科室医疗质量与安全管理工作会议记录

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**** 医院 ** 外科

医疗质量与安全管理小组月度会议记录

会议时间： 2012 年 8 月 16 日 17:00

会议地点： 16 楼外科示教室

主 持 人：** 主任

参加人员：

医师： ** 主任医师

护士： ** 护士长、 ** 主管护师

会议主题一：上月科室要点工作总结回顾

上月我科要点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在 16

楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查解

析。手术安全核查是由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以

下简称三方），分别在麻醉推行前、手术开始前和患者走开手术室前，共同对患者身

份和手术部位等内容进行核查的工作。 手术安全核查制度和手术风险评估制度也是 “患

者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的要点内容。在抽查的

20 份

手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好，

这也是丙级病历的一票反对内容，因此所有病历必定吻合要求。但也有不足待改进的

地方：比方开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生

完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审察时间较短，因

此我科规定凡手术病人必定由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究

生及进修生不得完成这一过程，防范手术差错发生，保证医疗安全，防范医疗事故。

会议主题二：上月我科医疗质量与安全核查指标汇总：

会议主题三：

科室核心制度与医保执行情况抽查通知

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危重病人的床旁接班做得不规范， 接班本

上新病人的接班不全面，描述过于抽象。

接班本上没有接班者的签字， 夜班交白班

缺少书面记录。

核

值班与交接班

心

医

疗

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8 月，科内按常例，进行疑难病例谈论，病

例为，住院号： 480097，，谈论目的为左

足坏死平面上移且伴恶臭， 须行手术治

疗，谈论手术方式。 谈论情况的记录有欠

缺，缺少主任的发言建议， 不能够特别正

确的反应医务人员的建议。 死亡病例为住

院号为 482401，死亡原因解析没有单独写

明，今后应注意单独摆列要点谈论内容。三

级医师基本能按三级医师负责制睁开

疑难及死亡病例查房等平常医疗活动，各种记录基本能每

天完成，但是，下级医师对上级医师的建谈论

议掌握及记录书写， 稍有欠缺，需要加强

各级医师间的沟通。

8 月运行病历中基本有紧迫值记录也许解

析不够详细，没有说明办理也许未作的出

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8 月运行病历中基本有紧迫值记录，

但病

紧迫值报告及应程记录缺少原因解析，也许解析不够详

细，没有说明办理也许未作的出来的理 答

由。

8 月的平均住院日为 10.5 天，比 6 月增

加了 2.4 天，比我科计划值高的 1.5 天，

平均住院日管理

这与病人住院数减少，感生病例增加有

关，应拟定相应的办理对策。

8 月的超长住院时间的患者人数有

5 例，

与 7 月收入的患者以感染患者为主相关，

高出 30 天住院

抗感染治疗周期长， 治疗难度大，可能是

患者管理

我科本月超长住院时间患者人次多的主

要原因之一。

8 月科室的危重病人较

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8 月的病历抽查， 病例 485285，手术审批

书未及时签字， 48450 手术前沟通记录

患者或家属未签字。刘业明478544 术前

手术病历质量

谈论内容空洞，无手术取代方案及高值耗

材选择方案， 484761 手术记录书写不及

时，并需加强对各种记录完满的质量。

经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签字执行情况

医保

优异，说明从前经全科要点学习、 培训和抽查改进后见效显

着。

执行

会议主题四：质控会要点谈论内容及总结

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质疑难死亡病例谈论：

控

** 主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病

会例谈论，本月科内谈论了的 1 份疑难病例， 1 份死亡病例，

在临床工作深重之余， 能够下级医师能够将每例病人的特色 重

和谈论要点等准备特别充分， 值得夸耀。同时上级管组医师 点

也在发言内容上均做了很多准备工作，讨

包括国内外最新的诊

治指南，缺点在于各级医师的发言其实不能够完满正确的反应在 论

记录本上。整改建议：今后能够激励积极制作相关内容的 内

容PPT，有利于图文并茂地表达自己的见解，也有利于保存资

料。

合理使用抗生素：

** 副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重， 科

室从加强抗衡菌药物使用规范的管理， 及预防性抗生素的使

用严格遵守医院和国家的规定后，我科的抗生素使用率及

DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们重申合理

使用抗生素后， 科内对于抗生素的使用更加规范， 逐渐走向

正规。当目前的合理使用抗生素的工作依旧有几项仍不达

标，特别是 DDD解析原因，仍是：1. 低抵抗力患者比率较

高，感染风险高；2. 患者对于病原体送检工作的理解不够以致

送检率不高，治疗性抗生素应用不规范， 常为临床经验性用

药。整改建议：今后，要连续加强病原体的送检工作， 加强

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总

结

与

改

进

** 主任最后总结：

8 月，我科的医疗质量与安全的管理工作整体上讲，仍是很

有见效，发现了很多问题， 并有所改进， 最后再重申以下几

点：

1. 整改建议已经提出来了， 在本月的工作中， 就要落实到

实处，连续改进的我们的平常医疗工作； 7 月的指控会提出

的整改措施很多就改得不错，但是，贵在坚持；

2. 仍要注意治疗性抗生素的规范使用，降低 DDD，提高送检

率；

3. 如期进行疑难死亡病例谈论是我们科室的做得比较好的一

个特色，希望大家在保持传统的基础上， 也要不断的提出改

进建议，把这个工作做得更有意义；

4.

目前的病历的书写，及平均住院日的管理情况均在计划

内，但希望大家把工作做细， 不要满足于现状， 连续努力提

高我们科室的医疗质量。

本月工

作要点

加强出院患者随访预约管理