2021年铁路事故反思总结

The real happiness of life lies in being able to contribute to a cau, and I realize that it is a great cau.同学互助

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铁路事故反思总结

4月28日凌晨，一场近十年来中国铁路行业罕见的列车相

撞事故导致72人死亡、415人受伤，举国震惊。随着调查的深

入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本可避免、不该发生的

惨剧。舆-论最为关注的是，向被诟病的“铁老大”如何回应民

众质疑，如何痛定思痛，记取教训，堵塞安全漏洞？本社汇选有

关论点，供读者参考。

一、胶济铁路火车相撞事故原本不应发生

1、七十二人命丧黄泉列车相撞惨剧震惊世人

胶济铁路是山东经济大动脉，共有两条铁轨。4月28日凌

晨4：41，北京到青岛的T195次开到胶济线周村至王村区间时，

客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，前8节车厢继续行驶，后

面的列车由于惯性也同样向前飞奔。但事发地刚好是拐弯处，脱

节的列车瞬间发生颠覆，倒向南边的铁轨。恰巧此时，从烟台开

往徐州的5034次列车刚好经过这里，列车与颠覆过来的车厢相

撞，瞬间酿成惨剧。截至5月2日晚6时，经法医鉴定和DNA检

测，确认遇难者72人。（北京中新网）

由于事发之时乃是凌晨，乘客大多尚在梦乡中，据车上乘客

描述，出事时车厢先向左边摇晃继而再向右边摇晃，每一次摇晃

的幅度都很大，如此晃动数次后终告翻侧，乘客全部被抛落地上，

不少人被跌下的杂物压住，也有人被扭曲的车厢铁皮夹住，现场

一片混乱，到处传出惊惶、痛楚的呼叫声。（香港大公网）

淄博中铁二十局施工队挖掘机司机聂元军刚好在事故现场

夜班施工，正好目睹了火车相撞的一幕：列车撞击形成的几十米

长的火花，划破了凌晨的夜空，T195次列车的几节车厢在瞬间

被巨大的冲击力几乎拧成了螺旋状。（四川《成都商报》）

多位在事发后不久赶到现场的人士称，被撞翻倒的是8节车

厢、1个车头，而不是谣传的17节车厢。翻倒的车头是5034次

车头，翻倒的车厢有6节来自T195次，其中邮政车厢、货车车

厢各一节，其他多为卧铺车厢。（广东《羊城晚报》）

2、撞车惨剧本可避免济南铁路局涉嫌“两宗罪”

4月29日下午4时许，济南铁路局宣传部长张连合宣布了

对事故原因的初步调查结论：“经过公安现场勘察和对当事人员

的调查，可以排除恐怖袭击、线路治安问题，出轨为超速导致，

是一起典型的责任事故。”国务院事故调查组组长、安监总局局

长王君说，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重

超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了

每小时131公里。（香港《文汇报》）

济南铁路局一位负责运输管理的工程师说：“这起列车撞击

事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不

是天灾，是人祸！”刚被任命为济南铁路局局长的耿志修坦承，

从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调

度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列

问题。（北京《中国青年报》）

记者调查发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故：

事发5天前，济南铁路局下发限速80公里的重要文件，济南铁

路局竟然用普通信件抄送北京机务段；事发2天前，没有确认有

关单位是否收到，济南局又取消了该路段的限速命令；撞车前

40多分钟，济南局列车调度员发现有关列车司机反映现场临时

限速与运行监控器数据不符，济南局补发了该段限速每小时80

公里的调度命令，但这一调度命令却漏发给T195次机车乘务员；

与此同时，王村站值班员又未对限速令进行确认，机车乘务员也

没有认真了望，失去了最后时机……在错误不断累积中，28日

凌晨4：41，一场特大事故就这样不可避免地发生了。（广东《南

方都市报》）

3、胶济铁路早有前科铁路安全排查又走过场

今年1月23日晚间，山东胶济铁路曾发生一宗造成18人死

9人伤的惨剧，从北京站开往青岛市四方站的D59次动车组列车

驶至胶济线安丘至昌邑区间时，撞上了正在路轨上工作的维修人

员。按施工方案，当日9时起施工范围内列车限速每小时45公

里运行，此时，施工作业人员方能进入施工地点，但中铁十六局

部分施工人员提前于8：40左右擅自进入作业区线路，D59次列

车以时速120公里通过时与之相撞，导致人员伤亡。当时正值春

运高峰，铁道部在舆-论和社会的高度关注下也曾郑重许诺，表

示将尽快查明事故原因，追究责任，及时总结，吸取教训，清除

隐患，防止类似事故再次发生，但言犹在耳，却发生了今次特大

事故，显然安全排查只是轰轰烈烈地走了过场。（香港《东方日

报》）

1904年建成通车的胶济铁路，连接着山东经济最为发达的

济南、淄博、潍坊、青岛等大中城市，长期以来客货混跑，繁忙

异常。目前一条连接济南青岛的快速客运专用铁路正在建设，北

京奥运会之前，将建成通车，届时历经百年沧桑的胶济铁路，将

告别客运历史，成为一条货运专线。可就在客运历史即将结束前，

连续两次人为重大安全事故，让这条百年铁路线蒙羞。（北京光

明网）

一条铁路线，在三、四个月的时间内，发生两次重大人为安

全事故，绝不是偶然的，是管理存在重大漏洞所致，是安全制度

不落实所致。显然，18条生命的惨重代价幷没有对官僚们有所

触动，有关部门的追究问责甚是草草，而当初媒体的报道也只是

轻轻带过，责任追究远未到位，由此埋下了新的更大的责任事故

的隐患。如果，胶济线若在1月的事故后及时警醒、整改，4．28

惨剧是不是可以避免？如果每次重特大事故都能痛彻铁路系统

的深层，或促成刮骨疗伤之救治，可否就能杜绝轻浮而致命的“人

为责任”？（广东《新快报》）

二、铁路安全形势严峻铁路提速配套不周

1、低级错误引发惨剧揭示铁路安全管理疏漏

虽然撞车事故还需更全面深入调查，但任何人现在就可判断

出，事故的肇因，是一种极其低级的错误，一个致命的人为疏失，

正如国务院事故调查组副组长张鸣起所说，“这本是一起不应该

发生的责任事故”（据新华社报道），那71名殒命旅客死得太

过冤枉。（北京《-新-京-报-》）

如果说，雪灾中铁路不能从容应对突发自然灾害尚情有可原

的话，那么，一系列人为因素造成的铁路交通事故，实在让人揪

心。今年1月，铁路曾发生了两起震惊全国的事故。1月17日

安徽芜湖大学女生冷静被火车轧死，而不到一周之后的1月23

日，18名铁路工人在胶济铁路施工过程中被动车组撞死。

这些铁路伤亡事故虽看似原因各异，其实都指向同一个问题

——铁路安全管理的疏漏。在冷静之死一案中，倘若站台人流能

有所控制，或是现场指挥得当，冷静可能不会掉下站台。在18

名工人被撞死一案中，倘若施工方没有野蛮地砸开封闭门的铁

锁，提前施工，18个生命的代价也许可以避免。而这次的火车

相撞事故，倘若文件传递及调度命令传递没有陷入混乱，临时限

速命令及时发至火车司机，大概也不会酿成如此惨剧。（云南云

网）

显然，这些低级的疏漏，暴露出一些铁路工作人员专业素养

的严重不足，暴露出一些地方铁路安全管理的低效乃至“失灵”。

因此，需要对铁路安全来一次全面、整体的反思。（天津津报网）

2、人均运力严重不足中国铁路安全形势严峻

看看历史就知道，胶济铁路是中国铁路发展滞后的一个缩

影。这条铁路是上世纪初德国占领青岛期间所修建的，一直到现

在还在用。国内铁路的人均长度只有一根香烟那么长，每到春运

挤火车都苦不堪言，这是铁路落后的明证。而更落后的是，铁路

管理的机制，还没有真正从计划经济中摆脱出来，政企不分，官

企不辨，独家经营，天下第一。（重庆华龙网）

中国的铁路运输，担负着全球最繁重的运输任务。据统计，

全国有三分之一的旅客、一半以上的货物，都是经由铁路运送，

这次4．28撞车惨剧，给公众一个最大的“意外”，是一直保持

极高的安全系数的铁路，近期为何不断发生伤亡事故？事故显

示，由于客货流量日益加大，中国铁路网的安全形势日趋严峻。

（德国之声网）

3、不明原因脱轨增多中国铁路提速引发质疑

除了济南铁路局的管理责任之外，铁路全局性、深层次的管

理背景，是否也应该成为反思的对象？比如，此次列车“超速”

事故背后的铁路大提速背景。（陕西《西安晚报》）

众所周知，1997年4月1日以来，国内铁路先后频繁地进

行了6次大提速，“主要干线客车运行速度提高到时速200至

250公里”。无疑，铁路大提速的.必要性及其带来的积极价值

有目共睹。但其中蕴涵和暴露的问题同样不容回避。据列车脱轨

研究专家、中南大学教授向俊介绍，“自1997年铁路系统全面

提速以来，不明原因脱轨发生的频率呈上升趋势”，“造成不明

原因脱轨的主要原因，是列车高速行驶的过程中引发横向震动丧

失稳定，使运行当中的列车脱轨的可能性增大，而脱轨多发于车

头之后2/3以及车尾的位置”。（广东《广州日报》）（湖北荆

楚网）

不幸的是，这些问题没有获得充分的揭示和披露，非但如此，

社会公众所能知晓的基本上只是所谓正面报道的单方面信息，例

如大提速的利好，铁路春运战胜特大冰雪灾害的空前战绩，而对

铁路大提速所存在的隐患，公众却几乎一无所知。（广东《新快

报》）

三、案情谜底扑朔迷离惨剧凸显体制之殇

1、肇事列车因何“赶路”两地铁路局衔接有问题

据了解，按照时刻表要求，T195从27日晚间10：50从北

京出发开往青岛，应该在凌晨4：19到达605公里外的淄博，但

事发时的4：41，T195还没有到达淄博站。因此有人猜测，事发

时T195次列车在“赶路”。（广东《羊城晚报》）

对于131千米/小时的行车速度，机车司机普遍表示“无法

理解”。一位姓元的司机介绍，按照一般安全程序，在到达限速

路段前几分钟，指挥中心会致电司机提示降速；即便电话联络出

现问题，机车安装的监控装置也会根据此前输入的限速要求，自

行强制制动。但这列车上的强制制动装置，似乎幷未启用，“除

非司机自己把监控器关了，他想自杀吗？”（福建中金在线网）

有未经证实的消息称，造成上述问题的原因，是济南、北京

两大铁路局沟通不畅，在信息衔接上出现了问题，未能有效下达

限速通知有关。胶济线上的限速及路线情况，按照规定应该由济

南铁路局调度所在火车开出之前，全部告知T195车头及机务人

员所属的北京铁路局，从而进行全路段的调度工作。（香港《文

汇报》）

2、取消限速仍存疑问铁道部下定结论太匆忙

《财经》记者现场采访发现，事故发生的原因，可能比人们

预想的更为复杂。

大尚庄特大桥施工现场的一名施工人员，指着4．28事故地

点说，20__年因为修高架桥，而修了发生此次事故的这段临时便

道。脱轨点正在便道和原胶济线驳接处，也是弯道最弯处。便道

就在此地与原线路分叉，向西北方向绕了一个弓形弯，然后再驳

接到原线上。卫星地图清晰显示，这段不足两公里的便道，两端

与胶济铁路电气化线路驳接处是两个急弯，中间凸起，构成急促

的S形，半径仅400米。便道的弧度不仅被专业人士认为有违常

规，连当地村民也觉得弯太急，“每次火车过去，都嘎嘎作响。”

施工人员说：“事故原因的调查应该要检测T195脱轨是否和这

个驳接点有关系，铁道部为何在事故救援还在进行，现场尚未清

理的情况下，就这么快就下结论说是由于超速？”（北京《财经》）

王村站值班调度员马继水说，按照调度作业流程，列车限速

由济南路局直接向相关机务段发出调度命令，限速路段前一车站

在接到调度命令后，再通过列车无线电与机车司机进行确认，即

所谓“车机联控”。不过，这一任务要完成幷不轻松。车站工作

人员透露，目前，王村站的车流密度，已达每24小时160多辆

（其中包括32对客车），平均每9分钟一辆，高峰时间甚至达

到两三分钟一辆。这意味着，车站值班人员每天必须通过无线电，

与160多名通过车辆的司机逐一进行限速确认。一旦因人为疏忽

没有确认，就有可能留下事故隐患。如果赶上路局变更列车运行

图，调度人员的工作量和工作压力就更大。

据了解，3月中旬，这段“S”形的便线通车，最初限速仅

25公里/小时，而后提升至45公里/小时，后来又提高到80公

里/小时。4月28日凌晨通过的T195则在没有接到调度命令的

情况下，车速高达131公里/小时，导致惨祸发生。蹊跷的是，4

月26日，济南铁路局发布调度命令，取消了包括事故路段在内

的多处限速命令。各相关机务段据此修改了运行监控器数据，取

消了限速条件。目前，尚不清楚济南铁路局取消限速命令的具体

原因。有消息称，该路段的限速命令实际上已经解除了一段时间，

幷非自4月26日始。一位不愿透姓名的T195列车员证实：“我

们平时都这么跑。”（北京财经网）

3、事故凸显体制弊端铁路“网运分离”大势所趋

虽然把层出的重大死伤归结于中国铁路系统高度行政垄断

下的低效运行或许过于严苛，但政企不分、政资不分的弊病在防

微杜渐及监管上已给中国僵化的铁路体制带来沉屙。中国安监官

员对是次出事铁路运营企业“安全生产认识不到位、领导不到位、

责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位”的严厉指

责，在铁路体制的顽固症疾面前，已显苍白。（英国《金融时报》）

专家指出，虽然4．28胶济铁路事故原因已初步查明为火车

严重超速所致，但“人为灾祸”背后，早已诟病累累的中国铁路

体制弊端再次凸显。“惨剧是否直接涉及铁道部体制问题还有待

查证，但间接关系是推脱不掉的。”专家指出，要真正降低中国

铁路“天灾人祸”发生率，必须从改革现行体制入手，早日实现

国际上通行的“网运分离”铁道模式。

中国发展战略专家、中国改革杂志社学术顾问武建东说，中

国铁路现有体制其实就是一种政企不分、高度集中的垄断体制。

在政企不分体制下，铁道部集“规则制订者、运动员、裁判员”

三种身份于一体，什么事情都可以自己说了算。这种身份破坏市

场公平原则，外来资金不敢轻易投入，铁路建设远远滞后于国民

经济现实需要。

四、铁道部“反思”太平淡问责必须痛下决心

1、惨剧反思轻描淡写安全整顿恐成表面__

4月30日，国务院常务会议研究部署进一步加强安全生产

工作。会议指出，4．28事故“充分暴露出一些单位安全生产管

理上存在责任不落实、措施不到位等严重问题和重大隐患，教训

十分深刻”。但其实，如果只在“一些单位”的层面上反思安全

问题，那么，安全事故注定是按下这个单位的“葫芦”浮起那个

单位的“瓢”的。（北京新华网）

铁道部在4月29日开了个“安全紧急电视电话会议”，会

上刘志军部长说，4．28事故伤亡惨重，损失巨大，“铁道部党

组以及我本人和全路广大干部职工极为痛心”。请注意，部长同

志对如此惨烈的事故，只感到“痛心”而已，没一点自责，没一

丝自我批评，就连作作秀的自我批评姿态也没有。

面对4．28惨剧，铁道部能够反思出什么呢？对雪灾中的表

现，他们反思过一把的，给自己打了90分的高分，那么得意洋

洋，觉得自己做得非常好非常优秀。看他们这次“反思”的初步

成果，仅仅是只感到“痛心”，已经可见一斑。至于他们怎么来

推进这个“大活动”呢？方法是“有目标、有步骤、有检查、有

考核”，这仍不脱老掉牙的行政管理旧把式的窠臼。（广东《羊

城晚报》）

2、闪电问责引人质疑铁道部仓促处置欠公允

在铁道部4月29日早晨5时召开的全路运输安全紧急电视

电话会议上，铁道部党组书记、部长刘志军宣布，铁道部党组免

除原济南铁路局领导班子主要成员的职务。4月29日10时，国

务院4．28胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起

事故调查处理工作全面展开。而铁道部迅若闪电的问责，实属罕

见。（北京金融界网）

问责，当以事实为根据，以法规为准则。但铁道部的问责，

抢在了国务院4．28特别重大事故调查组成立之前，更抢在了调

查结论之前。其用意是令人玩味的。如此“闪电问责”，究竟是

出于什么目的？坊间有论者称这可能是“舍卒保帅”或者“卒帅

皆保”，也许只有铁道部才清楚。（广东《新快报》）

历史往往惊人地相似，几乎是11年前的同一天——1997年

4月29日，昆明开往郑州的324次旅客列车，与停在该站长沙

开往茶岭的818次旅客列车相撞，死亡126人，重伤45人，轻

伤185人。而就在3个月前，胶济铁路已发生过重大事故，造成

18人死亡，9人受伤。人们不禁要问：如果每次事故都能脱胎换

骨般严厉问责，都能起到刮骨疗毒的作用，何至于事故“生生不

息”？

往前追溯，1979年11月25日，渤海2号钻井船在渤海海

面上翻沉，72人遇难。国务院解除了石油宋振明的职务，幷给

主管石油工业的副康世恩记大过处分；1987年，大兴安岭火灾

中林业部长杨钟被解职；1988年1月24日，昆明开往上海的80

次特快列车颠覆，时任铁道部长引咎辞职。从“渤海2号”到今

天，28年来，中国的政治文明建设一直在提速。但与之相关的

问责政治却未必提速。（广东《南方周末》）

3、雪灾保住了铁道部铁老大须有深层次改革

被称为“铁老大”的铁道部，在国内常为人诟病，主要因为

集铁路建设、车站经营、列车营运于一身的垄断独家经营，缺乏

竞争，每年春运加价更是恶评如潮。今年的雪灾，铁路停运造成

数以百万人有家归不得，更是引发怨声载道，但“铁老大”就是

“铁老大”，不仅对广州市政协副主席的批评反唇相讥，更因祸

得福，以铁路的特殊性，豁免幷入交通运输部。（香港《明报》）

此前中国媒体援引铁道部官员对今年雪灾应急的总结说：

“我们仍然很革命，救灾之时不计成本，不计代价。如果不是现

有的体制发挥了巨大作用，而是靠公司体制各自为战，救灾工作

就不会取得更高的效率和成绩。”“雪灾保住了铁道部”——“两

会”期间中共中央党校副校长李君如的感叹，放在当下的语境里，

尤其显得改革的艰难。（英国《金融时报》）

今年国务院推行“大部制”改革，铁道部予以保留，理由是

“铁路现有体制仍有生命力”。对这一重特大事故的进一步处理，

以及今后铁路运营安全的反思与保证，需要铁道部拿出足够的勇

气和智慧，以证明大部制改革后铁道部能得以存续的道理所在。

（湖北《长江日报》）

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索铁路事故反思总结。