客户理疗档案记录表

Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD

客户理疗档案记录表

重庆顶尚生物制品有限责任公司

。

白发顾客:姓名: 性别: 年龄:

开始理疗时间 白发类型

白发转黑情况跟踪记录

毛根部 毛干 转黑比例(%) 效果明显的部位

第一个月

第二个月

第三个月

第四个月

沿此线可以剪开

脱发顾客:姓名: 性别: 年龄:

开始理疗时间 脱发类型

脱发理疗情况跟踪记录

脱发状况(是否停止) 油脂分泌情况 新发生长情况

第一个月

第二个月

第三个月

-可编辑修改-

。

第四个月

“顶尚堂”先使用,见效付款服务记录表

年 月 日

基 本 资 料 护 理 情 况

姓 名 性 别

年 龄 职 业

住 址

电 话 购买总金额

购买地点 购买电话

脱发类型 脱发时间

护理日期 购买产品日期 顾客签名

脱发

在当代中青年的人群中占有越来越高的比

例,脱发的年龄也走向年轻化,重庆顶尚生物瞄准了市

场与深圳三九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产

品,通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑

发再生的效果,并向广大顾客承诺”先使用,见效付

款”的签约服务,具体如下:

一、患者到本服务部接受理疗，详细收费如下：理

疗费：200元包月，20元/单次（沿海经济特区除外）

告

顾

客

书

工具费：（顾客专用）七星锺10元/把，

产品费：572元/套

保证金：200元

其中，产品费用在顾客交纳保证金后，可先使用，

见效付款，其余费用一次性支付。在一套产品使用完毕，

顾客脱发的区域会从外至内逐渐缩小，或者脱发中央长

出部分白发或细小的黑绒毛，此现象为理疗效果显现的

第一步，有了效果，顾客再付清产品费用，并及时购买

下一套产品。若顾客连续间隔5天不来店做理疗，无

论效果如何理疗费和保证金都不退。如果顾客在遵守理

疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明

显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金，不

用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务

部自己承担。在第一套产品使用完后，如顾客要求服务

部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效

果。所以顾客应该支付未付款的产品费用后，再接受理

疗。否则，服务部有权拒绝继续服，希望广大顾客在本

着相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！

-可编辑修改-

。

本产品是纯中药制剂，无毒副作用，但不排除过敏性反

顾客签字 养发馆签字

备

注

应及与其它产品交叉反应（如顾客因焗油和其它引起头部不

适）与本产品无关。在理疗过程中，因要用七星锤扣击头皮，

来促进头部血液循环，帮助产品吸收（但不会引起头部其它

的不良反应）。

Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD

重庆顶尚生物制品有限责任公司

顾客档案表

性 别 姓 名 年 龄 男□ 女□

性 格 职 业 生 日

小灵通: 联系方式 手机： 住宅电话：

白发增多日期 白发总年数 白发开始日期

脱发增多日期 脱发总年数 脱发开始日期

头皮多油□ 头屑多□ 发质干枯分叉□ 头皮瘙痒□

花白□ 白发情况: 集中白发□ 黑白共存比例（ ）% 白发占整个头部比例（ ）%

白

局

部

因

素

脱

发

发

白发诊断 鬓发白□ 女性白□ 少年白□

其它情况:

头皮瘙痒□ 头皮多油□ 头屑多□ 发质干枯分叉□

脱发情况： 脱发有几处( ) 脱发面积( ) 脱发形状( )

脱发诊断 斑秃□ 脂秃□ 女性脱发□

其它情况：

精严重刺激□ 突发事件□ 亲人伤亡□ 爱情事业受挫□

神

因

素

失眠多梦□ 用脑过度□ 经常熬夜□ 忧郁忧愁□

其它情况：

既往疾病史

慢性肝炎□ 糖尿病□ 肾病□ 高血压□ 贫血□ 甲状腺病□ 恶性肿瘤□

头部外伤□ 营养不良□ 药物影响□ 头皮炎症□

其它情况：

家族遗传因素

白发: 父亲白发:是□ 否□ 母亲白发:是□ 否□ 姐妹白发:是□ 否□ 兄弟白发:是□ 否□

-可编辑修改-

。

脱发: 父亲脱发:是□ 否□ 母亲脱发:是□ 否□ 姐妹脱发:是□ 否□ 兄弟脱发:是□ 否□

以前治疗史

以前有无治疗史 有□ 无□ 诊断情况

曾使用产品名称 1、 2、 3、

使用产品效果 一般□ 好□ 不好□ 一般□ 好□ 不好□ 一般□ 好□ 不好□

-可编辑修改-

。

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