水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿3.11较大顶板事故

贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿“3·11”

较大顶板事故调查报告

2019年3月11日9时50分，贵州水城矿业股份有限公司老鹰山

煤矿（以下简称老鹰山煤矿）1081综采工作面发生一起较大顶板

事故，造成3人死亡，直接经济损失约362.06万元。

事故发生后，贵州省委常委、常务副省长李再勇，副省长陶

长海，六盘水市委书记王忠，市委副书记、市长李刚等领导分别

对事故抢险救援及善后处理等工作作出了指示、批示；贵州煤矿

安全监察局局长李建民，贵州省应急管理厅厅长冯仕文等率有关

部门人员赶赴现场传达省、市领导的指示、批示精神，指导抢险

救援及善后处理工作。国家煤矿安全监察局也派员赶赴现场指导

抢险救援及善后处理工作。

贵州水城矿业股份有限公司老鹰山煤矿“3·11”较大顶板事故移

交调查的函>的复函》提出了对有关责任人员、责任单位的处理建

议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）公司概况

2011年7月，成立贵州水矿控股集团有限责任公司（以下简

称水矿控股公司），2012年7月，成立贵州水城矿业股份有限公

司（以下简称水矿股份公司），属国有控股公司。水矿控股公司

持有水矿股份公司62.43%的股份，中国信达资产管理股份有限公

司等10家单位持有其余37.57%的股份。水矿控股公司及水矿股份

公司对下属煤矿的安全生产管理职责统一由水矿股份公司履行，

对如下煤矿履行安全管理职责：老鹰山煤矿、大河边煤矿、汪家

寨煤矿、那罗寨煤矿、大湾煤矿、中岭公司、米箩煤矿、玉舍中

井、文家坝一矿等9处生产矿井；格目底东井煤矿、马场煤矿等2

处停建矿井；文家坝二矿、大坝田煤矿等2处在建矿井。

水矿股份公司在册职工16346人。总经理刘碧雁，安全副总经

理田景刚，总工程师徐思曼，生产副总经理陈佐南，机电副总经

理杨建。公司下设安全管理部、生产技术部、机电动力部、计划

投资部等业务部室对下属煤矿进行管理。安全管理部部长冉启平，

生产技术部部长罗大贤。

2018年8月7日，省国资委下发《省国资委关于委托贵州盘

江煤电集团有限责任公司管理贵州水矿控股公司、六枝工矿（集

团）有限责任公司相关工作的通知》（黔国资通改革〔2018〕120

号），委托盘江煤电集团对水矿控股公司进行管理。

（二）矿井概况

-2-

老鹰山煤矿为设计生产能力90万吨/年证照齐全的合法生产

矿井，属煤与瓦斯突出矿井。斜井开拓，中央分列抽出式通风，

采煤工艺为综采，掘进工艺为炮掘，水文地质类型中等。

矿区有14层可采及局部可采煤层，现开采8、11、13号煤层。

其中8号煤层平均厚度为1.2米，平均倾角23°。直接顶板为深

灰色泥质粉砂岩，含FeS小颗粒，节理、裂隙发育，特别是倾向

2

裂隙较为发育，致使顶板破碎，易呈块状垮落，厚2.5—3.0米，

平均2.8米。老顶：底部为0.4—0.8米的灰色隐晶质泥灰岩，之

上为灰色泥质粗粉砂岩。直接底：岩性为灰褐色砂质粘土岩，遇

水易膨胀泥化；厚0.2—0.3米，平均0.25米。

事故发生时，煤矿井下布置有：1081综采、1111综采两个工

作面，1110回风巷、1110切眼、1110运输巷、13运输石门、12

轨道石门五个掘进工作面。

全矿在册职工1660人，“三八制”组织劳动作业。矿长查

兴林，总工程师瞿光金，生产副矿长王健，安全副矿长关广文，

机电副矿长顾怀红，生产副总工程师王洪德，地测副总工程师梁

涛，通防副总工程师张翔，机电副总工程师宗贵。煤矿设置生产

技术科、安全管理科、机电运转工区（科）、生产工区、调度室

等部门。

职责分工及持证情况：

党委书记：胡兆国，主持党委工作，按照党政同责要求，是

矿安全生产管理的第一责任者。

矿长：查兴林,主持矿行政工作，矿安全生产管理的第一责任

者。负责全矿安全、生产、经营、环保管理工作；分管党政办、

人力资源科、财务科。

-3-

副矿长：王健，协助矿长查兴林工作，负责全矿采煤、

掘进、开拓、巷修、生产系统构建、矿井安全标准化、文明生产

及矿井生产准备、矿井原煤煤质管理、材料管理、对标管理、生

产矿井工程施工及与岗位相关的技术服务方面的合同等工作，协

副总师：张翔，负责协助瞿光金抓好“一通三防”技术

管理和瓦斯地质等工作。

副总师:梁涛，协助瞿光金抓好地质测量、雨季三防、防

治水、地质灾害治理等工作；协助关广文工作抓好矸石山治理工

作。

生产技术科科长：樊坤，配合生产副矿长、总工程师及分管

发生事故的1081综采工作面布置在8号煤层。工作面设计走

向长589.8米，倾向长185米，事故发生时剩余走向长550.5米。

工作面选用MG400/890-WD型双滚筒采煤机（截深0.8米），

SGZ-800/800型可弯曲刮板输送机，使用综采支架支护顶板，工作

面平均采高1.5米。支架型号为：ZY3000/10/23型掩护式液压支

架，普通支架无前探梁，端头支架有前探梁；采面1—3号，117

—119号为端头支架，采面增长后安装了120—123号支架，均为

普通支架，无前探梁。

该工作面推进过程中工作面倾斜长度增加，在119号支架往

上增加了4架普通支架(120—123号)。工作面推进过程中由于采

面刮板输送机和支架下滑，导致123号支架距回风巷2.3米范围

无液压支架，而采用2.5米规格单体液压支柱配合2.6米长钢梁

（一梁三柱）共“四组八梁”进行支护，此区域采用打眼放炮方

式落煤。采面与回风巷有0.9米台阶，120号架往回风巷方向4

米段，支架顶梁至煤壁间顶板垮落，垮落宽度1.5米，最大垮落

高度0.5米，现场浮煤（矸）堆积，最大矸石尺寸约1.5米x0.6

米x0.4米；采煤机位于59—50号液压支架处，距回风巷约98米。

（详见事故现场示意图）

煤矿编制的《1081综采工作面采煤作业规程》明确：如遇顶

板破碎或片帮严重地点，必须提前打好临时支护；采煤机割煤后，

要及时移架支护，防止长时间空顶。

经调查，120—123号端面距超过规定，由于未使用端头支架，

致使支架端面至煤壁存在0.7米空顶，需进行临时支护，由于采

煤机在机尾段装煤效果差，需人工清理浮煤后才能推溜，人员需

进入煤壁侧清理浮煤（矸）。事故点出现支架端面至煤壁1.5米

-6-

的空顶是3月11日凌晨4时左右零点班割煤后产生的。

二、两级公司及地方监管部门安全生产工作开展情况

（一）盘江煤电集团公司

2018年10月份以来，共对老鹰山煤矿开展安全督察5次，出

具安全督察意见书7份，查出隐患和问题45条。其中2019年1

月30日，对老鹰山煤矿应急管理、自然灾害防治大排查大整治行

动工作情况开展专项督察，对春节期间安全工作情况开展专项督

察，共查出问题7条。

（二）水矿股份公司

2018年1月至2019年3月事故发生前，水矿股份公司对老鹰

山煤矿共进行6次安全大检查、26次专项业务检查。其中2019

年2月份对老鹰山煤矿的3次检查均无相关检查书面记录。2019

年3月6日，水矿股份公司第2检查组对老鹰山煤矿开展“两会”

及第一季度安全生产大检查，共查出34条问题和隐患，没有提出

120—123号架处在顶板管理方面存在的隐患，检查组只在煤矿检

查现场填写了《安全生产检查存在隐患及问题整改落实表》，未

下达“安全检查存在的问题整改意见书”。

（三）地方安全监管情况

按照属地监管职责，六盘水市、水城县安全生产监督管理部

门履行了相应的安全监管职责。

2018年度，按照六盘水市政府批复的煤矿安全监管执法计划，

六盘水市安全生产监督管理局（现六盘水市能源局）对老鹰山煤

矿的计划检查1矿次，实际对老鹰山煤矿检查3矿次，共查出隐

-7-

患66条，停止掘进工作面6个，采煤工作面1个，实施经济处罚

6万元。2019年度，按照《六盘水市能源局2019年能源安全生产

监管执法计划》，计划对老鹰山煤矿执法检查共2次，5月份计划

检查1次，9月份计划检查1次。

2019年度，按照水城县能源局国有煤矿安全检查执法计划，

水城县安全生产监督管理局（现水城县能源局）对老鹰山煤矿1

月份计划检查1矿次，实际对老鹰山煤矿检查3矿次，共查出隐

患45条；2月份计划检查1矿次，实际对老鹰山煤矿检查1矿次，

共查出隐患24条；3月份无对老鹰山煤矿监管检查计划。

三、事故发生经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2019年3月11日5时，老鹰山煤矿综采工区采煤二队队长李

寿国组织召开早班班前会，当班出勤19人。班前会后，当班人员

陆续入井，跟班队长汪炳林（1081综采工作面跟班领导）于7时

10分左右到达1081综采工作面上出口，与夜班验收员陶泽金进行

现场交接班，陶泽金交待采面存在溜子“漂链”及120—122号支

架端头距离煤壁空顶需要支护的问题，于是汪炳林安排班组长王

嘉友带领工人杨华忠、蒋永宣、谢志奎在机尾段维护顶板，清理

浮煤（矸），其余人员处理溜子“漂链”，做割煤前的准备工作。

王嘉友带领3名工人用1根长4米的圆木及多根半圆木打设顺山

托棚支护顶板，长圆木下方打设3颗单体柱。约9时，顶板支护

完毕，4人开始清理浮煤（矸）。9时30分左右，王嘉友到采面

回风巷拿工具，其余3人继续清理浮煤（矸）。9时50分左右，

工作面机尾120—122号架端头至煤壁之间的顶板突然垮落，将在

-8-

煤壁侧清理浮煤（矸）的杨华忠、蒋永宣、谢志奎三人压住。

（二）事故抢险救援、上报及善后情况

9时50分事故发生，矿立即组织人员救援。10时27分,3人

被救出，后送到老鹰山矿区医院进行抢救。15时05分，3名伤者

经医院抢救无效死亡。15时20分，煤矿向公司安全指挥中心、水

城县应急管理局、水城县安全指挥中心、老鹰山街道办事处进行

了汇报。政府及有关部门按规定逐级上报。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

事故地点顶板破碎，端面距超过规定，空顶区临时支柱不窂

靠，工人清理浮煤(矸)导致支柱失稳而引起冒顶事故。

（二）间接原因

1、老鹰山煤矿

（1）隐患排查治理工作不认真。该矿2019年3月1日、3

月6日进行了“两会”期间综合性安全大检查，未及时查处：1081

综采工作面上出口顶板破碎，未加强支护；1081综采工作面上出

口未按规定使用端头支架，致使120—123号端面距超过规定；1081

综采工作面与回风巷存在0.9米的底板台阶，未及时采取针对性

的安全措施，保证采面正常推溜移架；1081综采工作面上出口往

外约100米回风巷的巷道高度不足1.8米等安全隐患。

（2）现场安全管理工作混乱。一是未按照《1081综采工作面

作业规程》要求割煤后及时推溜移架，及时支护顶板，致使顶板

悬顶时间过长；二是处理120—122号架空顶区域时，打设支护不

牢靠；三是在处理120—122号架顶板支护问题时，现场无跟班领

导指挥、无安全员监督；四是工人违章进入支护不牢靠的顶板下

-9-

作业，现场无人观察顶板情况；五是采面回风巷未按要求配足相

应的备用支护材料。

（3）技术管理工作薄弱。技术管理部门及相关人员对1081

综采工作面顶板支护措施现场落实情况的督促指导不到位。

（4）安全培训教育不到位，现场职工安全意识淡薄。一是煤

矿未根据岗位变化情况及时组织学习相关操作规程；二是现场作

业人员不能有效辨识出在煤壁侧作业存在的危险因素并做到有效

防范，也不能认识到违章作业的危害性，安全意识不强，自保、

互保意识差。

2、贵州水城矿业股份有限公司

（1）未及时完善安全生产责任制。公司在下属部室进行重组

期间，未及时对重新组建的生产技术部、安全管理部的安全生产

管理职责进行明确。

（2）未严格执行公司安全生产管理制度。2月份对老鹰山煤

矿的3次检查均无相关检查书面记录。3月6日，“两会”期间安

全检查组只在煤矿检查现场填写了《安全生产检查存在隐患及问

资通改革〔2018〕120号）精神有差距。

（三）事故性质

经调查组认定，老鹰山煤矿“3·11”较大顶板事故是一起责

任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，不再追究责任的人员

1.杨华忠、蒋永宣、谢志奎，3人均为事故当班采煤工。安全

意识淡薄，架设支护不牢靠，违章在支护不牢靠的顶板下作业，

清理浮煤（矸）导致支柱失稳引起冒顶事故。对事故的发生负有

直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）有关人员处理建议

2.王嘉友，老鹰山煤矿生产工区采煤二队03班当班班长。负

责当班所辖范围内安全生产工作。未认真履行现场安全管理职责，

未做好1081综采工作面上出口安全隐患巡查和处理，未严格现场

观察顶板支护作业施工，对1081综采工作面上出口单体柱支护不

牢靠的问题失察，对事故的发生负主要责任。建议依据《安全生

产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，对其处伍

仟元（￥5000.00）人民币的罚款。

3.严达全，中共党员，老鹰山煤矿安检员。负责施工作业现

场的各类安全隐患排查和监督安全隐患治理。未认真履行现场安

全监督管理职责，未现场督促施工人员严格按照作业规程（措施）

施工，对1081综采工作面上出口单体柱支护不牢靠的问题失察，

4.汪炳林，老鹰山煤矿生产工区采煤二队03班当班跟班队长。

负责当班所辖范围内安全生产工作。未认真履行现场安全管理职

责，未做好1081综采工作面上出口安全隐患巡查和处理，未严格

现场观察顶板支护作业施工，对1081综采工作面上出口单体柱支

护不牢靠的问题失察，对事故的发生负主要责任。建议依据《安

全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，对其

处玖仟元（￥9000.00）人民币的罚款。

5.李寿国，中共党员，老鹰山煤矿生产工区采煤二队队长。

负责本队安全生产工作。未认真履行现场安全隐患巡查职责，未

抓好1081综采工作面作业规程及有关措施的现场落实兑现，对

1081综采工作面上出口单体柱支护不牢靠的问题失察，对事故的

发生负有重要责任。建议根据《中国共产党纪律处分条例》第二

十八条、第三十七条之规定，由老鹰山煤矿党委给予其党内严重

警告处分；建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十

五条第一款之规定，对其处玖仟元（￥9000.00）人民币的罚款。

6.饶再贵，老鹰山煤矿生产工区副区长。对生产工区安全工

作负技术管理责任。对1081综采工作面上出口顶板支护措施现场

落实情况的督促检查不力，对事故发生负有重要责任。建议由老

鹰山煤矿党委对其进行诫勉谈话；建议依据《安全生产违法行为

行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，对其处伍仟元

（￥5000.00）人民币的罚款。

7.王良勇，中共党员，老鹰山煤矿生产工区副区长。负责对

班组作业规程（措施）的执行情况进行督促检查，经常巡回检查

-12-

作业地点的安全情况。安全隐患排查治理不认真，紧盯现场作业

施工不力，对1081综采工作面上出口单体柱支护不牢靠的问题失

察，对事故的发生负有重要责任。建议根据《中国共产党纪律处

分条例》第二十八条、第三十七条和《安全生产领域违法违纪行

为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，由老鹰山煤矿党

委给予其党内严重警告处分，由老鹰山煤矿给予其记大过处分。

8.杨代坤，中共党员，老鹰山煤矿生产工区区长。对生产工

区的安全生产工作负全面责任。未认真履行安全教育培训职责，

安全隐患排查治理不认真，对1081综采工作面上出口单体柱支护

不牢靠的问题失察，对事故的发生负有重要责任。建议根据《中

国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条和《安全生产

领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，

由老鹰山煤矿党委给予其党内严重警告处分，由老鹰山煤矿给予

其记大过处分。

9.樊坤，中共党员，老鹰山煤矿生产技术科科长。负责组织

制定有关安全技术措施，并监督贯彻落实。对1081综采工作面上

出口顶板支护措施现场落实情况的督促检查不力，对事故的发生

负有重要责任。建议由老鹰山煤矿党委对其进行诫勉谈话；建议

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规

定，对其处伍仟元（￥5000.00）人民币的罚款。

的问题失察，对事故的发生负有重要责任。建议根据《中国共产

党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条和《安全生产领域违

法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，由老鹰

山煤矿党委给予其党内警告处分，由老鹰山煤矿给予其记过处分。

11.关广文，中共党员，老鹰山煤矿副矿长、驻矿安全监察处

处长。负责本矿安全综合管理及监督。安全隐患排查治理不认真，

1081综采工作面存在端面距超过规定的隐患未得到有效治理，对

作负技术管理责任。对作业规程执行情况的督促检查不力，对分

管部门履职情况的督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。

建议责成瞿光金向水矿股份公司作出深刻书面检查；建议依据《安

全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，对其

处玖仟元（￥9000.00）人民币的罚款。

14.查兴林，中共党员，矿长，当班带班矿领导，老鹰山煤矿

安全生产第一责任人。检查督促职能部门安全生产责任制落实不

力，安全隐患排查治理不认真，1081综采工作面存在端面距超过

规定的隐患未得到有效治理，对1081综采工作面上出口单体柱支

护不牢靠的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议根据

《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条和《安全

生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规

定，由水矿股份公司党委给予其党内警告处分，由水矿股份公司

给予其记过处分；建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》

年收入40%的罚款，即处叁万陆仟元（￥36000.00）人民币的罚款。

16.黄必江，中共党员，水矿股份公司生产技术部职员。未认

真开展“两会”期间安全大检查工作，对老鹰山煤矿1081综采工作

面存在端面距超过规定的隐患失察，对事故发生负有重要责任。

建议根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条

之规定，由水矿股份公司党委给予其党内警告处分。

17.冉启平，中共党员，水矿股份公司安全管理部部长。负责

组织公司下属煤矿进行安全大检查及安全隐患排查治理的督促整

改。未认真履行安全大检查及安全隐患排查治理职责，2019年3

月6日对老鹰山煤矿开展安全大检查工作安排不细致，未发现老

鹰山煤矿1081综采工作面顶板管理方面存在的问题。对事故发生

负有重要领导责任。建议根据《中国共产党纪律处分条例》第二

十八条、第三十七条之规定，由水矿股份公司党委给予其党内警

告处分。

18.罗大贤，中共党员，水矿股份公司生产技术部部长。负责

指导、督促公司下属生产矿井搞好矿压观测、顶板管理、支护管

理等方面的安全管理工作。对老鹰山煤矿1081综采工作面顶板管

理工作疏于指导，对事故发生负有重要领导责任。建议责成罗大

贤向水矿股份公司作出深刻书面检查；建议依据《安全生产违法

行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，对其处伍仟元

（￥5000.00）人民币的罚款。

19.陈佐南，中共党员，贵州水城矿业股份有限公司副总经理。

对分管范围的安全生产负领导管理责任。对安全大检查效果的督

促指导不力，对包保的老鹰山煤矿在顶板管理工作疏于指导，对

-16-

事故发生负有重要领导责任。由盘江煤电集团党委对陈佐南进行

通报批评。

20.田景刚，中共党员，贵州水城矿业股份有限公司副总经理。

负责公司安全生产综合管理。对安全大检查效果的督促指导不力，

对下属部门工作履职情况的督促检查不力。对事故发生负有重要

领导责任。建议责成田景刚向盘江煤电集团作出深刻书面检查。

(三)对事故责任单位处理建议

1．老鹰山煤矿：作为事故发生单位，对事故的发生负有责任，

建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）

项之规定，对其处陆拾万元人民币（￥600000.00）的罚款。

2．水矿股份公司：作为老鹰山煤矿上级管理公司，对事故的

发生负有责任，建议责成水矿股份公司向盘江煤电集团作出深刻

书面检查。

（二）老鹰山煤矿要切实加强技术管理。在采面人员进入煤

壁侧清理浮煤、采面端面距超过规定，需加强顶板支护时，必须

严格按规定编制专项安全技术措施并及时向职工贯彻；煤矿技术

部门督促施工队组按技术措施的要求落实到位。

（三）老鹰山煤矿要加强安全风险管控和隐患排查治理工作。

要重新进行煤矿安全风险辨识，对安全风险进行分级，制定有针

对性的管控措施；要重新梳理煤矿隐患排查治理制度，采取有效

措施确保隐患排查治理制度的落实，及时消除各类事故隐患。

（集团）有限责任公司相关工作的通知》（黔国资通改革〔2018〕

120号）要求，切实履行安全托管职责。

(七）各煤矿企业、安全生产监督管理部门要严格按照《生产

安全事故信息报告和处置办法》报告和处置的生产安全事故信息。

生产经营单位发生生产安全事故或者较大涉险事故，其单位

负责人接到事故信息报告后应当于1小时内报告事故发生地县级

安全生产监督管理部门、煤矿安全监察分局。安全生产监督管理

部门、煤矿安全监察机构接到事故发生单位的事故信息报告后，

应当逐级上报，每一级上报时间不得超过2小时。

（八）地方各煤矿企业的监管主体部门要认真履行安全监管

职责，加强对煤矿企业的安全监管，促进煤矿企业全面落实安全

生产主体责任。

（九）省国资委按照国有资产出资人的职责，加强国有煤矿

安全生产工作的监督和考核，加强对国有煤矿企业安全生产工作

的指导。

老鹰山煤矿“3·11”较大顶板事故调查组