养生馆顾客档案表格

天一商道顾客健康档案表

一、基本信息

姓名：性别：年龄：生日：

职业：身高：体重：确诊时间：

腰围：腹围胸围

住址：联系电话：

目前用药及用量 曾经用药及用量

1 2 3 4 1 2 3 4

所患□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血

疾病 栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质

身体头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、

症状 疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失

饮食运血血

情况 动压 糖

血栓危险提示

检测

健康生机饮食先A套餐

评估 方案 后

建议调理效果□一般

指导 评估 □好

增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支

气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝

病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突

出症□膝关节病□其他

明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、

情

况

通过何种渠道知道本店?

亲友介绍□宣传单页□其他□

二、目前身体的表现症状：

1、客户自述：

2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病

（是，否）；其他：

3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）

4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）

5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管

病（是，否）其他：

6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；

抗凝药等（是，否）；

7、其他：

三、调理需求：

登记人：顾客签名：

温馨提示：

本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您

量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填

写，确保准确。否则，会影响您的健康和体质评估结果和养

生指导方案。

我们会妥善保管您的资料，请您放心!

如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。