAS引起的急性脑卒中占所有

类科研项目10余项，以第一作者或通信作者发表学脑卒中的22.9%～42.5%；而此病因在西方国家

术论文30余篇，其中SCI收录20余篇。担任《心脑AIS中的占比仅为5.5%。

Int》等杂志评审专家。

血管病防治》副总编，《ExpCellRes》《BioMedRes

近年来，卒中已成为导致我国城乡居民的第一

位死因，其发病率逐年上升，平均每年增长8.3%，中

国是卒中终生风险最高、疾病负担最重的国家。

[1-2]

急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）是最常

见的卒中类型，约占全部卒中的60%~80%。国家卫

[3]

生健康委脑卒中防治工程委员会、中华医学会神经

外科学分会神经介入学组、中华医学会神经病学分

会脑血管病学组等多个专业机构制定并修正了多个

指南和专家共识，大大促进了我国AIS的治疗进

[4-5]

展。AIS病因主要包括心源性栓塞（cardioembolism，

CE）、颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialarte-

rioscleroticstenosis，ICAS）、动脉夹层等，其中CE、I-

CAS是最常见的原因，亚洲人ICAS发生率明显高

于西方人群。由于病因、发病机制不同，ICAS导致的

急性大血管闭塞性缺血性卒中（acuteischemicstroke

withlargeveslocclusion，AIS-LVO）有其自身特点，

常规支架取栓、抽吸治疗效果欠佳；机械取栓术虽然

可以复通血流，但很快因为原位狭窄导致的血小板

聚集再次闭塞，经常发生在ICAS的部位。目前对于

ICAS导致的AIS-LVO，除支架取栓外，往往需要局

部动脉溶栓、静脉应用抗血小板药物以及球囊扩张、

支架置入等更复杂的操作。本文就ICAS导致的

AIS-LVO血管内治疗进展作一述评。

1ICAS和AIS

颅内动脉粥样硬化在亚洲人群相对常见，占缺

血性中风的25%~50%。国内一项关于ICAS分布

[6-8]

及预后的大型、前瞻性、多中心队列研究（CICAS研

·234·

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[7]

[7]

[9-10]

[11]

2ICAS导致的AIS-LVO院前急救

AIS的治疗具有很强的时间依赖性。ICAS导致

的AIS-LVO院前救治包括提高公共识别卒中的能

力、院前急救人员采用合适的量表评估患者、将可疑

的AIS-LVO患者直接转运至具备血管内治疗能力

的高级卒中中心并实施预警、缩短启动血管内治疗

的时间等。需要特别指出的是，对于有多次TIA且

多为同一动脉供血区内多次发作病史，出现失语、忽

视、运动功能受损等症状，既往相关检查提示颅内动

脉粥样硬化的高危患者及其家属，应加强卒中宣教。

3ICAS导致的AIS-LVO术前预判

自2015年几项随机对照试验研究结果公布以

来，血管内介入治疗成为AIS-LVO的标准方案。机

械取栓是治疗颅内大动脉闭塞引起的AIS的有效方

法，但主要用于CE，而不是ICAS，这是由于发病机

制不同所致。因此，早期鉴别ICAS导致的

AIS-LVO，可指导手术策略的制定。

ICAS导致的AIS-LVO患者较CE导致的

AIS-LVO患者年龄更大，男性居多，常合并高血压、

高脂血症、颅内外其他部位动脉粥样硬化病变等，多

有长期吸烟史，而后者多伴有心房颤动等心脏疾病。

[12]

CE导致的AIS-LVO通常发病突然，病情瞬间恶化；

而ICAS导致的AIS-LVO通常病情反复，发病前常

有多次TIA或急性脑梗死发作。在后循环病变中，

[12]

ICAS导致的AIS-LVO占比相对较高。

[12-13]

急诊心电图检查是临床上用于病因判断的常用

检查方法。CE导致的AIS-LVO心电图检查多提示

心房颤动。在2种病因导致的AIS-LVO患者中，颅

脑CT检查均可见大脑中动脉高密度征，但ICAS导

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致的AIS-LVO多表现为点状征，而CE导致的的AIS-LVO血管内治疗的关键，但支架置入可以快

AIS-LVO多表现为条索状。MRI检查有助于鉴别2速恢复前向血流，识别狭窄部位和长度，并进一步帮

种病因导致的AIS-LVO，T像磁敏感血管征更常见助判断是否合并原位狭窄，因此目前临床上常常先

2

于CE导致的AIS-LVO患者。采用支架拉栓。但对于ICAS导致的AIS-LVO，不主

[10]

此外，血管内治疗术中观察也有助于病因判断：张多次反复拉栓，如1~2次血流仍不通，应尽早开

（1）在ICAS导致的AIS-LVO中，闭塞多位于大脑展球囊扩张。对于CE导致的LVO，手术目的是通过

中动脉M的平直段和基底动脉中段，而CE导致的取栓支架拉出血管内血栓，因此在匹配靶血管的前

1

AIS-LVO中，多位于血管分叉段。（2）栓塞病变导提下，直径适当大且长的支架更有助于将血栓卡住，

[14]

丝多通过顺利，而狭窄闭塞病变导丝通过往往比较进而拉出体外。对于ICAS导致的AIS-LVO，血栓往

困难；支架导管通过后可见首过效应。（3）支架回往负荷量很少，通过静脉/动脉溶栓或支架导管时

[15]

撤时头端形态发生变化，如栓塞病变支架张开后回就可能使血管复流；另一方面，大支架会增加血管内

撤过程中头端无明显变化，始终保持张开状态；而狭膜损伤风险，加快血小板聚集，因此在机械取栓时，

窄闭塞性病变在支架回撤过程中由于狭窄病变束选择相对较小且短的支架可能更为合适。

缚，头端往往以收缩状态通过病变部位。4.2球囊扩张血管成形术处理原位狭窄是ICAS

4ICAS导致的AIS-LVO血管内治疗

近年来，AIS-LVO的早期血管内治疗取得了较

大进步。2015年，5项关于机械取栓治疗AIS的临

床随机对照实验（包括MR-CLEAN研究、EXTEND-

IA研究、ESCAPE研究、SWIFTPRIME研究、

REVASCAT研究）结果证实，对于发病6h内的前循

环AIS-LVO患者，静脉溶栓联合机械取栓组即刻血

管再通率、术后90d预后良好率均优于单纯静脉溶

栓组。2018年《新英格兰医学杂志》连续发表了

[16-20]

另外2项临床随机对照试验研究结果（DAWN研

究、DEFUSE3研究），将前循环AIS-LVO患者接受

机械取栓的时间窗扩展至16~24h，标志着卒中的

早期血管内治疗进入组织窗评估阶段。但是上

[21-22]

述研究病例均为西方国家脑卒中患者，而东西方人

群在急性脑卒中病因学上存在差异；此外，上述研究

纳入的病例中多为CE导致的AIS-LVO患者，因此

严格意义上说，上述研究的结论应为机械取栓是治

疗栓塞性病变导致的AIS-LVO的有效方法。

ICAS导致的AIS-LVO发病基础是颅内血管局

部的重度原位狭窄，其血栓负荷量相对较小，虽然机

械取栓或静脉/动脉溶栓可以暂时复通血流，

[9，23-24]

但是由于原位狭窄未解决，血小板容易在狭窄段再

次聚集而导致血管再次闭塞。因此，对于ICAS导致

的AIS-LVO急性期血管内治疗，处理原位狭窄和降

低血小板聚集可能是治疗的关键，而非通过支架拉

出血栓，因此其治疗具有自身特点。

4.1机械取栓虽然直接机械取栓不是ICAS导致

导致的AIS-LVO治疗过程中的关键环节，球囊扩张

是有效方案。对于球囊的选择，多根据远端血管直径

的测量结果选择合适球囊，不宜选择过大的球囊，以

免造成夹层或内膜损伤，球囊扩张血管成形术目的

是恢复正向血流和改善重度狭窄。一些药物球囊的

应用可能会进一步降低再狭窄的风险。

[25]

4.3抗血小板药物的应用ICAS导致的AIS-LVO

复通相对容易，但是取栓后再次闭塞的风险可达

65%，使用替罗非班可降低再次闭塞的风险，提高血

管再通率。替罗非班是一高效可逆性非肽类血小

[26]

板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可竞争性

抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，

抑制血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成。虽

然有文献报道了替罗非班应用后的脑出血转化，但

是目前多数医生认为替罗非班并不增加颅内出血的

发生风险。本研究团队根据自身临床经验，认为

[27-28]

早期使用替罗非班可防止复通后血小板聚集导致的

再闭塞，是ICAS导致的AIS-LVO血管内介入治疗

的关键。临床上，当判断可能是ICAS导致的

AIS-LVO时，在微导管通过狭窄段后即可早期使用

替罗非班。

4.4补救性支架置入术如果在充分使用替罗非

班的情况下，球囊扩张后仍不能维持正向血流，可考

虑行补救性支架植入术。支架的选择主要有球扩

[27，29]

支架、自膨式支架。球扩支架径向支撑力大，再次发

生狭窄的风险小，但雪犁效应明显，对穿支影响较

大；而ICAS导致的AIS-LVO原位狭窄多位于大脑

中动脉M段和基底动脉中段，这些部位均为穿支相

1

·235·

对丰富的位置，因此对于球囊扩张后原位狭窄改善和血管内皮功能，改善侧支循环，降低患者出院时神

明显的患者，可能使用自膨式支架更安全。常用的经功能缺损评分和再次卒中的发生风险。

自膨式支架有EP、Solitaire、neuroformEZ。但是自

[30]

膨式支架径向支撑力差，再狭窄发生风险相对高，对

于球囊扩张后局部狭窄仍较重的患者，球扩支架可

能是较好的选择。

5ICAS导致的AIS-LVO预后

目前关于ICAS导致的AIS-LVO临床报道不同于CE导致的AIS-LVO，其手术方式更复杂，球囊

多，仅有的几个报道和本研究团队临床经验提示，I-血管成形术和补救性支架植入比例更高；此外，这类

CAS导致的AIS-LVO患者临床预后好于CE导致患者术前时间窗的评估、静脉溶栓效果、抗凝抗血小

的AIS-LVO患者。原因可能有以下几点：（1）板聚集药物的使用等也可能不同于CE导致的

[9，28-29，31]

由于慢性动脉粥样硬化导致的原位狭窄患者其他血AIS-LVO，但目前相关临床研究较少，更无大型随机

管代偿较好，因此发生急性大血管闭塞时，脑梗死面对照试验研究，因此需要提高重视并进一步开展深

积、美国国立卫生研究院卒中量表评分均较CE导入研究。

致的AIS-LVO患者低；（2）ICAS导致的AIS-LVO

患者原位狭窄远端血栓负荷量小，有助于提高血管

内治疗再通率；（3）由于ICAS导致的AIS-LVO患

者颅内其他血管代偿好、血栓负荷量低等，反复取栓

损伤血管、缺血再灌注致出血等并发症的风险明显

降低。这提示我们对于ICAS导致的AIS-LVO患

者，由于急性大血管闭塞前就长期合并原位狭窄，血

管代偿情况相对较好，不能单纯依据时间窗筛选血

管内治疗病例；对于ICAS导致的AIS-LVO超时间

窗患者，组织窗评估可能更为重要。

6ICAS导致的AIS-LVO术后处理

一般情况下，ICAS导致的AIS-LVO血管内治

疗术后无需抗凝治疗；但考虑到短期血小板聚集导

致再次闭塞风险较高、球囊扩张后内膜损伤、支架植

入后有血栓形成等，主张给予抗血小板聚集治疗。血

管内治疗术后短期缺血再灌注导致出血转换风险相

对较高，术后早期临床上多采用微量泵持续给予替

罗非班。至于口服抗血小板治疗，目前尚无确切方

案，多参考AIS治疗原则。多项随机对照试验研究证

实，AIS早期给予双联抗血小板聚集药物的疗效优

于单用阿司匹林，且不增加出血风险，但是术后

[32-33]

采用单抗还是双抗、何时给予口服抗血小板药物治

疗仍未明确，目前临床上主要依据是否伴有术后颅

内出血、血管内治疗后残留狭窄程度、是否植入支架

等进行考量。对于ICAS导致的AIS-LVO患者，术后

推荐应用他汀类药物。他汀类药物可改善血脂水平

·236·

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[34][35]

7小结

近年来，AIS血管内治疗取得了一定的进步，各

种新技术、新材料不断涌现。然而，我国ICAS导致

的AIS-LVO发生比例仍较高。由于发病机制不同，

ICAS导致的AIS-LVO血管内介入治疗手术策略不

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（本文编辑：陈丹）

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（收稿日期：2021-04-15）

（本文编辑：陈丹）

（本文由浙江省医学会推荐）

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（收稿日期：2021-04-26）

（本文编辑：陈丹）

（本文由浙江省医学会推荐）

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