医院科室医疗质量自查记录汇编8篇

科室医疗质量自查记录

根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检

查并作出如下总结：

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量

和医疗安全。

2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细

的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、

危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处

理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者

有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。

并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班

特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必

须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和

复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历

并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，

及时做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新

知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，

限期整改、帮助落实

12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊

疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提

高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节

（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的

病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病（危）重通

知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通

的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；

特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天

不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让

患者家属跟值班医师了解病情。

（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的

时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，

需要复查的检查项目等。

（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和

副作用，随诊的时间等。

（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检

查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在

医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经

治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、

适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或

者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化

大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解

释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人

员，并做好交接班工作。

4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的

前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。

科室医疗质量自查记录 篇2

为加强我们门诊部安全管理，防范各类医疗事故的发生，为

了保障人民群众生命财产安全，我门诊按照“医疗质量管理年”

活动方案的要求，对我门诊医疗安全工作进行认真自查，现将自

查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导

中心领导班子极为重视，及时召开动员大会，开展医疗安全

教育培训，增强全体医务人员安全意识。同时成立了以曹全德主

任为组长的领导小组，各相关科室负责人为成员的领导小组，分

工明确，认真逐项进行检查，确保检查不走过场。

二、完善制度，强化落实

为使自查工作落到实处，中心采取以下措施：

一是认真贯彻卫生法律法规，建立健全各项规章制度，将医

疗管理、医疗安全、医疗规范等核心制度进行强化培训，确保各

项制度落实到位；

二是建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度。及时处

理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉

的，未按照规定及时上报的要追究科室负责人的责任；

三是落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级

抓一级，从下到上，一级保一级”的｀原则，层层落实，具体到

人。

三、全面检查，消除隐患

中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗安全开展大检查，

查找漏洞及时补救，防患于未然。

一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定，急救设备氧气

瓶安放在储存室里使用不方便，今后将配备两个氧气袋，一个放

在注射室，另一个放在接种室，放在使用方便而小孩不易接触的

地方。急救药品缺少不利于抢救，近日配备齐抢救药品，分放在

注射室和接种室。

二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范，

能为患者提供安全、及时、有效的药学服务，中药确保不生虫、

霉变，西药确保不过期，定期检查，确保正规进药渠道，另外易

过敏的青霉素和头孢类针剂已暂停使用，部分药品已退回；

三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防

和控制医院感染的要求；

四是检查护理管理工作。严格按照《护士条例》规定实施护

理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、

操作规程等，并保证实施；

五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组，

经常对有关人员进行培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院

内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人

对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科

室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、

规范；

六是强化提高服务质量。按照卫生行政部门的有关规定、标

准加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案；定期检查、考核

各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确

保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

通过此次专项检查行动，中心对查出的问题立即进行整改，

并采取相关措施加以规范。此举不但进一步增强了全体医护人员

的医疗安全意识，规范了医疗行为，同时也改进了医疗安全管理，

提高了医疗服务质量，实现了为人民群众提供安全、有效、方便、

价廉的医疗卫生服务的目标。

科室医疗质量自查记录 篇3

根据20xx年12月郑州市下发的《郑州市一级医院“三好一

满意”活动考核评价细则》的要求，结合我院工作实际，医务科

积极开展了自查自纠，重点查找在医疗质量、医疗服务等方面存

在问题，并认真分析原因，加强整改，促进提高。 现将自查情

况汇报如下：

一、认真落实各项医疗核心制度，开展医疗质量管理与控制

工作，保证医疗服务的安全性和有效性。医务科深入科室，现场

提问首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、

会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况。

二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进，我院成立的

“医疗质量管理委员会”，委员会制定医疗质量管理与控制方案，

医务科每周下科室抽查运行病历，病案室每月查看归档病历，进

行病历内涵的查看，查看会诊到达时间及会诊内容的填写等，对

查出的问题，医务科及时与科室主任及相关人员进行沟通，每月

下发“督导反馈”，要求及时整改。督促各科室严格落实《病历

书写基本规范》和《手术安全核对制度》等，规范病历书写和手

术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

为促进医疗质量进一步提高，保障医疗安全，提高医务人员

专业素质，医务科每月进行一次以上院内培训，每季度进行一次

三基等业务考试，巩固和提高了医务人员的理论知识。

三、落实患者安全目标，妥善处理医疗安全不良事件，医务

科统一收集、核查医疗安全事件，制定了防范预案和处理程序，

对全体员工进行了培训和教育。建立和完善特殊情况下医务人员

之间的有效沟通，制定了“危急值”报告制度和处置流程，制定

了手术患者术前制度，制定了手术安全核查与风险评估制度等。

四、加强重点科室的管理。现场对急诊科所有人员进行心肺

复苏考试，对绿色通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练

等。

五、自查中存在问题：

1、个别人员对核心制度掌握不到位；

2、医技科室抢救设备、药品准备不充分；

3、个别科室会议意见过于简单，字迹潦草，有缺签名现象；

4、我院未实施临床路径。

科室医疗质量自查记录 篇4

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有

关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据元人社发（XX)79

号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以xxx为组长，医务科、医

保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，

积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部

分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必

然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。

我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管

理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保

培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者

的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健

全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医

疗保险工作制度。设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"投诉箱"；

编印基本医疗保险宣传资料；热心为参保人员提供咨询服务，妥

善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方

便参保患者就医购药；设立医保患者交费、结算等专用窗口。简

化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒

名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出

入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、

合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经

办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查

阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，

无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使

每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、

执行者，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊

医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、

死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、

手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和

持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体

系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，

把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前

移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐

患。

规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医

师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医

学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执

行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高

医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习

和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个

重要环节来抓。

对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。

同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了

有效监控，医疗质量有了显著显著提高。五是强化安全意识，医

患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，增强质量责任意

识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式

加强与病人的交流，耐心细致地向病人交代或解释病情。慎于术

前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等

候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服

务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及

时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和

首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、

硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病

人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规

定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用

药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用

药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有

效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品

目录》外的自费药品，[特]定药品，"乙类"药品以及需自负部分

费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，

并填写了"自费知情同意书"，经患者或其家属同意签字后附在住

院病历上，严格执行"五率"标准，自费药品占总药品费的10%以

下；平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制

度，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信

息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算

机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机

专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而

导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结

算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为

病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，

医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高

效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞

扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

科室医疗质量自查记录 篇5

为规范我院医疗保险服务行为，根据医保中心关于对基本理

疗保险定点医疗机构进行专项监督检查。我院对2017年度的退

休公务员住院病历、本院职工住院病历和参保人住院管理情况进

行了自查。此次工作由院长带头，现将自查情况汇报如下：

一、加强领导，完善医保管理责任体系

我院成立以院长为组长的自查小组，对照评价指标，认真查

找不足，并积极整改。我院一直以来高度重视医疗保险工作，在

日常工作中，严格遵守国家、省市的有关医保法律、法规，认真

执行医保相关政策。定期对医师进行医保培训，定期检查医保工

作，研读医保文件，分析参保患者的医疗和费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

建立健全的各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、

医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。参保职

工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名顶替就诊和冒名住院

现象，禁止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小

病大养、挂床”等违规行为，患者出院带药不能超量。住院贯彻

因病施治原则，做到合理检查、合理医疗、合理用药，无伪造、

更改病历现象。严禁超剂量、超种类、超范围用药，严格执行查

对制度，坚决不作虚假证明，积极配合医保处对诊疗过程及医疗

费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严

格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标

准。

三、加强监管，保障医疗服务质量安全

抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心

制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医

师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。注重医疗

质量的提高和持续改进。逐步建立健全了医疗质量管理体系，实

行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做

到了正规、有序到位。医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的

临床医疗工作中严格执行。把医疗文书当作控制医疗质量和防范

医疗纠纷的一个重要环节。

四、加强住院管理，规范住院程序及收费标准

我院能做到医保病人住院及时上报，同时按规定的时间、种

类、数量报送结算报表。参保人员各项医疗费用真实、准确，费

用明细与病历、遗嘱相符。经治医师均做到因病施治，合理检查，

合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范

临床用药，经治医师根据临床需要和医保规定，自觉使用安全有

效，价格合理的药品。我院严格执行相关单位制定的收费标准，

公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单。

此次专项自查，尚未发现挂床住院、虚假住院、冒名顶替住

院、降低入院标准、分解住院、过度医疗、不合理收费、重复用

药、未按阶梯和限制原则用药等违规行为。同时发现一些病历书

写方面的不足，如三级医师查房不及时，病历书写不工整等，并

加以整改。在今后的工作中我们将贯彻始终，学习各项规章制度，

切实执行并完成，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。

XX卫生院

XX年XX月XX日

科室医疗质量自查记录 篇6

我院根据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量安全隐患

排查活动月的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求

对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展

以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善

了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标

准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，

检查结果以质量分的形式与卫生院绩效考核方案挂钩，有效地促

进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意

识不断提高

我们通过开会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各有

关人员签订安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和

考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查结束后，院领

导认真研究分析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，

然后进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意

外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制

（四）护理管理方面

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护

理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执

业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护

理查房等。按计划认真执行完成。树立人性化服务理念，确保将

患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回

访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了

健康教育内容。

（五）卫生院感染管理

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了卫生院

感染控制小组。我院根据实际情况和任务要求，每年制定卫生院

感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开卫生院

感染管理会议，总结近期卫生院感染管理工作情况，解决日常工

作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。加强

控制和消毒隔离意识。认真开展了卫生院感染控制与消毒隔离监

测工作，降低了卫生院感染率，从未发生院感暴发流行现象。加

强了一次性使用用品的管理。严格执行“一次性使用无菌医疗用

品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、

储存和发放，“三证”齐全。按需领取，做到先领先用，有效期

内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用

和回流市场。

二、存在问题

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病

例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付

的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅

限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；

外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题

病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内

容分析少，有的像记流水账。

（四）我院存在的安全隐患

主要是配电房设备老化，原来的配电箱是木头箱，在今年8

月份失火一次，因及时发现，未造成严重后果。

三、整改措施

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质

量意识

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学

习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主

动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就很难保证质量目标的

实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医

学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质

量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质

量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动

的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强

质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关

法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进

行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要

认真组织学习《医院工作人员岗位职责》《医院常用法律法规选

编》《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律

法规、核心制度、人员职责，201*年5月份组织一次全员法规、

制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人

员的质量管理基本知识的学习，增强医务人员的质量意识、安全

意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对

于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，

对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，

给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考

核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。有关负责人要重视三

基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行

一次考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，

保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强卫生院感染的监控。

要进一步在卫生院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境

卫生监测等工作上下大功夫，严格执行卫生院各项感染管理制度，

要将工作做细，不能应付。要进一步加大卫生院感染知识的培训

和宣传力度，让每个医务人员都要认识到卫生院感染控制的重要

性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥卫生院感

染控制小组的职责，配合院感小组积极开展工作，杜绝院感事件

的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精

神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防

用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站

设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，

保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务

水平

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，

对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，

医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为

人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不躁的工作作风，立志做

一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师

严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”

“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，

不谋私利。

2、制定奖惩措施，保证医务人员在卫生院执业时要有好的

服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要

时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不

允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不

负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发

生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，

始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患

者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，

营造和谐就诊环境

患者在卫生院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被

尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴

望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种

种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首

先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主

动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好

的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，

家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型

的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护

人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。

所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及

家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常

交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误

解甚至引起医疗纠纷。

（五）我院已经申请上级领导更换配电设备及部分老化线路

科室医疗质量自查记录 篇7

为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对

我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院

的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施

陈述如下：

一、存在问题

1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺

全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在

医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，

不能充分体现数据变化。

2、消防工作有待进一步加强

消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期

检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步

提高。

3、医疗质量管理有待于进一步强化

（1）核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部分人

员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。

（2）手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠

缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

（3）医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

（4）对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，

相关人员急救技能较差。

（5）未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识

不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

4、医院感染管理工作仍需加强

（1）手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步

洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。

（2）院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风

险评估不完善。

（3）实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有

职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。

5、临床药师管理仍需要进一步加强

（1）毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未

按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施

欠缺。

（2）抗生素使用不合理现象比较明显，无抗生素分级使用

目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围

手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

（3）有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合

理用药点评能力较低。

6、辅助检查及实验室检查

（1）实验室检查项目不能完全满足危急情况下的诊断所需。

（2）实验室内质量控制项目不全

（3）做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答

案认可。

二、整改措施

1、建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。

难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善

管理制度，加强医院规范化管理。

2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实

（1）加大卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。

（2）医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，

这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不

能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要

通过经济处罚，给予惩戒。

（3）要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃

考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。

科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重

要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水

平至关重要。

（4）加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，

保证住院病历的及时归档和安全流转。

（5）进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例

监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严

格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进

一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要

认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个

人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积

极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

3、进一步加强抗菌药物的使用管理

（1）根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》

通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术

期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生

设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。

（2）严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，

药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。

（3）强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医

院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条

例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质

量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监

测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药

品。

4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发

生，营造和谐就诊环境

医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主

动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好

的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，

家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型

的医患关系。

科室医疗质量自查记录 篇8

xx市卫生计生委医政科：

根据《龙岩市卫生计生委转发国家卫生计生委办公厅进一步

加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》文件，我院根据《福

建省2017年加强医疗安全管理专项整治活动方案》开展自查工

作，现将自查情况报告如下：

一、医疗安全与风险管理体系组织建设

为更好的开展医疗安全管理和风险防范工作，建立健全组织

架构。医院成立了医疗质量管理委员会（汀中医〔20xx〕34号）。

院长作为医疗安全管理工作的第一责任人，任医疗质量管理委员

会主任。落实了主体责任，也加强了组织领导。

接下来工作重点是制定并严格落实各级人员岗位职责。

二、医疗质量安全核心制度落实

为迎接二甲评审工作，医院按照《医疗质量管理办法》等相

关文件要求，细化了医疗质量安全核心制度，并汇编成册。印制

了《汀州中医院核心制度》（内容包含20项）、《工作制度与

岗位职责》《卫生法规及文件汇编》《汀州中医院员工教育手册》

丛书，并及时下发到科室及个人。医院医务人员认真贯彻执行各

项规范、指南、操作规程等。医院规模、人员、设施符合标准，

医疗服务行为规范。

下一步工作重心是建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、

记录和报告相关制度。建立健全医疗安全评价和监管体系，完善

相关工作制度、应急预案和工作流程，充分运用信息化手段加强

日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

三、重点部门、重点环节、重点病种医疗安全风险监控和管

理

为迎接二甲评审工作，医院各部门、相关环节，包括重点环

节、重点病种等的相关制度和规范是比较完善。

但对于医院重点部门、重点环节、重点病种的医疗安全风险

监控和管理、节假日、周末等时段的医疗安全管理还是有待加强。

因此，这部分工作将是医院日后的工作重心。

四、医务人员医疗安全意识和风险防范意识教育培训

医院将通过院务会、科主任会、业务学习等，加大培训宣传

医疗安全意识和风险防范意识的力度，增强全院职工特别是医务

人员医疗安全意识和风险防范意识，重点做好新入职医务人员、

实习进行人员、返聘人员等安全教育和风险管理。强化“三基”

训练、加强“三严”教育，不断提高医务人员临床服务能力和技

术水平。