医疗质量管理考核标准(医务科)

医疗安全质量管理考核记录本

医 务 科

2016年 月

检查科室

非手术科室:

内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科

手术科室：

普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科

辅检科室:

影像科、功能科、检验（输血)科、病理科

注：1、医疗质量关键环节

危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等

2、重点部门

急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房

3、医疗安全(不良）事件按事件的严重程度分级：

Ⅰ级事件（警告事件)-— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永

久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本

身造成的病人机体与功能损害.

Ⅲ级事件(未造成后果事件)-— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能

造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

XXXXX医院

非手术科室医疗质量管理考核标准(100分）

科室: 日期: 年 月 日

考核 得

项目 分

1。科室1。质控小组活动记录每月≥1次

质量管2。未按时参加医院及科室会议 1。每项不符合要求扣2分

理工作 3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小

（154.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分

分） 5.科室质控资料记录不全

考核内容 扣分标准 扣分理由

6。科室排班等资料是否及时上报

1。诊疗工作中未执行相关法律法规及

诊疗规范。操作规程

2。无资格医师书写医疗文书或医嘱无

2.依法带教签字

执业 3.无资格医师独立值班。会诊。手术每项不符合要求扣2分

4.开展新技术新业务准入及质控记录

5.私自外出会诊.手术或讲座

6.有高风险诊疗操作越权操作记录

1.主要诊断不符合(疑难病例除外）。

诊断不全面。不规范或遗漏并发症的

诊断

2.因未及时为患者施行应做的必要检

3。住院查或病情需要未请会诊致误诊。漏诊。

患者诊误治(含手术)或病情加重.住院时间延

疗工作 长者

（103.不执行上级医师查房意见或对上级

分） 医师查房意见无记录

4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否

24小时内完成

5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医

学。医学伦理学要求

4.医疗2.每处医师未签字扣0。2

文书质分

量 3。病历出现拷贝扣2分

（10分) 4.出现丙级病历该项不得

1.抽查运行病历及出院病历，检查病

历书写质量

2.抽查申请单。处方，检查书写质量

3。病历未及时打印视为未完成

4。甲级病历≥95%,无丙级病历

抽查运行病历及出院病历,重点检查

与医疗质量和患者安全有关的核心制

度的落实情况

1。检查交接班记录。病例讨论记录.1。各种医疗工作制度落实

技术准入等相关记录 执行,一项不符合扣1分

2.查住院时间超30天患者管理记录 2。每处医嘱未签字扣0.2

3。违反医院首诊负责制。急诊管理规分

定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危

4。输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣2分

5.成分输血使用率≥95％ 4-8。考核要点一项达不到

6.输血前检查项目齐全。审批.核对流要求扣1分

程规范，均签署输血知情同意书

7。严格执行输血技术操作规程

8。积极开展自体血回输的临床应用

考核内容 考核 扣分标准 扣分理由 得

1.每项病历缺陷扣1分

分

抽查住院病历.重点考核本

科前5位住院病种和疑难

危重病例每项不符合要求

扣1分

(15分） 或有创操作

5.医疗

工作制

度执行

情况

（10

分）

项目 分

1。未开展单病种管理扣5

分

2.未开展临床路径工作扣5

分

3。考核要点达不到要求每

项扣2分

6。单病1.检查单病种管理制度，查相关登记

种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否

床路径规范执行临床路径。入径率.变异分

管理 析。有无患者知情同意书。满意度调

(10分) 查

7.患者

安全目

标 1项不合格扣2分

（10

分）

8.医患1。抽查病历,检查医患沟通.知情告知1.医患沟通。知情告知不达

沟通情执行情况包括病情.诊疗计划。特殊检要求，每项扣0。2分

况 查及操作.术前等 2。医患沟通不当引发医疗

1。抽查运行病历及出院病历，检查患

者安全目标落实情况

2.检查危急值登记.处理记录

3。检查口头医嘱执行情况

4.检查不良事件报告情况

5。检查毒麻精药品管理

1。检查相关记录：不良事件登记上报1.不良事件未上报扣1分

记录. 2。有过失投诉扣1分

2。统计科室投诉情况 5。其他不符合要求每项扣

3。有无私自外转病人或院外取药 1分

1。检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0。1

随访率大于80％ 分

2.检查特定患者随访记录 2。无特定患者随访扣1分

1。 完成医院下达的医疗任务情况 11。医疗

2.检查科室对下级医疗机构进行技术要点一项不符合要求扣1工作任

指导。人员培训执行情况 分 务

纠纷该项不得分 （5分） 2.对患者进行调查，了解沟通情况

1。出院病人随访率不达标,

3.未进行随访不得分

访

9。医疗

安全管

理(5分)

10。出院

病人随

（5分）

(5分） 3。检查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日

手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

科室: 日期: 年 月 日

考核 得

项目 分

考核内容 扣分标准 扣分理由

1.科室质2。未按时参加医院及科室会议

量管理工3.未及时传达会议内容

作 4.科室会议记录不全

(10分) 5。科室质控资料记录不全

2.依法执带教签字

业 3.无资格医师独立值班。会诊.手术或每项不符合要求扣2分

(10分） 有创操作

3.住院患(含手术)或病情加重.住院时间延长抽查住院病历.重点考核本

者诊疗工者 科前5位住院病种和疑难

作 3.不执行上级医师查房意见或对上级危重病例每项不符合要求

（10分） 医师查房意见无记录 扣1分

4.医疗文

书质量

（10分)

5。医疗工2。每处医嘱未签字扣0。2

作制度执分

行情况 3。危重病人未及时下病危

(10分） 或未书写抢救记录扣2分

1.质控小组活动记录每月≥1次

6.科室排班等资料是否及时上报

1.诊疗工作中未执行相关法律法规及

诊疗规范.操作规程

2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无

4.开展新技术新业务准入质控记录

5。私自外出会诊.手术或讲座

6。有高风险诊疗操作越权操作记录

1.诊断不符合（疑难病例除外）.诊断

不全面.不规范或遗漏并发症的诊断

2.因未及时为患者施行必要检查或病

情需要未请会诊致误诊。漏诊。误治

4。急会诊10分钟到位，常规会诊是

否24小时内完成

5。诊疗工作不符合诊疗规范.循证医

学.医学伦理学要求

1.抽查运行病历及出院病历,检查病1。每项病历缺陷扣1分

历书写质量 2.每处医师未签字扣0。2

2。抽查申请单。处方，检查书写质分

量 3.病历出现拷贝扣2分

3。病历未及时打印视为未完成 4。出现丙级病历该项不得

4.甲级病历≥95％，无丙级病历 分

抽查运行病历及出院病历，重点检查

与医疗质量和患者安全相关核心制

度的落实情况

1.检查交接班记录。病例讨论记录.

技术准入等相关记录

2。检查住院超30天患者管理记录

3。违反医院首诊负责制.急诊管理规

定和危重病人抢救制度延误抢救者

4.输血适应症掌握情况

5.开展成分输血，成分输血率≥95%

6.输血前检查项目齐全。审批.核对流

程规范,均签署输血知情同意书

7.严格执行输血技术操作规程

1.检查单病种管理制度,查相关登记 6.单病种1.未开展单病种管理扣5分

2。检查是否规范执行临床路径。入及临床路2.未开展临床路径扣5分

径率。变异分析。有无患者知情同意径管理 3。考核要点达不到要求每

书.满意度调查 （5分) 项扣2分

考核内容 扣分标准 扣分理由

1。每项不符合要求扣2分

2.科室质量与安全管理小

组未开展质控活动扣5分

1.各种医疗工作制度落实

执行，一项不符合扣1分

4-7.考核要点一项达不到

要求扣1分

考核 得

项目 分

严格执行围手术期管理制度

1.抽查病历,考核本科前5位住院病

种，检查术前准备情况是否规范，检

查术前小结.术前讨论执行情况，重点

7.手术管查术前诊断。手术适应症.术式。选择

理 预防抗菌药。风险防范等是否适当

(15分） 2.术中管理.术后处置是否符合规范

3.检查重大手术.外请专家手术是否

进行审批

4。检查是否建有手术质量管理数据

库并进行定期分析

抽查运行病历及出院病历，检查患者

安全目标落实情况

8。患者安

1.检查危急值登记.处理记录

全目标 1项不合格扣2分

2。检查口头医嘱执行情况

（10分）

3.检查不良事件报告情况

4。检查毒麻精药品管理

1。抽查病历,检查医患沟通.知情告知1.医患沟通。知情告知不达

9。医患沟

执行情况包括病情。诊疗计划.特殊检标，每项扣0.2分

通情况

查及操作.术前等 2。医患沟通不当引发医疗

(5分)

2。对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分

10.医疗1.检查不良事件登记上报记录等 扣1分

安全管理2。统计科室投诉情况 2。有过失投诉扣1分

(5分) 3.有无私自外转病人或院外取药 3。其他不符合要求扣1分/

考核要点一项达不到要求

扣1分

11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1。 未进行随访不得分,每

病人随访 随访率大于80％ 降低1个百分点扣0。1分

（5分） 2。检查特定患者随访记录 2.无特定患者随访扣1分

1。不良事件未登记.上报各

项

1.完成医院下达的医疗任务情况

12。医疗

2。检查科室对下级医疗机构进行技要点一项不符合要求扣1

工作任务

术指导。人员培训执行情况 分

（5分)

3。查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人: 年 月 日

急诊科医疗质量管理考核标准(100分）

检查日期： 年 月 日

考核 得

项目 分

1.科室

医疗质

量与安

全管理每项不符合扣2分

小组

（10

分)

2.人员

管理 不扣科室分

(5分)

3.培训1. 查看科室培训计划； 每项不符合扣3分

考核内容 扣分标准 扣分理由

1。查看工作计划和质控小组活动记

录;

2.查看工作制度及落实记录；

3。科室紧急替代制度.人员联系方式

是否有效及时更新；

4.提问各级人员岗位职责；

5。各项管理指标有数据统计,分析评

价整改记录；

1.固定急诊医师不少于在岗医师的

75%；

2。主治以上职称医师不少于70％;

3。科主任具有副高及副高以上职称

2. 查看科室培训考核记录并是否按管理

照规范进行; （10

3. 查看排班本,执业是否合乎规范要分)

求；

4. 查看重点病种培训资料并提问有

关人员；

5.技能培训考核及再培训记录;

4.急诊1.查看抢救流程；

抢救工2。查抢救记录是否主治以上主持.书

作的管写是否规范； 每项不符合扣4分

理 3。抢救记录符合要求

(10分） 4.是否定期有分析总结;

5。急诊

1。查看制度提问掌握情况；

留观患

2。留观病人是否请专科会诊，48小

者的管

时是否上报,登记是否全面； 每项不符合扣5分

理

3.医师查房时是否核对患者信息，危

（10

急值登记，处置有记录；

分)

6.急诊1.急诊抢救患者优先住院的制度及机

患者优制；

先住院2.急危重症患者流向情况的分析记

的管理录；

（103.查看病历是否告知；

分） 4。滞留留观病人上报。处置登记本；

7。重点

病种的

管理 疗过程的记录；

1.重点病种急诊服务会诊是否及时；

2.查看培训与教育记录；

3.查看留观病历重点病种患者急诊诊

有服务时限的病历及登记本；

8.会诊

管理 每项不符合扣2分

(10分)

考核 得

项目 分

1。急诊抢救与会诊的相关制度执行

情况

2.会诊记录.会诊登记本符合要求；

3。会诊医师资质符合要求

考核内容 扣分标准 扣分理由

每项不符合扣3分

(10分)

4。查看按照病情分级登记,重点病种

3.查看检诊分诊人员培训记录

每处不符合扣2分 分诊

1。 查看检诊分诊人员排班本；

9.预检

2。 查看分诊登记本；

（5分）

4.查看定期分析检诊分诊总结记录;

1。查看病历中急诊创伤患者“严重

10.病情

程度评估”记录

评估管

2。查看定期对结果进行评价.总结.分

理 每处不符合扣5分

析表；

（10

留观.门诊病人转科住院时要有注意

分)

事项告知内容

11。科急诊内。外科，院前急救科要有相应

室级应的应急预案,并实施演练，外科主要为

急制度 多人创伤，门诊病人突然增多的应急

（5分） 预案内科为群体性的多人发病,门诊

每处不符合扣5分

病人突然增多的应急预案

12。院

前与院1.查看院前急救登记本；

内交接 2。查看急诊与住院科室交接登记

(5分）

每处不符合扣5分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人 年 月 日

门诊质量管理考核标准(100分）

检查日期： 年 月 日

1。各科室工作人员要提前到岗，按

时开诊

2仪表端庄,穿着整齐，佩戴胸牌

1-3 每1人次不符合要求，

3。坚守岗位，做到不迟到，不早退,

扣1分

1。组织不脱岗，不串岗

4-5每发现一次扣1。5分

纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病

6 未按要求完成，扣1分；

(8分) 人。检查与购药

无记录扣1分；记录不完善

5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂

扣0.5分

人员逗留

6。圆满完成医院下达的各项指令性

任务

1.门诊专家排班相对固定，每周例会

交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣2

2。出诊

2。因故不能按时出诊者，经科主任分

管理 批准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分

(6分） 3。认真落实普通门诊.专家门诊职 3。职责落实不到位，一次扣

责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊1分

疗质量

每缺一项扣2分，未随工作

3。科室的不断延伸完善,扣1分

1。检查科室质量控制小组制度。职

质控小质控记录不规范，扣3分；

责.质控记录完成情况

组 未提出整改措施或未落实到

2.检查上报资料

(10分)

人，每一项扣1分

未上报医务科，扣2分

1。突发事件（包括突发公共卫生事

件.灾害事故等)应急预案,能及时。妥

1。未及时妥善应对院内突发

4。突发善处理医院内部发生的突发事件

事件，扣2分

事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能

2.不参加模拟演练,扣2分

急能力 积极救治病员

3.执行制度不力发生意外,扣

(5分）

3.严格落实防火。防盗。防患者意外

1分

等制度，保证医院医务人员及患者安

全

5.医疗

1。门诊病历书写合格率≥90％ 每份病历不合格,扣1分

文书书

2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分

写

3。各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分

(15分)

考核 得

项目 分

考核内容 扣分标准 扣分理由

6.诊疗

质量

（15

分）

1。严格落实门诊首诊负责制，记录

健全，不得以任何理由推诿病人 1.未按要求执行，一次扣1

2。急诊抢救病人及时积极组织抢救，分

院内急诊会诊在10分钟内到位 2.不符合要求,一次扣1分

3。对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分

组织会诊。留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺

4.有无诊疗缺失 陷,根据实际情况处罚

5.严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣1分/张

6。门诊与出院诊断符合率≥90% 6. 不达标，扣1.5分

7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分

综合门诊管理制度 7.不达标扣2分。

8。门诊3日确诊率≥95％ 8.不达标，扣1。5分.

9。急诊抢救成功率≥80％

考核内容 扣分标准 扣分理由

考核 得

项目 分

1。诊断准确,填写疫情报告卡完整,

7。传染报卡及时

病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范

(10分） 3.对确诊的传染病患者及时隔离。治

疗。留验。观察。妥善安排处理

1.严格执行危急重症患者优先处置

的制度和程序 1。未建立登记本,一次扣2

2。落实首诊负责制，不得以任何理分

由推诿病人 2。未执行，发现一次扣1分

3。做好弹性排班，缩短高峰时段患3.人员配置不合理，一次扣1

者门诊等候时间 分

4.开诊双休日门诊。节假日门诊 4.未执行扣2分

5.积极开展同级医疗机构检验结果5.未执行扣1分

互认工作,实行“一单通” 6.无专业宣传，扣1分

开展形式多样的卫生宣教

1。加强医患沟通，主动服务，用心投诉1人次，扣1分

服务，尊重病人的知情同意权，工作病人满意度调查低于90％，

中无因沟通不到位所导致的投诉 扣2分；每月满意度排名最

2。病人满意度调查≥90% 后2名，各扣1分

1.全面使用电子叫号系统接诊，维持

良好的就诊秩序，一室一医一患

2.查体等治疗性科室，对病人要给予

适当遮挡，以保护病人的隐私

3。物品摆放整齐有序，环境整洁,

无污水.污物

1.门诊各窗口服务对象等候时间≤

10分钟

2。常规检验.检查项目自检查开始到

出具结果时间≤30分钟急诊常规检

查项目出具报告时间≤30分钟，急11。窗

诊生化出具报告时间≤2小时 口管理 一项不达标,扣2分

3。大型设备常规检查项目自检查开（8分）

始到出具检查报告时间≤24小时，

影像常规检查项目自检查开始到出

具检查结果时间≤30分钟,急诊影像

检查项目出具报告时间≤30分钟

1.诊断错误，每例扣1分；

疫情卡填写不完整,扣0.5分,

不及时报卡，扣0.5分

2。未执行,一人次扣0。5分

3。不及时完成工作,一项扣

0。5分

8。优化

服务流

程

（12

分）

9.服务

态度

(5分)

10。诊

疗秩序 一项不达标，扣2分

(6分）

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人: 年 月 日

麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)

检查日期： 检查人员：

考核 得

项目 分

考核内容 扣分标准 扣分理由

1。检查科室质量与安全管理小组质

控记录

1。麻醉

2.随机提问工作制度及岗位职责

科室质

3。查看诊疗规范的落实情况,查看各每项不符合要求扣3

量与安

种制度的培训记录 分

全管理

4.查看麻醉数据库

(15分)

5。对麻醉质量有分析.总结。评价记

录

1。检查科室人员技术准入情况（资

2。麻醉

格证书）

医师资

2.随机提问麻醉医师资格分级授权制

格分级每项不符合要求扣2。

度及流程

授权管5分

3。有无越权麻醉记录

理

4.查看科室对麻醉医师能力评价与再

（10分)

授权的档案资料

3.患者

麻醉前1.查看麻醉讨论记录及总结分析资料

病情评2。抽查病历检查手术风险评估。术

估和麻前麻醉准备及综合评估的执行情况

醉前讨3。有无术前讨论制度及麻醉前病情

论 评估制度

(10分）

4。麻醉

计划及

麻醉知

情同意

管理

(15分)

6。麻醉1。意外及并发症及时报告

过程中2。有麻醉意外及并发症的处理规范

的意外及流程 材料检查每处不合要

与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中 求扣2分

症处理 4。对麻醉意外和并发症专题讨论,定

(10分) 期自查。分析.整改

1.抽查病历,考核三步手术安全核查1、 检查病历中每项

的执行情况 缺陷扣2分

2。检查麻醉单书写是否符合书写规2、 麻醉单记录不规

范 范每处扣1分

3。检查科室质控员检查资料与反馈3、 麻醉单内容简单

记录 扣1分

1.每缺一项制度2分

2.无麻醉讨论记录扣

1分

3。无讨论分析扣2

分

4。病例中的病情评估

一项不符合要求扣1

分

4.科室无资料扣2分

1。监护结果和处理均有记录

7.麻醉2.转出的患者有评价标准(全身麻醉

复苏室患者Steward评分)

管理 3。有患者转入。转出麻醉复苏室交

（10分) 接流程，内容。时间等记录完整

4.科室定期自查.分析.整改

考核 考核内容 扣分标准 扣分理由 得

每项不合要求扣2分

项目 分

1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录

8。术后2.提问麻醉医师掌握操作规范及流程

患者镇的情况

痛治疗3.检查麻醉效果评价记录

管理 4。检查科室自查。分析整改资料

(10分） 5.检查病人术后镇痛的器械与药品使

用情况

1.麻醉科与手术科室和输血科查看有

9。自体效沟通记录

输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查

术中输3.检查用血效果评价记录

血管理 4.抽查术中输血的制度与流程的知晓

（10分) 情况。执行情况

5。查看术中用血的总结分析资料

每项不符合要求扣2

分

每项不符合要求扣2

分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日

重症医学科质量考核标准（100分)

检查日期： 年 月 日

考核 得

项目 分

考核内容 扣分标准 扣分理由

1.现场查看基本设置。有效床位。预留床位。

设施配备备用完好

1.科室2。设备保养.维护。校验。使用记录本设备

设置基有使用说明,及时设置设备报警数值(如心

本要求 电图报警数值设置)，设备备用完好

（103。查看科室人员配备. 医师人数与床位数

分） 之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达

到2．5～3∶1

4.查看信息数据传递情况及院感监控情况

1。查看相关制度与程序.医护人员准入资格

证明

2。医护人员培训考核材料。 考核合格证

2.科室书或证明,无考核上岗视为不合格

技术资3.保洁员培训考核材料 考核要点不达标

格管理 4。高风险授权资料。定期评估资料。再授每项扣2分

(20分) 权管理资料

5.定期考核再培训。再授权资料

6.现场提问或演示重症医学科基本技能要

求

1.现场提问相关人员规章制度。岗位职责。

各项技术规范流程。转入转出标准及相关

3。危重流程。收治范围，抗生素使用相关管理规提问不熟练每人

患者管定。分级查房制度及执行程序。多学科协次扣1分

理 作与支持机制.落实核心制度的相关规定与其他考核要点不

（20分) 措施 达标每项扣2分

2数据统计显示符合率合格

3转入转出无推诿现象

考核要点不达标

每项扣2分

4.科室考核要求每项不

质控管合格扣2分

理 提问回答不合格

(20分) 每项扣1分

4培训考核资料

5科室定期开展针对性质量评价

6查阅病历及排班本，体现分级查房制度。

主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持,并能定期分

析总结制定整改措施持续改进

8.其他考核要点不达标每项扣2分

1。查阅管理小组成员.工作计划。工作记录

相关制度规范

2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求

有数据体现

3。完整的质量管理资料，体现持续改进成

效运用情况

4。提问相关应急预案

5.医疗安全不良事件报告制度落实情况

5.统计情况.并提问相关流程

6. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发

事件应急预案

考核内容 扣分标准 扣分理由

1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合

理使用率≥90％

2。非预期的24/48小时重返重症医学科率.

3。呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ)的发生率

4.中心静脉导管相关性血行性感染率.

5。导尿管相关的泌尿系感染率

考核 得

项目 分

5. 指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率

管理 7。重症患者压疮发生率

(30分) 8各类导管管路滑脱与再插率

9.人工气道脱出例数等

10.转入转出患者与标准的符合率≥90％

11。有落实相关指标的具体措施，并根据

相关指标的分析改进质量与安全管理有持

续改进的具体措施，数据资料显示持续改

进有成效.

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人: 年 月 日

检验科质量管理考核标准(100分）

检查日期： 检查人员:

考核 得

项目 分

1.科室质1。检查科室质量与安全管理质量小组质

量管理工控记录

作 2。是否按时参加医院及科室会议.及时传

考核内容 扣分标准 扣分理由

考核要点一项不

达标扣2分

(10分) 达会议内容

3。科室会议是否记录齐全

1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊

2。依法执疗规范.操作规程执行落实情况

业 2.检查科室人员准入执行情况

（5分) 3.检查科室开展新技术准入及质控记录

3。临床检1。检查科室开展检验项目及检验方法

验项目开2。检查有关资料及记录 考核要点一项不

展情况 3.现场抽查日间。夜间的急诊检验工作 达标扣1分

4.检查执行技术操作规程情况

1。检查科室质量控制人员资质

2。检查室内质控。室间质评的有关资料.

合格证明

考核要点一项不

达标扣1分

(10分） 4。检查新技术.新项目开展情况

4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序(临床化

量管理与学.检验学。血凝.尿液化学.病毒免疫。病

持续改进毒PCR等室间质评全面合格(PT≥80％)临

考核要点一项不

达标扣2分

落实情况 床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率

（25分)

≥80%)

4.检查对床旁检验项目比对和质量控制

记录

5。检查标本查对制度执行情况

1。检查检验结果报告时限(急诊。平诊检

验结果按规定时间出具报告急诊检验报

告时间，临检项目≤30分钟,生化.免疫常

5.检查报

告审核制考核要点一项不

度标准 达标扣1分

（15分）

规项目≤2小时;临检常规项目≤30分钟，

生化免疫常规项目≤1个工作日,微生物常

规项目≤4个工作日，时限符合率≥90％）

2.检查报告单双签字制度执行情况

3。现场查阅报告单格式

4.查阅相关记录

5。检查主管部门督导检查问题持续改进

情况

考核 得

项目 分

6.仪器.试

剂管理

（15分）

7.医疗安1。检查医疗安全工作记录

全 2.实地检查科室安全管理工作

（10分) 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件。医

考核内容 扣分标准 扣分理由

1。现场检查仪器及试剂管理

2。现场检查仪器操作流程 考核要点一项不

3。检查以前及试剂的相关文件 达标扣1分

5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录

考核要点一项不

达标扣1分

疗事故情况

4。检查科室职业暴露后应急措施及记录

1.检查危急值报告制度及流程。登记。报

8。建立危告记录及相关统计分析记录

急值报告考核要点一项不

制度 情况 达标扣1分

2。检查检验人员对危急值相关知识掌握

情况

（10分）

3。检查检验人员及时向临床报告危急值

本月存在的问题及持续改进建议:

检查人： 年 月 日

输血质量管理考核标准（100分)

检查日期: 年 月 日

考核 得

项目 分

考核内容 扣分标准 扣分理由

1.考核要点一项不

达标扣1分

2.科室质量与安全

管理小组未开展质

控活动扣5分

1。检查科室质量与安全管理质量小组

1。科室质质控记录

量管理工2。是否按时参加医院及科室会议

作 3。是否及时传达会议内容

(10分) 3.科室会议。院级会议等是否记录齐

全

1。检查诊疗工作中国家相关法律法规

2.依法执及诊疗规范。操作规程执行落实情况

业 2.检查科室人员准入执行情况

（10分) 3.严格执行技术准入制度

4.无非法自采。自供血液行为

1.输血科为临床提供的服务项目满足

3.为临床

临床需要

提供服务考核要点一项达不

2。具备为临床提供24小时用血的服

能力 到要求扣1分

务能力

(5分)

3.具备提供成分输血服务的能力

1。有临床用血的管理制度与规范

4.建立质

2。有血液入库.核对。交叉配血与发出

量控制和

库的技术操作规程和登记。签字制度 考核要点一项不达

信息反馈

3。血液专用冰箱贮存符合规定

制度

4。定期向临床反馈输血质量信息，指

(25分)

导临床规范.合理用血

1。临床用血申请.登记制度，履行用血

报批手续，执行输血前检查和核对制

4.医院用度

血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登

度落实情记。报告和调查处理制度

况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格

(10分) 执行输血技术操作规范

4.血库对发生输血不良反应与输血感

染的血液,有规范的再核对检查流程

考核要点一项不达

标扣1分

标扣1分

考核要点一项达不

到要求扣1分

1.落实临床用血申请.登记制度，履行

用血报批手续，执行输血前检查和核

5。医院用对制度

血管理制2。完善输血反应及输血感染疾病的登

度落实情记。报告和调查处理制度

况 3。制定.实施控制输血感染方案，严格

（10分) 执行输血技术操作规范

4。血库对发生输血不良反应与输血感

染的血液,有规范的再核对检查流程

考核 得

考核内容 扣分标准 扣分理由

项目 分

查阅有关资料一项

达不到要求扣1分

6.掌握输

血适应

症，规范.考核要点一项达不

科学。合到要求扣1分

理用血

(15分）

1。严格掌握输血适应症，根据临床用

血需求制定合理的用血计划和安全储

血量，确保抢救和急诊用血

2.根据供血单位血液预警信息,协调临

床用血

3.开展成分输血,成分输血使用率

≥95％

4.输血前检查项目齐全。审批.核对流

程规范，均签署输血知情同意书

5.严格执行输血技术操作规程

6。开展对医务人员输血知识的教育与

培训，指导临床合理科学用血，对科

室及医师用血评价公示

7。积极开展自体血回输的临床应用,

促进临床安全。合理。科学用血

1.开展输血质量安全监控,制定。实施

控制输血感染的方案，严格执行输血

技术操作规范

2.有差错事故登记整改记录 考核要点一项不达

3。血液安全有专人管理，有记录 标扣1分

4.输血相容性检测。紧急抢救用血

5.积极开展非处罚性不良事件报告工

作

7。医疗安

全

(15分）

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日

医学影像科质量管理考核标准（100分)

检查日期： 年 月 日

考核 得

项目 分

考核内容 扣分标准 扣分理由

1.科室质

量管理工考核要点一项不

作 达标扣2分

（20分）

1.检查科室质量与安全管理质量小组质控

记录

2。是否按时参加医院及科室会议

3。是否及时传达会议内容

4.科室会议.院级会议等是否记录齐全

1.检查法律法规的相关制度.措施及落实

情况 考核要点一项不

2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分

3.检查科室开展新技术准入及质控记录

1.医学影像（包括普通放射.CT。MRI。)

的服务项目能否满足临床需要

考核要点一项不置.设备.

达标扣1分 设施情况

2。依法执

业

（5分)

3.专业设

提供24小时急诊检查服务，有急诊绿2。

（5分)

色通道

4.执行技

术操作规

范，质控

标准，开

展临床随

访，定期

进行质量

评价

（20分）

1.检查质量管理的组织系统.质量控制与

改进措施

2.检查执行技术操作规程情况

3.检查放射。CT。MRI.超声诊断报告随访

有记录 达标扣2分

4。检查集体阅片的制度以及讨论记录等

资料

5。检查有关记录与资料

考核要点一项不

1。开展的检查.治疗项目能满足临床需求

5。医学影

像资料的

质量符合考核要点一项不

临床要求达标扣2分

情况

（10分)

2。保证医学影像资料质量

(1)甲级片率＞60%，废片率＜1％

（2)MRI甲级片率＞95％，废片率＜0。

5％.

3。大型X线机检查阳性率≥50％;CT检查

阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%

4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可

保存的图像作依据

考核 得

项目 分

6。医学1。检查报告单书写情况（要求书写规范，

影像诊内容准确。表达清楚,无非专业用语，图像考核要点一项不

断报告描述与诊断结论符合，能按照临床提出的达标扣2分

及时。准要求出具报告，检查报告能为临床提供有

考核内容 扣分标准 扣分理由

确.规范，效信息

有审核2。报告必须由具备资格的人员签发，进

制度 修。实习生写的报告要有上级医师签名

(15分) 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告

有上级医师复核.更正报告制度

4。对错误的诊断报告有上级医师的更正。

重新报告制度

5。医学影像诊断报告时限:普通平片报告

时间≤90分钟等大型设备检查和

各种造影等项目报告时间≤24小时超声

检查报告时间≤30分钟急诊CT。急诊心

电图.急诊平片检查报告时间≤30分钟

7。环境1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况

保护与2。检查放射防护培训。定期健康检查等

个人防相关资料

护

(10分）

8。医疗1.危急值管理登记报告100％

安全管2.医疗安全不良事件报告登记100% 考核要点一项不

理 3.放射安全有专人管理，有记录 达标扣2分

(15分）

考核要点一项不

达标扣2分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日

功能科质量管理考核标准（100分)

检查日期: 年 月 日

考核 得

项目 分

1.科室质

量管理工

作

(20分）

考核内容 扣分标准 扣分理由

1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记

录 考核要点一

2。是否按时参加医院及科室会议 项不达标扣

3.是否及时传达会议内容 2分

4.科室会议.院级会议等是否记录齐全

1.检查法律法规的相关制度。措施及落实情

况

2.检查科室人员准入执行情况

3。检查科室开展新技术准入及质控记录

2.依法执考核要点一

业 项不达标扣

(5分) 1分

3。专业设

置.设备。

设施情况

（5分）

4.执行技术

1。超声影像的服务项目能否满足临床需要 考核要点一

2。提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色项不达标扣

通道1分

操作规范，

1。检查质量管理的组织系统。质量控制与改

质控标准，进措施

开展临床

进行质量

评价

(20分)

2.检查执行技术操作规程情况

4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料

5.检查有关记录与资料

随访，定期

3。检查超声诊断报告随访有记录

考核要点一

项不达标扣

2分

1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求

5.医学影

像资料的（1)甲级片率＞60％，废片率＜1％

质量符合

临床要求

情况 率≥60%；MRI检查阳性率≥60％

(10分)

2.保证医学影像资料质量

(2）MRI甲级片率＞95%,废片率＜0.5％.

3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳性

4。影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保

存的图像作依据

考核要点一

项不达标扣

2分

考核 得

项目 分

考核内容 扣分标准 扣分理由

1。检查报告单书写情况（要求书写规范，

内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描

述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求

出具报告，检查报告能为临床提供有效信息

2。报告必须由具备资格的人员签发，进修。

实习生写的报告要有上级医师签名

3。对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有

上级医师复核。更正报告制度

4.对错误的诊断报告有上级医师的更正。重

新报告制度

5.超声检查报告时间≤30分钟急诊心电图.

检查报告时间≤30分钟

6。医学影

像诊断报

告及时。考核要点一

准确.规项不达标扣

范,有审核2分

制度

（15分)

7.环境保

护与个人

防护

(10分）

8.医疗安1。危急值管理登记报告100％ 考核要点一

全管理 2.医疗安全不良事件报告登记100％ 项不达标扣

1。检查环境.患者。医务人员防护达标情况 考核要点一

2。检查放射防护培训。定期健康检查等相项不达标扣

关资料 2分

(15分） 3.放射安全有专人管理，有记录 2分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人: 年 月 日