济南铁路局企业补充医疗保险存在的问题与对策

济南铁路局企业补充医疗保险存在的问

题与对策

济南铁路局企业补充医疗保险于2005年1月实行后，为职

工解决了一定的困难。但企业补充医疗保险的补贴范围、列支项

目存在不完善和不规范的地方。为了规范管理，适应铁路发展需

要，要完善企业补充医疗保险制度已成为亟待解决的问题。

1 基本情况介绍

1.1 济南局自2005年启动基本医疗保险的同时实行企业补

充医疗保险，以解决参保人员医疗费用负担较重问题。济南局自

2005年首次制定《济南铁路局企业补充医疗保险管理暂行办法》，

至2007、2010年两次修订，各类人员的医疗费报销程序不断被

细化，目前执行的是2010年修订后的《济南铁路局职工补充医

疗保险管理办法》。

1.2 补充医疗保险办法实施以来，经过多次待遇调整，使补

充医疗保险的支付水平稳步提高，职工医疗费用个人负担水平不

断降低。目前，一个医疗年度内，退休人员超过属地大病（额）

医疗救助最高支付限额以上的医疗费用补助100%，恶性肿瘤等

重大疾病住院医疗费用报销的比例在90%以上。

1.3 补充医疗保险实行全局统一政策，参保单位按照上年度

本单位工资总额的4%缴纳补充医疗保险费，职工个人不缴费。

1.4 补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接，利用济南铁路

局补充医疗保险管理系统，部分参保职工（在原济南铁路医院住

院职工）的医疗费用实现了同步一次性结算。利用社保系统还实

现了全局各级医保管理人员互通共享，简化了报销手续，规范了

报销过程。

2 新形势下企业补充医疗保险制度存在的问题

2.1 企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段

基金的管理、支付还存在运作风险。现有的补充医保制度中

对特殊人群的个别条款，由于没有经过准确的测算，医疗费用的

报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学性，致使补

充医保基金的运转缺乏良好的制度基础。医疗机构普遍存在以药

养医、利用自身信息优势，开“大处方”，“小病大医”诱导消费的现

象，医患之间存在典型的“信息不对称”导致非理性决策和“道德风

险”。加上企业医保管理部门无法介入医疗服务的全过程，无法对

医疗服务的合理性进行认定，控制医疗费用支出的能力薄弱，这

些不仅造成医疗资源的浪费，医疗费用大幅度上涨，也使得医保

基金控制乏力，导致企业成本逐年攀升。

2.2 对参保人员在住院期间，产生的全自费费用没有补贴政

策

基本医疗保险只保障参保人的基本医疗需求，三大目录外的

药物和治疗，由参保人自付。虽然存在极少数人过度治疗的现象，

但是在治疗过程中有些药和治疗必须的，不得不用。如患非霍金

氏淋巴瘤的职工，化疗时就需要用利妥昔单抗（美罗华针）针治

疗，此药价格昂贵，化疗一次的费用需要2万多元。由于此药属

于自费范畴，基本医保不予报销，企业补充也不能给予补助，职

工的负担很重。

2.3 与工会“三不让”中的互助医疗补助资源不能形成共济机

制

工会“三不让”中互助医疗的住院补贴政策虽然比企业补充

医疗保险补助力度大，对职工住院支付的高昂医药费能起到真正

的补助作用，但对患特重疾病的职工产生的大病最高支付限额以

上的费用，企业补充医疗保险和“三不让”都没有补助政策，两家

政策没有起到互补作用。

2.4 企业补充医疗保险制度存在重医疗福利，轻健康福利现

象

目前，企业的健康福利主要每年一次的健康体检，单位没有

利用健康体检对职工进行健康教育和健康管理，使职工养成健康

的生活工作方式，降低疾病的发病率，提高职工的身体素质。

3 完善铁路企业补充医疗保险制度的对策建议

3.1 加强基金风险控制

首先，要在制度上把控，科学分析与准确预测，制定的政策

要科学合理，对基金备付能力设置上限、预警线、下限、风险极

限。其次，要加强基金风险的内、外部控制。在基金风险的内部

控制上，要重点建立有效制约的运行管理机制，按照待遇审核权

限，优化流程，严格执行初、复审制度，实行大额费用集体审核

制度。密切关注重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生

情况，规范操作流程，严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医

疗费用过快增长势头。对违规骗保的要给予必要的处罚，防止冒

用、盗用、滥用等。在基金风险的外部控制上，完善公开透明的

监督机制，、审计、监察等部门要定期对基金的使用情况进行专

项审计和检查。

3.2 目录外费用适度保障

由于参保人员负担较重的主要是自费药品和材料费用，因此

企业补充医疗的补助不应仅限定在基本医疗范围以内，建议在资

金许可的情况下对治疗必须的自费和材料纳入企业补充医疗保

险的补助范围，真正解决职工实际个人负担较重的问题。

3.3 合理控制保障水平

企业补充医疗保险在完善政策时不仅要考虑降低职工个人

负担过重的问题，同时也要考虑补助要起到合理分担的作用。根

据多层次保障后住院实际负担、目录外费用负担、个人账户支付

情况以及个人收入情况（即个人缴费基数）计算综合负担水平，

年终根据综合负担情况设置补助起付标准，低于该标准的不予补

助，防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，之后再按累进

式阶梯补助方法设置补助比例，综合负担越重补助比例越高，以

集中资金减轻重病职工负担。各类保障基金累计不宜超过总医疗

费用的80%，即个人实际负担宜在20%，否则将削弱个人分担机

制对控制医疗费用不合理增长的作用。

3.4 整合资源，提高共济能力

建议将工会“三不让”互助医疗的住院补贴项目与企业补充

医疗保险资源进行整合，提高企业补充医疗保险基金的补贴力度。

工会“三不让”中的互助医疗基金应主要针对特困职工和患重大

疾病职工的医疗救助，而不要用于泛泛的住院补贴，把住院补贴

归口企业补充医疗保险管理。这样即能起到给职工雪中送炭的作

用，又可起到节约资源，提高共济能力的作用。

3.5 发展体检与预防保健项目

企业补充医疗保险作为一种特殊形式的企业福利，不仅仅是

医疗费用的承担者，更重要的是要成为职工良好的健康消费生活、

工作方式的引导者。要转变福利管理形式，树立健康管理、预防

为先的理念，将管理的重心转移至健康管理上来。通过建立一种

良好的企业医疗健康，提供现金保健计划等健康管理工具，为职

工提供医疗帮助等预防为主的健康福利，引导职工选择健康的生

活方式，改变不健康行为，帮助职工规避发生慢性病的可能性，

减少疾病的发生率，提高职工健康水平，降低职工医疗费用发生

率，从而控制医疗成本，实现企业和职工的双赢。

总之，企业补充医疗保险的实施是一项复杂而艰巨的工程，

既要尽量照顾绝大多数参保人员的就医利益，又要保证资金运行，

既要切实解决重特大病人员的生存需要，又要发挥好社会网、稳

定器的作用，因此，不断完善企业补充医保政策是确保职工队伍

稳定，促进铁路和谐发展的需要。