生育保险实施注意事项

生育保险经办注意事项

1、享受生育保险待遇人员判断

生育医疗费：参保职工凭《生育服务联系单》及市民卡（医保卡）到定点

医疗机构相应部门作就诊登记。读卡如时提示以下情况不能正常刷卡的，定点医

疗机构必须提醒就参保人员做相应措施。

① 如提示“未找到生育服务联系单”——需要提醒参保人员到计生部门办

理相关手续；或因姓名不匹配，需要到社保中心变更。

② 如提示“不是正常参保人员”——为不能享受生育保险待遇。

计划生育医疗费：参保职工必须同时符合两个条件才能享受计划生育医疗

费：一符合计划生育条件（医院判断），二正常参加生育保险（读卡系统自动判

断）。定点医疗机构必须根据结婚证或单位证明严格审核就诊人员是否符合计划

生育条件，并做好相应登记（结婚证留复印件）备查。

2、结算病种的选择

定点医疗机构在做生育保险待遇结算时，必须录入与结算病种相对应的出

院诊断，然后结算费用。具体对应情况详见结算病种表。

医疗机构在判定就诊人员属于“因生育引起的引流产”后，不论门诊还是

住院都选择“51生育住院”的医疗类别代码。然后再按不同计算病种病种上传。

（①生育流引产不足3月sylyc3；②生育流引产3～7月sylyc37；③生育流引产7

月以上sylyc7）

3、在定点医疗机构享受生育医疗费待遇，市民卡（医保卡）限本人使用

参保职工一律持本人市民卡（医保卡）到定点医疗机构就诊，刷卡享受生

育保险待遇。住院期间市民卡（医保卡）由医院保管，无特殊情况不得外借，一

旦发生生育住院期间在门诊或普通医保住院发生费用，后果由定点医疗机构承

担。

考虑到医院程序改造以及与基本医疗保险经办操作一致，参保男职工未就

业配偶享受生育医疗费及参保职工未就业配偶享受生育医疗费，暂由单位经办人

员持相关材料到医保中心窗口零星报销。

4 、生育并发症合并生育结算

在妊娠期期间因生育并发疾病住院治疗并生育的，或者生育后因生育并发

疾病连续住院治疗的。 定点医疗机构统一按月以生育住院结算，年终时上报医

保中心，审核情况后按项目结算。

6、老政策和新政策待遇享受的衔接

以生育时间为结点，12月1日前生育的享受老政策待遇，之后生育的享受

新政策待遇。

生育结算病种表

ICD10病种

文件中的病种

名称 编码 拼音码

头位顺产 O80.001 TWSC 1

顺产（包括手法助产） 臀位顺产 O80.101 TWSC 1

正常分娩 O80.901 ZCFM 1

无指症吸引器分娩 O81.401 WZZXY 1

助娩产（包括产钳助产、胎头吸

引、臀位助产、臀位牵引）

无指征臀部牵引分娩 O82.902 WZZTB 1

难产活婴 O82.903 NCHY 1

臀位分娩 O83.101 TWFM 1

剖宫产 无指症剖腹产分娩 O72.901 WZZPF 1

妊娠不足3个月流产；

计划生育流引产不足3月 jhsylyc3 jhsylyc3 1

妊娠3个月以上、不足7个月流

（引）产；

妊娠7个月以上引产

计划生育流引产7月以上 jhsylyc7 jhsylyc7 1

放置宫内节育器 放置子宫内避孕器 Z30.101 FZZGN 1

取出宫内节育器 取除子宫内避孕器 Z30.502 QCZGN 1

避孕药皮下埋植(取出)术 避孕药皮下埋植(取出)术 byymzqu byymzqu 1

绝育手术

腹腔镜绝育 Z30.202 FQJJY 1

输卵管绝育术后成形术 Z31.001 SLGJY 1

复通手术

输精管绝育术后成形术 Z31.002 SJGJY 1

重度先兆子痫 重度先兆子痫 O14.101 ZDXZZX 1

产前子痫 O15.001 CQZX 1

产间子痫 O15.101 CJZX 1

子痫

产后子痫 O15.201 CHZX 1

子痫 O15.901 ZX 1

妊娠搔痒症(妊娠合并肝内胆汁淤

妊娠期肝内胆汁淤积症 O26.604 RSSYZ 1

积症)

妊娠期急性脂肪肝 脂肪肝 K76.001 ZFG 1

羊水栓塞

人工流产合并羊水栓塞 O04.701 RGLCH 1

产后出血 迟延性产后出血 O72.201 CYXCH 1

产后急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭,尿毒症期 N17.902 JXSGN 1

血管内凝血，弥漫性（DIC） D65 01 XGNNX 1

人工流产后播散性血管内凝血 O08.104 RGLCH 1

弥散性血管内凝血 人工流产合并播散性血管内凝血 O08.105 RGLCH 1

产前播散性血管内凝血 O46.001 CQBSX 1

产后播散性血管内凝血 O72.301 CHBSX 1

产褥感染 产褥期感染 O86.401 CRQGR 1

急性肾功能衰竭 N17.901 JXSGN 1

产科羊水栓塞 O88.101 CKYSS 1

绝育 Z30.201 JY 1

生育流引产3～7月 sylyc37 sylyc37 1

计划生育流引产3～7月 jhsylyc37 jhsylyc37 1

生育流引产7月以上 sylyc7 sylyc7 1

生育流引产不足3月 sylyc3 sylyc3 1

识 标识 发症 （120天）

生育标计划生育生育并生育并发症

生育保险经办流程图

产前检查 相关科室就诊

现金结算

生

育

保

险

本

地

本

人

生

育

参保人员持相关证

明材料到计生部门

开具《生育服务联

系单》，凭市民卡

（医保卡）到定点

医疗机构就诊

生育住

院、因生

育引起的

流引产

参保人员持

《生育服务

联系单》，在

住院登记处

办理入院手

续手续

入刷

院卡

治结

疗 算

费

用

报单位，单位经

办人员到医保

中心办理生育

津贴、一次性营

养费、产前检查

费的申领手续

生育并发症

办理入院手续

计划生育

持市民卡（医保卡）及结

婚证或单位证明到定点医

疗机构挂号

相关科室就诊 刷卡结算费用

提供单位

有效账号

异地及

参保职

工未就

业配偶

生育

报单位，单位经办人员到经办窗口办理生育医疗费、

计划生育医疗费、生育津贴、一次性营养费、产前检

查费的申领手续

提供单位

有效账号

医保中心审核

材料后按规定

支付

计划生育