- -
医疗质量与医疗安全
管理和持续改进方案
（4.1.1.1—4.23.7.2）
- -可修编- -
- -
（目录）
一、实施依据1
二、指导思想1
三、管理体系1
四、医疗质量管理容3
五、住院患者十大安全目标4
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。4
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。5
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。5
目标四：严格执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求。5
目标五：提高用药安全。5
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。5
目标七：防与减少患者跌倒事件发生。5
目标八：防与减少患者压疮发生。5
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。6
目标十：鼓励患者参与医疗安全。6
六、医疗质量控制目标6
七、科室质量考核标准9
1、/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准9
2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准15
3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准17
4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准20
5、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准23
6、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准25
7、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准27
8、输血质量安全管理与持续改进评价标准30
9、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准31
八、考核方法和奖惩制度34
九、医疗质量管理与持续改进34
十、质量管理与持续改进控制办法：38
- -可修编- -
- -
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院
在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效
地实施标准化医疗质量管理。
一、 实施依据
1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
2、卫生部《综合医院评价标准及实施细则（2012年版）》
3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
4、上级医政管理部门管理文件要求
二、 指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗
和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控容并将其纳入医疗管理部
门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨
论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的
质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、 管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和
各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业
务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、
药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量
意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医务科等职能部门职责
（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗
质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中
存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇
报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科
室人员并提出整改意见。
- -可修编- -
- -
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控
小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施，责任
落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对
医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调
首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确
实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规、准确。
（4）合理检查，申请单书写规。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住
院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时完成；首次病程记录当班完成，
急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规，不得缺项。
（5）24小时完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的
专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人
家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，
及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
- -可修编- -
- -
（2）新入院的普通病人要在48小时进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院会诊或远程专家会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订
严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情
变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。
（4）查房容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；
③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③
拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科讨论或院会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重
要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、 医疗质量管理容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设
备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规、操作技术常规；（3）医疗流
程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合
理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，
服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危
险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提
供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供
过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质
量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质
量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否
则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履
- -可修编- -
- -
职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医
疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别
是节假日夜班间抽查）在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，
归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院上下、科室之间、
同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方
差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
(三)终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作
为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
（2）规诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目
标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别
统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三
日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、
“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核容。
五、 住院患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识
别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人XX的方法。
2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认
的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记
录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩
识病人的一种手段。
- -可修编- -
- -
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
1、 正确执行医嘱，一般不使用口头或通知的医嘱。
2、 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生
重述，在执行时实施双重检查。
3、 接获口头或通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规，完整地记录
检验结果和报告者的XX与，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
1、 建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如
病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。
2、 建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规，并主动邀请患者参与认定，避免错误
的部位、错误的病人、实施错误的手术。
目标四：严格执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求。
1、 制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规，培植有效、便捷的手卫生设备
和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。
2、 制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规，手术后的废弃物应当遵循医院
感染控制的基本要求。
目标五：提高用药安全。
1、建立病房药柜的药品存放、使用、限额、定期检查的规制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和
登记制度，符合法规要求。
2、病房存放高危药品有规，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化
钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。
3、病区药柜的注射药、服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用
品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。
5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能
执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。
7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人
最高滴数限定告知程序，预防输液反应。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
1、 “危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI
室、窥镜室等。
2、 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。
3、 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标
本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
目标七：防与减少患者跌倒事件发生。
1、 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患
者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2、 认真实施跌倒防制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
3、 做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果
人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。
目标八：防与减少患者压疮发生。
1、 认真实施有效的压疮防制度与措施。
2、 落实压疮诊疗与护理规实施措施。
- -可修编- -
- -
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。
医疗不良时间报告对于发现不良因素、防医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者
利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。
1、 医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。
2、 积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。
3、 形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威
胁病人安全的不良事件的措施。
4、 医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制
度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
1、 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的
和风险，并请患者参与手术部位的确认。
2、 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。
3、 告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
4、 护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
六、 医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1. 病床使用率≥93％
2. 病床周转次数≥25次/年
3. 平均住院日≤10天
4. 住院药品费用比例≤45%
5. 入院病人三日确诊率≥90%
6. 择期手术患者术前平均住院日≤3天
7. 入出院诊断符合率≥95％
8. 手术前后诊断符合率≥95％
9. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
10. 符合重症评估患者≥30%
11. 急危重症抢救成功率≥85％
12. 疑难病症好转率≥90％
13. 住院病人死亡率≤1.5%
14. 出院病人一周随访率100%
15. 三级以上手术率≥30%
16. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％
17. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）
18. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
19. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰
20. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰
21. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％
22. 不良事件报告率≥20件/百床/年
23. 院急会诊到位时间≤30分钟
24. 同一病例同一病种一周再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）
25. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
26. 单病种死亡率、单病种术后十日死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医
院平均值
27. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
- -可修编- -
- -
28. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
29. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％
30. 法定传染病报告率100％
31. 社区转诊病人比例≥20%
32. 本地患者复诊预约比例≥50%
33. 住院病人满意度≥90%
34. 职工对行政职能部门满意度≥90%
35. 投诉按时反馈率≥90%
36. 继续医学教育学分完成率≥90%
37. “住院病历首页”各项信息的正确率≥90%
（二）急诊
38. 急救物品完好率100％
39. 急诊人员设备操作与技能考核合格率≥70%
40. 急诊留观时间≤72小时
41. 需急诊会诊患者，30分钟获得会诊率≥70%
（三）门诊
42. 处方合格率≥95％
43. 门诊病历书写格式合格率≥90％
44. 门诊与出院诊断符合率≥90％
45. 门诊基本药物使用比例≥40%
46. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
47. 挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
48. 门诊病人满意度≥90%
（四）护理
49. 临床一线护士占护士总数≥95%
50. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格
率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）
51. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）
52. 护理人员对所管患者病情知晓率≥90%
53. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％
54. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
55. 护理文件质量管理合格率（合格标准为80分）≥95％
56. 一人一针一管执行率应达到100％
57. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
58. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
59. 每百床年护理严重差错发生次数≤0.5
60. 年护理事故发生次数为零
61. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
62. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理
论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
63. 病房床位与病房护士比例1：0.4
64. 重症医学科护床比≥2.5:1
65. 手术室手术间与护士比≥3:1
66. 责任护士负责病人数≤8
67. 优质护理服务病房覆盖率≥50%
- -可修编- -
- -
68. 护士每年离职率≤10%
69. 护理人员行为规质量管理合格率100%
（五）医院感染
70. 手卫生依从性≥60%
71. 洗手正确率≥90%
72. 医院感染率≤10％
73. 手术相关感染人数≤1.5%
74. 医院感染漏报率≤10％
75. 无菌手术切口感染率≤0.5％
76. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
77. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）：
78. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
79. 检查报告误诊率≤3％
80. 报告及时性≥95%
81. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
82. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊
≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时
83. B超检查预约时间≤24小时
84. 胃肠镜预约时间≤48小时
85. B超、镜查完即发报告
86. B超检查阳性率≥70%
87. B超检查与主要诊断符合率≥90%
88. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时
89. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
90. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周
91. 临床主要诊断与病理诊断符合率≥80%
（七）放射科：
92. Ｘ光摄片甲片率≥80％
93. 废片率≤1%
94. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％
95. 大型Ｘ光机检查阳性率≥50％
96. CT检查与主要诊断符合率≥90％
97. CT检查预约时间≤24小时
98. CT检查阳性率≥60%
99. MRI检查预约时间≤48小时
100. MRI检查阳性率≥70%
101. MRI检查与主要诊断符合率≥90%
（八）检验科：
102. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
103. 临床化学室质控各项CV值，在允许误差围达到规定标准
104. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）
105. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
106. 三大常规检查出具结果时间≤30分钟
- -可修编- -
- -
107. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%
108. 报告单审核率达100%
109. 成分输血比例≥85%
110. 输血适应症合格率≥90%
（九）药剂科：
111. 处方复核率达到100％
112. 调配处方出门差错率≤1/10000
113. 中药处方饮片误差≤±5%
114. 制剂检验合格率达100%
115. 无假冒伪劣药品
116. 药品供应满足率≥95%
117. 药品收入占总收入比例≤40％
118. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％
119. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％
120. 采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%
（十）抗菌药物管理
121. 急诊患者抗菌药物处方比例≤40%
122. 门诊患者抗菌药物处方比例≤20%
123. 住院患者抗菌药物使用率≤60%
124. 使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50%
125. 使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥80%
126. 抗菌药物使用强度≤40DDD
127. Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%
128. 手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）
129. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
130. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%
七、 科室质量考核标准
1、住院部各科系统质量安全管理与持续改进评价标准
分扣分得
项目 基本要求 缺陷容
值 标准 分
- -可修编- -
- -
3
1.科主任负责质量管理与持续①科主任不了解全面质量管理容或不1
改进工作，落实“医疗质量管理清楚科室质量管理重点，对质量存在
与持续改进方案”容要求，建立问题的改进缺乏计划性
科室质量管理小组及工作制度，②缺科室质量管理小组及制度 0.5
体现全面质量管理与持续改进 ③科室质量管理小组未按PDCA循环0.5
(一)
质
量
管
理
12分
3
2.每月召开1次科室质量与安全①未按规定召开科室质量与安全工作1
工作会议，容要体现全面、全过会议
程质量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 1
3.科室落实“住院医师规化培训①缺培训记录 1
方案”，有记录。医院每半年进2 ②抽查考核不合格，每人次扣0.5分 1
行抽查考核1次
4.制定全员培训计划和主治医①缺全员培训计划 1
师以上人员的培训规划，做到知②科室人员对质量管理要求不熟悉 1
识不断更新。积极引进新技术新③无主治医师及以上人员的知识更新0.5
业务，有相关培训容、讨论记录培训容
和操作规程，有代表科室特色及④无开展新技术新业务工作培训 0.5 4
水平的技术项目。全员参与质量⑤无开展新技术、新业务的讨论记录0.5
管理与持续改进的全过程 和操作规程
开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，1
相同质量问题重复出现无改进
③未体现全面、全过程质量管理 1
⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项0.5
目
①缺“临床诊疗指南” 1 1.有常见多发病“临床诊疗指
②未落实“临床诊疗指南” 1 南”及“医疗护理操作常规”，
③缺“医疗护理操作常规” 1 能熟练运用“诊疗指南”和“操
④未落实“医疗护理操作常规” 1 5 作常规”指导临床工作。患者收
⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护0.5 入住院治疗应有标准或规
理操作常规”容培训记录
⑥缺门诊患者收入住院标准或规 0.5
①缺合理使用抗生素的规或医师对规0.5 2.有合理使用抗生素的规，有合
容不了解 理使用抗生素的督查记录及处
②无合理使用抗生素的督查记录及处0.5 1 理措施
理措施
①缺合理使用血液与血液制品规或医3.有合理使用血液与血液制品0.5
师对规容不了解 的规，有合理使用血液与血液制
②无合理使用血液与血液制品的督查品的督查记录及处理措施 0.5
记录及处理措施 2
③血液与血液制品的应用不合理或存1
在无明确适应证应用
缺陷容 项目 基本要求
（二）
医
疗
规
8分
分扣分得
值 标准 分
- -可修编- -
- -
1.医护人员熟悉《医疗事故处理①科室人员对《条例》容不了解 1
条例》容要求，落实“科室防医②缺科室组织学习《条例》记录 0.5
疗纠纷及事故发生的重点措③医护人员不掌握紧急封存病历及反1
施”，制定科室“医疗差错及事应标本的程度
故报告处理制度”，建立医疗差④未制定“医疗差错及事故报告处理1
8
错及事故登记本，对发生的医疗制度”
差错及事故立即报告医务科，并⑤医护人员不了解发生医疗差错及事1
登记、讨论 故后的报告处理程序
⑦医疗差错或事故未及时报告医务2
科，每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故 1
2 2.有“普通、疑难患者诊疗方案①未按流程要求确认诊疗方案
1 确认流程”，患者病情发生变化②各级医师处置时间超出流程规定时
4 需临时改变诊疗方案时需按照限，每人次扣0.5分
1 “住院诊疗方案临时改变时的③临时改变诊疗方案时未按程序要求
1 3.对医疗活动中发生的异常医①科室人员对“异常医疗信息请示报
疗信息要及时请示报告，增加工告制度”不了解
1 作的危机感和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处置
⑥未建立医疗差错及事故登记本 0.5
（三）
医
疗
安
全
20分
决定程序”进行 进行
2
未及时上报，每漏报1次扣0.5分
4.建立“危重患者管理制度”，①缺“危重患者管理制度 0.5
科室应加强对危重患者的管理②危重患者抢救未进行全科讨论 0.5
2
及观察，进行全科讨论，对科室③科室对危重患者难以处置时未及时1
难以处置的危重患者应及时填上报医务科，每漏报一次扣0.5分
写“危重患者报告书”上报医务
科
5.建立“新技术新业务准入管理①缺“新技术新业务准入管理制度” 1
2
制度”及“新开展有创操作报批②缺“新开展有创操作报批制度” 0.5
制度” ③科室人员对制度容不了解或未执0.5
6.履行各项告知程序，落实诊①对告知容不了解，每人次扣0.5分 0.5
断、治疗、操作告知义务，充分②未落实告知程序，每例次扣0.5分 0.5
尊重患者权益，需患者知情同意③科室未列出告知项目目录 0.5
2
的诊断、治疗和操作项目，科室④未维护和尊重患者的权益 0.5
要列出目录，各级医师应熟悉目
录容
行，每人次扣0.5分
项目 基本要求 缺陷容
分扣分得
值 标准 分
- -可修编- -
- -
3
5
6
（四）
病
种
质
量
控
制
30分
6
8
考核卫生行政部门规定的单病①入院诊断与出院诊断不符，每例次1
种病例和临床专科前5位住院扣0.5分
病种，重点考核：1.诊断与鉴别②缺鉴别诊断容，每例次扣0.5分 1
诊断。入院诊断与出院诊断相符③确定诊断者为非主治医师及以下人1
合，有鉴别诊断容，确定诊断者员，每例次扣0.5分
为主治医师及以上人员
2.治疗方案的正确性。诊疗方案①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主1
的确定应由具备本专业资格的治医师负责，违背1次扣0.5分
主治医师负责；疑难危重患者的②疑难危重患者的诊疗方案由科主任1
诊疗方案由科主任或副主任医或副主任医师以及以上人员制定，违
师及以上人员制定；诊疗方案中背1次扣0.5分
有避免并发症的容；病程记录中③诊疗方案中缺避免并发症的容 1
有诊疗方案及实施的容。对执行④病程记录中缺诊疗方案及实施的容 1
诊疗计划中出现的问题要有明⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背1
确的变更或调整程序 景未进行讨论及记录
3.检查与处理的适宜性（适应①医技科室检查项目（CT，MRI，彩2
证、检查时机、适宜的间隔、是超等）与诊治工作不相关
否有针对性等） ②有创操作（介入治疗、镜、血管造2
医技科室检查项目（CT，MRI，影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性
彩超等）与诊治工作要相关。有③对检查、治疗结果的评价意见未记2
创操作（介入治疗、镜、血管造在病程记录中或未根据检查诊断结果
影等）项目与疾病诊治要适宜 对诊疗方案进行变更与调整
4.用药的合理性与安全性，处①抗生素应用缺乏适应证或长期用药1
方、医嘱要以本院“用药指南”者无细菌培养与药敏检查结果的支持
或规为基础，医师、护士应知晓②药物过敏无记载 1
本科常用药物的信息（适应证、③对药物不良反应和安全评估无处置0.5
禁忌证、配伍禁忌等），重点是意见
感染患者抗生素使用的适宜性④发生药物不良反应未按“药物不良0.5
（剂量、途径、疗程、抗生素选反应监察报告制度”填表上报或病历
用档次、联合应用的适应证等），中无记录
抗生素应用要有细菌培养与药⑤同类药物重复应用 1
敏检查结果的支持。细胞毒性⑥应用与本病诊治无关的药物 1
药、特殊药物的使用要注意使用⑦对可能发生的药物不良反应与注意1
依据与给药方法，避免同种重复事项未向患者交待
用药，对易发生不良反应的药
物，在使用前要向患者进行交
待，并将相关容记录在病历中。
如发生不良反应要按制度规定
及时上报
5.处理急危重症患者的应急反①缺科室处理急危重症患者应急预案 1
应能力。制定“科室处理急危重②科室中对处理急危重症患者应急预1.5
症患者的应急预案”，对预案容案不熟悉
进行模拟训练，要求熟练掌握、③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 1
反应迅速。有明确的“人员紧急④缺抢救设备操作规程 0.5
替代制度”并保证联系通讯工具⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备 1
畅通，以使出现各种突发事件时⑥对急危重症患者未按制度要求按2
相关人中能确保按时到位 时、按规定程序处理
6.疗效与转归。有本科常见多发①缺少本科常见多发病的疗效与转归1
病的疗效与转归的数据资料（好的数据资料（好转率、治愈率、死亡
转率、治愈率、病死率）。有与率）
院外先进水平比较的诊治项目 ②无与院外先进水平比较的诊治项目 1
基本要求 缺陷容 项目
2
⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不1
明确或联系通讯工具不畅通
扣分分得
标准 值 分
- -可修编- -
- -
1.三级查房制度：严格落实查房①查房次数不足 1.5
制度，保证查房次数，查房前做②查房准备工作不充分 1
好各项准备，查房时按查房规进③查房形式不规 1
行，结合国外进展，重点解决诊④病历中缺三级医师查房记录或记录1.5
8
疗中的疑难问题，做到解决实际容不规
问题与提高诊疗水平相结合。注⑤查房容未能结合本学科当前进展 1
意查房礼仪，不在患者面前随意⑥查房容对疾病的诊断治疗缺乏指导1
谈论其病情，以保护医密 作用
⑦查房过程中泄露医密，加重了患者1
思想负担及精神压力
2 2.首诊负责制度：落实“首诊医①未执行“首诊医师负责制”
1 师负责制”及“专病专治”原则，②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱
按“科室流程规”要求接诊并做患者现象
2 到合理分流患者。首诊医师不得③如属他科疾病，首诊医师未安排患
以任何理由推诱或拒绝诊治患者转诊，或收治非本专业患者，每人
者，如患者病情属他科疾患，应次扣1分
1 介绍患者到他科就诊，在未确定④对疑难病例，首诊医师未请示上级
接受科室前，首诊医师要对患者医师
1 全面负责 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师
2 度 3.死亡病例讨论制度：应在患者①死亡病例未讨论
1 死亡1周讨论，由科主任或副主②讨论时间超过规定期限
1 30分 任医师及以上人员主持，并记录③病历中缺讨论记录
2 4.疑难危重病例会诊讨论制度：①未进行科会诊或科间会诊或邀请院
由科主任或副主任医师以上人外专家会诊
1 员主持，按规定时间进行讨论并②会诊、讨论不及时
1 记录于病历中。会诊医师应为主③病历中缺会诊讨论记录
2 治医师及以上人员（急会诊除④会诊医师不具备会诊资格，每发现
2 5.晨会与值班交接班制度：医师①危重患者未进行书面及床头双交接
要严守工作岗位，有事外出要告班
1 知值班人员去向，科室要建立医②未坚守工作岗位，出现脱岗
1 师交接班记录本，每班有记录，③有事外出未告知值班人员去向
1 危重患者要书面及床头双交接④交接班本存在漏交或漏接情况
扣分分得
标准 值 分
（五）
医
疗
核
心
制
4
于病历中
7
未按患者的主要病情收住相应科室
6
外），在24h完成 1人次扣1分
5
班
项目 基本要求 缺陷容
- -可修编- -
- -
5
科室应制定常规手术治疗目录，以规1
医师的诊疗行为，落实“手术审查与论
批准制度”、“外科患者围手术期管理②病历中缺讨论记录 1
制度及流程规”，加强围手术期关键环③手术治疗方案讨论不全面，1
节的管理。每个患者的外科治疗（手未能充分预见手术中可能发生
术、麻醉）都必须有方案 的意外情况
1.术前讨论制度：大中型手术要进行术④重大、疑难、致残手术及新1
前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手
开展手术、有关领导手术要填写《手术未填写《特殊手术申请报告
术审批报告单》报告医务科 书》报告医务科
3 话及签字，术中意外处理及术中改变情况除外）
（六）
围
手
术
期
管
理
制
度
20分 式要按规定流程进行，落实术中查对式未按规定要求进行操作 1
4 需实施超权限手术要经科主任批准，③未经科主任批准，医师实施1
4 制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标③未落实术中查对制度
2 情况观察，对并发症要进行早期预防，②未进行并发症的预防控制 0.5
2.手术签字知情同意制度：患者知情同①非规定人员与患方进行术前1
意书由术者或主管医师负责谈话及签谈话及签字，每人次扣0.5分
字，医患双方应各有二人参加。新开②未履行告知义务，在未征得1
展手术、大型手术、特定围的手术由患者、家属或委托人同意情况
具备资格的上级医师、科主任负责谈下进行手术或改变术式（特殊
术式由具备资格的医师负责谈话及签③未签订手术麻醉同意书 1
字。签订手术麻醉同意书。对手术目
的、必要性、危险性、合并症等应进
行充分说明，应使用能够理解的语言，
对患者及家属提出的问题要予以解答
3.手术医师分级管理制度：科室根据科①科室未制定手术医师分级管1
具体情况确定本科大中型手术围，明理办法及各级医师手术权限围
确各级医师手术权限，特殊情况下如②未明确科大中型手术围
中等手术由主治医师批准签发手术通超权限围手术 1
知单，新开展与大型手术由科主任批④医师越权限签发手术通知单
准签发手术通知单 1
4.术中管理制度：科室要制定常规手术①科室未制定常规手术操作规 1
操作规，术中发生意外情况及改变术②术中出现意外情况或改变术
本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀④手术标本未进行常规病理检1
疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊查或肿瘤标本未进行快速病理1
断。 诊断
5.术后管理制度：术后要加强患者全身①术后未及时随访 0.5
做到早期发现、及时处理 ③出现不应该发生的并发症 1
6.手术室出入基本标准与程序，落实病①运送患者时未进行确认 0.5
房与手术室之间检查与交接制度 ②无识别标志带牌 0.5
① 大中型手术未进行术前讨
⑤患者手术前准备不充分或必0.5
查项目未做
⑥预防性应用抗生素超出规格0.5
及时限要求
2
7.手术安全核查、风险评估制度：手术①手术安全核查、风险评估表 3
安全核查由术者、麻醉师、护士在手②手术部位未标识 1
术实施前、手术开始前、患者离开手③手术部位标识不正确 1
术室前共同核对，科室应认真填写手④科室未认真执行手术安全核2
10 术安全核查、手术风险评估表。手术查、风险评估
部位标识正确、三方核查、评估、确⑤安全核查流程不正确 1
认后应分别签名。 ⑥缺三方人员签名 1
③患者交接时无记录及签字 1
⑦科室人员对手术安全核查、1
风险评估制度不知晓
备注：儿系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第
一项至第七项。
- -可修编- -
- -
2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 缺陷容 得分
科主任负责质量管理与持续改①科主任不了解全面质量管理容或不清楚1.5
进工作，落实“医疗质量管理科室质量管理重点，对质量存在问题的改进
持续改进方案”容要求，建立缺乏计划性
现全面质量管理与持续改进 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有0.5
6 1 动态监测影响医疗质量和安全④科室质量存在问题改进力度不够，相同质
扣分
标准
0.5 科室质量管理小组及制度，体②缺科室质量管理小组及制度
建立与完善急诊管理信息系统效质量管理活动
的各种因素，保持持续改进，以量问题重复出现无改进
1 提高工作效率 ⑤未建立完善的管理信息系统
要求传染病漏报率≤10%，急诊⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病1.5
抢救成项率≥85%，急诊病历甲历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分
级率≥90%
2．每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作会议 1.5
（一）
质
量
管
理
26分
5
5 员、全过程质量管理，有记录。③未体现全面、全过程质量管理 1
全工作会议，容要体现全面、全②缺改进工作措施及督办记录 2
每半年征求1次临床、医技科室④未按规定征求临床、医技科室的意见 0.5
对急诊工作的意见
3．对员工进行心肺复苏等急救①缺人员培训计划 2
知识及操作培训，落实“住院医②缺培训记录 2
师规化培训方案”，有计划，有③抽查考核不合格，每人次扣0.5分 1
记录。医院每半年抽查考核1次
4．制定全员质量培训计划和业①缺全员质量培训计划和员工业务培训规1
务培训规划，做到知识不断更划或无知识更新容
新。积极引进新技术新业务，有②员工对质量要求不熟悉 1
相关培训容、讨论记录和操作规③值班医师不具备值班资格或对急诊危重1
程，有代表科室特色及水平的技患者救治流程不熟悉
术项目，有临床工作统计资料。④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能2
10
全员参与质量管理与持续改进达不到规定要求，每人次扣0.5分
的全过程。急诊科医师应是急诊⑤无开展新技术新业务工作培训 1
专科培训合格、担任住院医师2⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作2
年以上的医师。护师、主治医师规程
及以上人员心肺复苏技能达到⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1
高级水平 ⑧缺临床工作统计数据资料 1
扣分
得分 项目 分值 基本要求 缺陷容
标准
- -可修编- -
- -
（二）
医
疗
规
24分
1 1．有医务科（设专人）对急诊①缺医务科对急诊科的质量监控制度 1.5
科的质量监控制度，有临床、医②缺临床、医技科室支持制度 1.5
技科室支持制度，使重症患者能③未落实临床、医技科室支持制度 2
得到医院提供的优先诊疗检查④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限1
等服务。急会诊要求门诊楼医师到达
5min、病区医师10min到达。应1
8
有急诊抢救记录与留观病历书1
写的规，留院观察病程记录每
24h不得少于2次，急、危、重
症患者随时记录，24h应有上级
医师查房意见
2．有急诊工作流程，保持“绿①缺急诊工作流程 1
色通道”畅通。从患者到分诊台②未落实急诊工作流程 3
到开始抢救处置的时间应在③绿色通道不畅通，抢救延时 2
5min；10min完成危重病人的诊④未在规定时间完成处置流程 2
疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸
机等）
3．有主要抢救设备与设施目录，①缺抢救设备与设施配置目录 1
保持抢救设备完好齐备，有专人②无专人管理抢救设施与设备 1
管理设备，每日交接班。有抢救③缺交接班记录及保养记录 1
设备操作规程及保养记录，并且④抢救设备不齐全或存在故障 1
员工能够熟练操作设备。有设备⑤缺抢救设备操作规程 1
不足时的应急调用方案，保证⑥员工不能熟练操作设备 1
5min到位 ⑦缺设备不足时的应急方案 1
⑤病历书写与抢救记录，不符合规要求
⑥无24h上级医师查房记录
8
8
⑧应急方案落实不到位 1
（三）
医
疗
安
全
30分
1．医护人员熟悉《医疗事故处①员工对《条例》容不了解 1
理条例》容要求，落实“科室防②缺科室组织学习《条例》计划及记录 0.5
医疗纠纷及事故发生的重点措③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反1
施”，制定科室“医疗差错及事应标本的程序
故报告处理制度”，对发生医疗④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 0.5
差错及事故要立即报告医务科，⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后1
并登记、讨论 报告处理程序
9
建立急危重症病人“危重程度评⑥缺医疗差错及事故登记本 1
分”制度，救治急危重症病人的⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每1
病历中有“危重程度评分”的记漏报1次扣0.5分
载 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1
⑨缺“危重程度评分”制度 1
⑩未落实“危重程度评分”制度 1
2 2 ．对医疗活动中发生的异常①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 0.5
医疗信息要按规定及时请示报②异常医疗信息发生后科室难以处置时未1
告，增加工作的危机感和机敏及时上报，每漏报一次扣0.5分
2
性。有安全保卫制度 ③缺安全保卫制度 0.5
3．落实“危重患者管理制度”，①未落实“危重患者管理制度”容要求 1
科室要加强对危重患者的抢救②值班人员对“三无”或危重患者处理程序2
及观察，对“三无”或危重患者不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5
情况复杂而难以处置时，应按规分
定采取相应措施并及时报告医
务科或总值班
3
- -可修编- -
- -
3 行告知义务。充分尊重患者权益，④未维护和尊重患者的权益 0.5
9
4．履行各项告知程序，落实诊断、1
治疗、操作告知义务，紧急情况下②未落实告知程序，每例次扣0.5分 1
经治医师可委托本院医务人员履③科室未列出告知项目目录 0.5
需患者知情同意的诊断、治疗和操
作项目，科室要列出目录，各级医
师应熟悉目录容
5．有处理急危重症患者的应急反①缺“急危重症患者处理应急预案” 1
应能力。制定科室“急危重症患者②员工对处理急危重症患者应急预案不1.5
处理应急预案”，和中毒、外伤等熟悉
“突发意外伤害事件抢救预案”，③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢1
并定期进行模拟演练，提高对重救预案”
大、紧急、意外事件的应急应变能④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事1.5
力，要求熟练掌握、反应迅速，并件抢救预案”不熟悉
有演练记录。制定科室针对各种急⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演1.5
危重症患者的“诊疗常规”，并熟练
练掌握和应用 ⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常1
① 对告知容不了解，每人次扣0.5分
4
6
（四）
核
心
医
疗
制
度
20分
4
5
5
6.有科室“人员紧急替代制度”，①缺科室“人员紧急替代制度” 1
科有各级各类人员空缺替代程序②替代人员不明确或联系通讯工具不畅2
与有效的联络途径（值班表备查），通或不能及时到位
有对替代人员进行急救培训的记③缺替代人员急救培训记录 1
录，并保证联系通讯工具畅通，出
现各种突发事件时相关人员能按
时到位
1．急诊首诊负责制度：落实“急①未执行“首诊医师负责制” 1
诊首诊负责制”，按“科室流程规”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患1.5
的要求接诊并做到合理分流患者。者现象
首诊医师不得以任何理由推诱或③首诊医师将患者收住非相应专业病区，1.5
拒绝诊治患者。如患者病情属他科每发现1人次扣0.5分
疾患，应予收住相应病区。对危重④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关1
患者应就地组织抢救，待病情稳定规定诊治或进行会诊
后再转入病区。在未确定接受科室⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按1
前，首诊医师要对患者全面负责 患者的主要病情收住相应科室
2.晨会与值班交接制度：科室要建①医师交接班本存在漏交或漏接情况 1
立医师交接班记录本，每班有记②危重患者未进行书面及床头双交接班 1
录，危重患者要书面及床头双交接③有事外出未告知值班人员去向 1
班。医师要严守工作岗位，有事外④未坚守工作岗位，出现脱岗 1
出要告知值班人员去向
3.抢救工作制度：科室有抢救工作①缺抢救工作制度 1
制度，并严格落实，保证接诊工作②未落实抢救工作制度 2
的及时、迅速 ③因抢救不及时，导致不良后果 2
4.优先诊疗程序：科室有“根据病①缺“根据病情优先获得诊疗的程序” 1
情优先获得诊疗的程序”，值班医②医师未对急危重症患者进行优先诊治 2
师对急危重症患者或有纠纷征兆③医师未对有纠纷征兆的患者进行优先1
的患者等应采取优先诊疗程序，进诊治
行优先诊治。重点观察核实急性心④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延1
肌梗死和各种外伤患者从进入急时
诊室到进行处置的时间（min），含
必要检查及治疗项目实施时间
规”
⑦员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗1.5
常规”容，治疗方案混乱
3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 缺陷容 得分
扣分
标准
- -可修编- -
- -
4
1.科主任负责质量管理与持续改进工①科主任不了解全面质量管理容或1
作，落实“医疗质量管理与持续改进不清楚科室质量管理重点，对质量
方案”容要求，建立科室质量管理小存在问题的改进缺乏计划性
组及制度，体现全面质量管理与持续②缺科室质量管理小组及制度 1
改进 ③科室质量管理小组未按PDCA循1
（一）
质
量
管
理
20分
3
2 1 .每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工1
作会议，容要体现全面、全过程质量作会议
管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 1
3 3..建立麻醉医师资质管理及评价制①缺麻醉医师资质管理评价制度 1
度及组织，按照评价方法及程序对麻②未建立麻醉医师资质管理评价组1
醉医师的资质和能力进行评价。落实织
“住院医师规化培训方案”，有记录。③缺麻醉医师资质管理评价记录 1
医院每半年进行抽查考核1次 ④缺住院医规化培训记录 1
4.制定全员培训计划和员工的培训规①缺全员培训计划、员工的培训规2
划，做到知识不断更新。积极引进新划或无知识更新容
技术新业务，有相关培训容、讨论记②员工对质量管理要求不熟悉 1
录和操作规程，有代表科室技术水平③未开展新技术新业务工作培训 1
和能力的项目。有临床工作统计资8 ④无开展新技术、新业务的讨论记2
料。全员参与质量管理与持续改进的录和操作规程
全过程 ⑤缺乏代表科室技术水平和能力1
1.有麻醉诊疗常规和操作规，能熟练①缺诊疗常规和操作规 3
运用诊疗常规和操作规指导临床工②未落实诊疗常规和操作规 3
作 ③缺诊疗常规和操作规培训情况记1
2.有合理使用麻醉药品的规，有督查①缺合理使用麻醉药品的规 1
记录及处理措施 3 ②无合理使用麻醉药品的督查记录2
3.有麻醉设备操作规程，员工能熟练①缺麻醉设备操作规程 1
操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与②员工不能熟练操作麻醉设备，抽2
术中生命监护系统、空气调节系统定考每人次不合格扣1分
期保养，有记录，手术药品和器材有③缺麻醉设备、术中生命监护系统2
适度储备 和空气调节系统使用保养记录
5
7
（二）
医
疗
规
25分
7
8
4.制定具有专业特色的医院感染控制①缺医院感染控制管理方案或制2
管理方案或制度、重点措施及应急预度、重点措施及应急预案
案，有对感染控制缺陷进行整改与效②缺针对感染控制缺陷进行整改2
果再评价的制度和程序，并落实到与效果再评价的制度和程序
位。对员工进行医院感染控制教育，3
③每项制度落实不到位扣1分
有记录 1
④未对员工进行医院感染控制教育
或缺相关记录
环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不1
够，相同质量问题重复出现无改进
③未体现全面、全过程质量管理 1
⑤抽查不合格，每人次扣0.5分 1
的项目
⑥无科室工作统计资料 1
录
及处理措施
④手术药品器材储备不足 2
- -可修编- -
- -
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》①员工对《条例》容不了解 1
容要求，落实“科室防医疗纠纷及事②缺科室组织学习《条例》计划及1
故发生的重点措施”，制定科室“医记录
疗差错及事故登记本，对发生的医疗③医护人员不掌握紧急封存病历及1
差错及事故要立即报告医务科，并登反应标本的程序
记，讨论 ④未制定“医疗差错及事故报告处2
10 理制度“
8
4 和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处2
（三）
4.建立“危重患者管理制度”对科室①缺“危重患者管理制度” 2
医 难以处置的危重患者应及时填写“危②科室对危重患者难以处置时未及2
疗 重患者报告书”上报医务科 时上报医务科，每漏报1次扣0.5
安 分
全
40分
2.有麻醉方案确定过程和实施流程，①缺麻醉方案确定过程或实施流程 3
有麻醉医师分级管理制度，规定各级②缺麻醉医师分级管理制度 2
麻醉医师权限。患者病情发生变化需③未落实麻醉方案确定过程或实施1
临时改变麻醉方案时要按照“住院患流程
者麻醉方案临时改变时决定的程序”④未落实麻醉医师分级管理制度 1
进行，麻醉记录应在24h完成 ⑤改变麻醉方案未按规定进行 1
3.对医疗活动中发生的异常医疗信息①员工对“异常医疗信息请示报告2
要及时请示报告，增加工作的危机感制度”不了解
5.建立“新技术新业务准入管理制度”①缺“新技术新业务准入管理制度” 1
及“新开展有创操作报批制度” ②缺“新开展有创操作报批制度 1
6.履行各项告知程序，充分尊重患者①对告知容不了解，每人次扣0.51
权益。知情同意书由麻醉者或上级医分
师负责谈话及签发，用易于理解的语②未落实告知程序，每例次扣0.51
言解释麻醉、处置、操作的必要性和分
目的及利害得失等告知容，并记录在③非规定人员与患者、家属或其委2
同意书中。术中意外处理或改变麻醉4 托人进行术前谈话及签字，每人次
方式时由具备资格的医师负责向患扣0.5分
者家属告知；对新开展的麻醉方法及
其他特定围的手术麻醉方法及其他
特定围的手术麻醉由具备资质的上
级医师或科主任负责告知谈话
7.处理急危重症患者的应急反应能①缺科室处理急危重症患者应急预2
力。制定“科室处理急危重症患者的案
应急预案”，对预案容进行模拟训练，②员工对处理急危重症患者应急预2
要求熟练掌握、反应迅速。有“人员案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5
紧急替代制度”并保证联系通讯工具分，扣完为止
畅通，以便出现各种突发事件时相关8 ③未进行模拟训练，出现应急情况1
人员能确保按时到位 忙乱无章
4
2
⑤医护人员不了解发生医疗差错及1
事故后报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本 1
⑦医疗差错或事故后未及时报告医2
务科，每漏报1次扣0.5分
⑧未登记、讨论发生的差错事故 1
置时未及时上报，每漏报1次扣0.5
分
③员工对制度容不了解或未执行，
每发现1人次扣0.5分
④对急危重症患者未按制度要求按1
时、按规定程序处理
⑤缺人员紧急替代制度或替代人员2
不明确或联系通讯工具不畅通
- -可修编- -
- -
3
（四）
医
疗
核
心
制
度
15分
6
2
4 状态、血压、呼吸状态等）。应按规③未按规定时限查看患者 0.5
1 1 .重要制度健全：具有会诊制度、病①重要制度不健全，每缺一项扣0.51
例讨论制度、麻醉管理制度等工作制分
度，要求科员工了解并得到落实 ②工作中有违规表现，发现一人次1
扣0. 0 5分
③工作人员对科室重要制度容不了1
解
2.术前麻醉查房：接到手术通知单后，①未进行术前麻醉查房 1
麻醉师应按要求进行术前访视，通过②未签订手术麻醉同意书 1
充分的术前检查对病情进行评估，决③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方1
定适宜的麻醉方案，并记录于病历，案
由主治医师以上人员签字确认。确定④麻醉方案未经主治医师以及上人1
麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状员签字确认
态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨⑤缺术前麻醉访视记录 1
论，选择最适宜的时机与麻醉方法。⑥未执行术前查对制度 1
与患者或家属谈话，同意后签订手术
麻醉同意书，开出术前用药，并准备
麻醉器械。落实查对制度。每个患者
外科手术时必须有麻醉方案（计划），
重点是全麻、危重患者、新开展手术
及特殊患者
3.术中管理：术中应监测患者生理状①术中未作麻醉效果评定或未对患0.5
态，进行麻醉效果评定，发生意外情者者生理状态未进行监测
况及改变麻醉方式要按规定流程进②缺术中麻醉记录及效果评定记录 0.5
行。要由具备资格的医师负责谈话，③术中意外处理术中改变麻醉方式0.5
落实查对制度 时未进行谈话及签字
④未落实查对制度 0.5
4.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉①缺苏醒判断标准 1
复苏阶段的生理状态进行监测，对苏②未监测患者术后麻醉复苏阶段的1
醒的判断有具体判断基本标准（意识生理状态
定时限去病区查看手术患者，并向责④未向责任护士交待术后注意事项 0.5
任护士交待注意事项，防止发生麻醉⑤缺术后随访记录 1
并发症，并做记录
4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 缺陷容 得分
1.科主任负责质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理容或1
工作，落实“医疗质量管理与持续不清楚科室质量管理重点，对质量
改进方案”容要求，建立科室质量存在问题的改进缺乏计划性。
管理小组及制度，体现全面质量管②缺科室质量管理小组及制度 0.5
理与持续改进。应有适宜的实验室③科室质量管理小组未按PDCA循0.5 4
信息系统（LIS）进行检验数据管理，环开展有效质量管活动
存在问题有分析、处理程序及改进④科室存在问题改进力度不够，相1
措施，有记录文件 同质量问题重复出现无改进
2.每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工2 理
作会议，容要体现全面、全过程质作会议
量管理、有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 1 20分
3.制定全员培训计划，全员参与质①缺全员培训计划 1
量管理与持续改进的全过程。员工②员工对质量管理要求不熟悉 1 2
知晓质控要求、质控程序及方法
⑤缺完善的实验室信息系统 1
③未体现全面、全过程质量管理 1
扣分
标准
（一）
质
量
管
4
- -可修编- -
- -
10
4.制定专业人员继续教育计划，做①无专业人员的知识更新继续教育1.5
到知识不断更新。对特殊检测项目容
和新技术新业务实施准入管理，有②无开展特殊检验项目和新技术新1
制度，有相关培训容、讨论记录和业务准入管理制度
操作规程，有代表科室特色及水平③无开展特殊检验项目的审批报告 1
的技术项目。有本科工作统计数据④无开展特殊检验项目的工作培2
资料，有与院外先进水平比较的检训、讨论记录和操作规程
查项目 ⑤无开展新技术、新业务的批准文1
12
1.开展临床检验项目必须是经批准①缺检查服务项目清单 1
的准入项目，开展特殊检查的实验②不能提供24h急诊服务 2
室应有验收、准入程序。工作人员③不能满足临床工作需要 2
有上岗XX明文件、应建立实验项目④开展的检验项未经批准、准入程2
临床应用指南或手册，定期更新，序
对本院尚未开展或条件不具备开展⑤开展特殊检查的实验室未经验2
的部分检验项目应有规的外送运行收、准入程序
机制，并签订有保障合同或协议及⑥缺实验项目应用指南或手册 1
委托合同或协议。有检查服务项目⑦缺未开展检验项目的完善的外送1
清单，能够提供2h急诊服务，能够运行机制
满足临床工作需要 ⑧工作人员存在无证上岗情况，每1
2.科室布局与流程合理、符后医院①科室布局与流程不符合医院感染2
感染控制要求，有医院感染控制制控制要求
度，有废弃物处理程序，并落实到②缺医院感染控制制度 1
位。做到“一人、一针、一管、一8 ③缺废弃物处理程序 1
片”，实验室废弃物、尖锐器具的处④未落实医院感染控制制度 2
理应符合医院感染控制规要求，具⑤未落实废弃物处理程序 2
有生物危害标志，使用正确
3.有室质控制度及室质控失控处理①缺室质控制度 1.5
程序，参与卫生部或省市临床检验②缺室质评记录 1
中心组织的室间质评，有记录，有③缺室质控失控处理程序 2.5
EQA回报不及格结果的处理程序。④缺对EQA回报不及格结果的处理2.5
有工作记录。检测方法、仪器操作程序
须有SOP文件，本专业组人员均知⑤缺实施室质控记录 1.5
晓并执行 ⑥缺实施室间质评记录 1.5
（二）
工
作
规
50分
件
⑥无开展新技术、新业务的批准的1.5
工作培训、讨论记录和操作规程
⑦缺乏代表科室特色及水平的技术1
项目
⑧缺本科工作统计数据资料 0.5
⑨无与院外先进水平比较的诊治项0.5
目
发现1人扣0.5分
⑦缺实施室质控失控处理记录 1.5
⑧缺实施对EQA回报不及格结果的1.5
处理记录
⑨检测方法、仪器操作未执行SOP1.5
文件规定
①缺设备与试剂的许可证明文件资1 4.有设备与试剂的许可证明文件资
料 料。有设备操作规程，有设备定期
②缺设备操作规程 2 校准和保养记录，有主要检验设备
③缺设备定期校准和保养记录 2 （10万元及以上）相关资料。及时
④缺主要检验设备（10万元以上）1 淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，
的相关资料 有记录资料。应有二级以上生物安
⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备1 全柜配置，和人个人防护用具（护
与试剂的记录资料 目镜、洗眼装置等）
15
7
- -可修编- -
- -
8
12 点措施”，建立安全制度及安全操作事故后报告处理程序
5.对检查结果报告实行归口管理，①未对检查结果报告实行归口管理 1.5
有报告管理与签发制度。有为临床②缺报告管理与签发制度和复核规2
工作提供咨询服务的制度，有与临定
床科室有定期召开联席会议或收集③缺为临床工作提供咨询服务的制1.5
意见的制度与记录文件。科室技术度
人员要主动下临床科室征求意见，④缺科室技术人员下临床科室征求2
有记录资料。应定期（半年）或不意见的记录资料
定期向临床医师提供抗生素药敏种⑤缺服务承诺或未落实相应措施 1
类，应有报告时限的明文规定、公
示承诺及贯彻执行的对应措施，平
诊检验结果日报时间：生化、临检
≤24h，免疫≤48h
1.有防止意外事故的应急预案并进①缺应急预案或员工对《预案》、《条1
行演练及掌握，消防设备配置合理，例》容不了解
标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、②缺科室组织学习《应急预案》、《条2
易爆物、易燃物、毒性试剂等应有例》计划及记录，或安全制度、措
专人、定位、定量保管，并有严格施不到位
的保管与使用制度。医护人员熟悉③未制定“差错及事故报告处理制1
《医疗事故处理条例》容要求，落度”
实“科室防医疗纠纷及事故发生重④医护人员不了解发生医疗差错及1
规程，有专兼人员进行督查，并有⑤未建立差错及事故登记本 1
记录文件。制定科室“差错及事故⑥差错或事故后未及时报告医务1.5
登记本，对发生的差错及事故要立科，每漏报1次扣0.5分
即报告医务科，并登记、讨论。新⑦未登记、讨论发生的差错或事故 2
开展的检验项目在临床应用须有审⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒1
批记录文件及质量保证文件 性试剂的保管使用制度
2. 应有能够迅速提供临床检查①员工对“异常医疗信息请示报告1
结果的运行机制、制度及程序，对制度”不了解
医疗活动中发生的异常医疗信息要②异常医疗信息发生后科室难以处1
及时请示报告，增加工作的危机感4 置
和机敏性 ③缺迅速提供临床检查结果的运行1
3.履行有关告知程序，落实操作告①对告知容不了解，每人次扣0.51
知义务，充分尊重患者权益，需患分
者知情同意的诊断、操作项目，科②未落实告知程序，每例次扣0.51
室要列出目录，各级人员应熟悉目4 分
录容 ③科室未列出告知项目目录 1
4.建立规的急诊实验室和严格的工①缺急诊实验室或开展项目不能满2
作制度，急诊检验人员经过资格认足临床工作需要
证，开展适合本院急诊工作的服务②急诊报告时间延时 2 6
项目，急诊检验结果回报时间：临③缺急诊实验室工作制度 1
检≤30min，生化≤60min ④急诊检验人员未经过资格认证 1
5.科室工作人员要严守工作岗位，①缺人员紧急替代制度 1
有事外出要告知值班人员去向。有②替代人员不能及时到位或通讯工2
明确的“人员紧急替代制度”并保具不畅通 4
证联系通讯工具畅通，以使出现各③工作人员出现脱岗 1
种突发事件时相关人员能按时到位
（三）
医
疗
安
全
30分
⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性1.5
试剂保管使用不力
机制、制度及程序
④不能及时提供检查结果 1
④未维护尊重患者的权益 1
- -可修编- -
- -
5、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 缺陷容
1.在临床用药过程中贯彻落实①缺法规文件 0.5
《药品管理法》、《医疗机构药事②工作人员对相关法律法规容不了0.5
管理暂行规定》等有关法律法规，解
有保证落实的重点措施，有效果③缺落实法律法规的重点措施 1
评定与改进措施，制定医院“药④缺效果评定与改进措施记录 1 5
品目录”，满足临床及医保患者的⑤缺医院“药品目录”文件或无落1
用药需求 实“药品目录”的措施
⑥“药品目录”未能得到落实或药1
品供应比例达不到要求
2.建立医院药事管理委员会并正①药事委员会未正常开展工作或开1
常开展工作。要求人员组成符合展工作无记录
规定，有明确职责，定期召开会②药事委员会活动容不符合职责要1.5
议，有记录，制定本院“临床用求
药指南”或“抗菌药临床应用管③未对临床用药及药品引进与删除1
理规定”，并起到规医院临床用药进行讨论与干预
行为的作用。讨论同意引进新药④药剂科对药事委员会讨论决定的1.5
和删除药品，讨论医院用药中存事项未能进行贯彻执行
在问题，并提出干预措施，建立⑤未建立新药申请制度与程序或未1
新药申请制度与程序 得到落实
⑥药事委员会成员对申请新药程序1
不了解
药剂科主持药事委员会日常工①药剂科未及时向药事委员会报告1.5
作，定期或不定期向药事委员会药事管理工作
报告药事管理工作情况 ②未对药事管理工作提出意见和整1.5
改措施
1.门诊：要求门诊药房实行大窗①无文明服务规及用语或工作人员2
口或柜台式发药，有利于和患者未落实
进行面对面交流及交待用药注意②无合理用药宣教设施 2
事项，有文明服务规及用语，有③缺少为特殊患者服务的规或未给2
合理用药的宣教设施，有为特殊特殊患者提供服务 10
患才（如伤残）服务的规，设立④未设立用药咨询或药师提供的咨2
门诊用药咨询服务，有门诊处方询不能满足患者需要
审核制度，要求处方复核率⑤门诊处方复核率、合格率达不到2
100%，合格率100% 100%
2.急诊：急诊药房应提供全天候①无“急诊用药目录” 1
的服务，应有“急诊用药目录”，②药品供应不能满足各种应急情况2
并确保药品供应，急诊药品应能的救治需要或储备不足
满足急诊、危重病人突发公共卫③未制定急救应急用药应对预案或1
生事件临床救治工作的需要，制对预案未进行定期演练
定突发事件药品应急预案、制度
及程序，并有质量与品质保障的
机制
3.住院药房：能为住院患者提供①药品供应不能满足临床需要 4
全天候的药学服务，夜间药品供②未实行单剂量配发药品 1
应的及时性，药品供应种类应能③未建立静脉药物配制中心 1
满足临床需要，实行单剂量配发
药品，应建立静脉药物配制中心，
以完成肠外营养和细胞毒化疗药6
物的静脉加液混合配制工作。并
制定相应的质量管理规定和操作
规程，有安全、有效、及时的配
送管理流程，工作人员实行许可
与准入管理。
基本要求 缺陷容 项目 分值
扣分 得
标准 分
（一）
依
法
执
业
7
15分
3
（二）
服
务 4
与
安
全
20分
扣分 得
标准 分
- -可修编- -
- -
12
（三）
药
品
质
量
监
控
25分
10
1.建立药品质量监控体系：药剂①缺质量管理与持续改进方案 2
科门有质量管理与持续改进方②未成立质量监控组织 2
案，成立质量监控组织，制定医③缺药品质量检测的工作记录和检2
院制剂、购入药品、在用药品监验记录
控制度和措施。有药品质量监测④无发现质量问题时处理的应急措2
的设施、设备有工作规，有药品施
质量检测的各项工作记录和检验⑤质量管理工作未体现持续改进 2
记录，有药品发现质量问题时的⑥科室工作人员对质量管理与持续2
应急措施（换药、召回）和实施改进工作情况不知晓
情况，质量管理组织应定期召开
工作会议，体现质量管理持续改
进。医院使用的药品全部是批准
上市的药品
2.药品供应、调剂管理：药品应①药品未分类定位储存 2
在安全、整齐、清洁的环境中分②麻醉、精神、医疗用毒性药品、2
类定位储存、准备和配发，对麻放射性药品等未按规定管理与储存
醉、精神、医疗用毒性药品、放③药品效期、淘汰、变质的管理制
射性药品按有关规定进行管理与度与程序未得到切实执行或发现变2
储存，有严格的使用管理规与程质、过期药品
序。要求库药品标签清楚，储存④未对处方进行有效审查与核对或
适当，避热避光。有药品效期、发现问题未给予及时有效干预 2
淘汰、变质的管理制度与程序，⑤出现药品调配差错，未及时上报
并能得到切实执行。有对处方的或未采取补救措施 2
审查（如配伍禁忌、超剂量、滥
用等）、核对、调剂、发药的程序
与管理制度。药品调配差错按规
定程序及时报告
3.建立与完善药学管理信息系①未能应用药学管理信息系统进行1
统，与HIS系统联网运行，能动质量安全监控
态反映质量安全的各种影响因②未能给临床提供药学咨询服务 2
素，能为临床提供药学咨询服务
1.主任及学科带头人、各专业组（四） ①无各级人员业绩考评的制度与规 2
长资质符合要求，学历层次、各 ②未对各级人员工作能力、工作业
级人员比重符合要求，有药学技人 绩进行有效评价 3
术人员实际能力和工作业绩考评力 ③无药学技术人员资质的准入管理
的制度与规，有药学技术人员资资 制度与规 2
质的准入管理制度与规，有主管源 ④药学技术人员资质不符合要求，
药师及以上人员的资格、实际水配 每人次扣0.5分 1
平、能力和工作业绩的评价 备
2.制定药学技术人员继续教育工①无继续教育工作计划与制度 1
作计划与制度，保证本科员工知②继续教育计划与制度未能有效落实或本1
识更新 科工作人员对新知识了解不够
1.实施临床药师制，开展临床药（五） ①无临床药师培训与教育的计划与1
学工作，指导临床合理用药。有 机制
临床药师培训与教育的计划与机合 ②未设立专职药师从事临床药学工2
制，设定专职药师从事临床药学理 作
工作，参与临床查房、会诊、抢用 ③不能提供临床药师参与查房、会2
救及病例讨论，提出药物治疗意药 诊、抢救、病例讨论及体现个体化
见，为医师、护师提供临床用药管 给药方案的文字记录
咨询，积极推广个体化给药方案，理 ④临床医师对临床药师工作情况不1
参与严重感染与危重患者合理使 了解
用抗生素的工作 30分
3
8
管
理
2
10分
6
- -可修编- -
- -
10
14
2. 建立与完善药物不良反应监①发现药物不良反应漏报情况，每3
测机制，开展临床合理用药管理，次扣1分
有药物不良反应报告制度和程②药师对处方、医嘱违反治疗原则2
序，有医院合理用药管理制度与时未给予有效干预
贯彻措施，有药师对处方、医嘱③药师发现滥用药物情况未进行报2
所列药品违反治疗原则时拒绝调告或报告后未采取有效制约措施
配的制度与程序，有药师发现滥④药剂科未定期进行临床用药分析2
用药物或药物滥用者报告制度与或以医院用药情况不掌握（抗菌药
程序，对临床用药情况定期进行物比例、疗程、费用等）
抽验与分析；并能将有关信息向⑤未及时将临床用药情况分析报告1
医师与相关部门进行通报，促进向临床医师通报
临床合理用药。用量前20位抗生
素种类≥50%应为检验部门提供
的药敏种类
3.定期或不定期出版《药讯》，举①未能开展多种形式的合理用药教2
办讲座，与院感、检验部门联合育
为临床医师发布合理使用抗菌药②《药讯》出版不及时或容无指导2
物的信息，为临床提供多种形式作用
的合理用药教育。科主任及各专③不能及时下临床征求意见或对临2
业组负责人应主动下临床科室征床用药要求无改进措施
求意见，并及时改进工作缺陷。④未给临床提供药品使用注意事项2
应为临床提供药品使用注意事项及相关信息
及相关信息，特殊药品、新采购⑤不能保证临床用药需求或常用药3
药品应提供详细的说明书面文物出现缺药
件。应与检验部门、医院感染管⑥现场了解临床医师、患者对缺药2
理部门定期、不定期发布抗菌药的评价及对药剂科工作的满意情
物使用信息 况，若不满意，每人次扣0.5分
⑦未发布抗菌药物使用信息 1
6、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准
分扣分
项目 基本要求 缺陷容 得分
值 标准
1、科主任负责管理与持续改进工①科主任不了解全面质量管理容1
作，落实“医疗质量管理与持续改或不清楚科室质量管理重点，对质
进方案”容要求，建立科室质量管量存在问题的改进缺乏计划性
理小组及制度，体现全面质量管理②缺科室质量管理小组及制度 1
4
与持续改进 ③科室质量管理小组未按PDCA循1
环开展有效质量活动
④科室质量存在问题改进力度不1
够，相同质量问题重复出现无改进
①未按规定召开科室质量与安全1.5 2、每月召开1次科室质量与安全
工作会议 工作会议，容要体现全面、全过程
②缺改进工作措施及督办记录 1 质量管量，有记录
③未体现全面、全过程质量管理 0.5
①缺全员培训计划 1 3、制定全员培训计划，落实“住
②员工对质量管理要求不熟悉 1 院医师规化培训方案”，有记录。
③缺培训记录 1 全员参与质量管理与持续改进的
①无员工的继续教育计划 1 4、制定员工的继续教育计划，医
②无人员继续教育容 1 护人员培训合格，有相关培训证明
③缺乏代表科室特色及水平的技1 资料。有代表科室特色及水平的技
术项目 术项目，有科室临床工作统计数据
④缺本科工作统计数据资料 1 资料
⑤缺医护人员培训合格证明资料 1
（一）
3
质
量
管
理
3
15分
全过程
5
- -可修编- -
- -
项目 基本要求 缺陷容 得分
分扣分
值 标准
1、有“诊疗常规”及“操作规程”，2 ①缺“诊疗常规”
能熟练运用“诊疗常规”和“操作3 ②未落实“诊疗常规”
规程”指导临床工作。有设备运行2 ③缺“操作规程”
记录与设施安全管理制度，透析区3 ④未落实“操作规程”
视野开阔、通道通畅、明亮通风，3 ⑤缺少“操作规程”和“操作规程”
每个透析单元装备情况符合要求 容培训情况
2 ⑥缺设备运行与设施安全管理制
度及落实记录
5 ⑦透析单元装备情况不符合要求，
3 2、有血液透析患者适应证规定，①缺血液透析患者适应证的规定
3 认定过程合理 ②适应证认定过程不合理
1 医 3、有医务科的质量安全监督制度，①缺医务科的质量安全监督制度
1 疗 有监督记录，能为患者提供适宜的②缺医务科的质量监督记录
2 规 治疗技术服务及检查和用药 ③未向患者提供适宜的治疗，检查
1.5 4、有医院感染控制制度和一次性①缺医院感染控制制度
2 医疗用品使用与管理制度，落实到②未落实医院感染控制制度
1.5 位 ③缺一次性医疗用品使用与管理
制度
2 ④未落实一次性医疗用品使用与
2 5、透析区布局合理，水处理室符①透析区布局不合理
2 合制水机规要求，消毒室符合医院②水处理室不符合制水机规要求
感染监控要求。有透析机和水处理③消毒室不符合感染监控要求
2 机性能资料与运行记录 ④缺透析机和水处理机性能资料
1 ⑤缺透析机和水处理机运行记录
1
2 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条①员工对《条例》容不了解
1 例》（简称条例）容要求，落实“科②缺科室组织学习《条例》计划及
室防医疗纠纷及事故发生的重点记录
2 措施”，制定科室“医疗差错及事③医护人员不掌握紧急封存病历
故报告处理制度”，建立医疗差错及反应标本的程序
1 及事故登记本，对发生的医疗差错④未制定“医疗差错及事故报告处
及事故要立即报告医务科，并登理制度” 12
2 记、讨论 ⑤医护人员不了解发生医疗差错
及事故后报告处理程序
1 ⑥未建立医疗差错及事故登记本
1 ⑦医疗差错或事故后未及时报告
医务科，每漏报1次扣0.5分
2 ⑧未登记、讨论发生的差错事故
1 2.对医疗活动中发生的异常医疗信①员工对“异常医疗信息请示报告全
息要及时请示报告，增加工作的危制度”不了解
1 机感和机敏性。有急救与运送设备 ②异常医疗信息发生后科室难以40分
处置时未及时上报，每漏报1次扣
0.5分
1 ③缺急救与运送设备
4 3.建立“危重患者管理制度”，科室①缺“危重患者管理制度”
3 应加强对危重患者的管理观察，进②危重患者抢救未进行全科讨论
2 行全科讨论，对科室难以处置的危③科室对危重患者难以处置时未9
20
（二）
6
4
和用药服务
45分
7
8
每个扣1分
管理制度
重患者应及时填写“危重患者报告及进上报医务科，每漏报1次扣0.5
书”上报医务科 分
（三）
医
疗
安
3
- -可修编- -
- -
9
4、履行各项告知程序，落实诊断、①对告知容不了解，每人次扣0.52
治疗、操作告知义务、充分尊重患分
者权益，为患者提供心理咨询、健②未落实告知程序，每例次扣0.52
康教育与营养指导服务。需患者知分
情同意的诊断、治疗和操作项目，③科室未列出告知项目目录 1.5
科室要列出目录，各级医师应熟悉④未维护和尊重患者的权益 1.5
目录容 ⑤未提供心理咨询、健康教育与营2
3
4
养指导服务
5、医师要严守工作岗位，有事外①未坚守工作岗位，出现脱岗 2
出要告知值班人员去向 ②有事外出未告知值班人员去向 1
6. 有明确的“人员紧急替代制度”①缺人员紧急替代制度 2
并保证联系通讯工具畅通，即使出②替代人员不明确 1
现各种突发事件时相关人员能按③联系通讯工具不畅通 1
时到位
7、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 缺陷容 得分
1、科主任负责质量管理与持续改进1 ①科主任不了解全面质量管理容或不
工作，落实“医疗质量管理与持续 清楚科室质量管理重点，对质量存在
改进方案”容要求，建立科室质量 问题的改进缺乏计划性
管理小组与制度，制定科室质量控1 ②缺科室质量管理小组及制度
制标准，定期进行质量评价，体现1 ③缺科室质量控制标准
全面质量管理与持续改进。建立完1 8 ④缺定期进行质量评价的记录
善的影像信息管理系统 1 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环
扣
分
标
准
开展有效质量管理活动
1 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，
相同质量问题重复出现无改进
2 ⑦未建立完善的信息管理系统
1 理 2、每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工作
作会议，每半年召开1次临床科室会议或临床科室联席会
1 20分 联席会，容要体现全面、全过程质②缺改进工作措施及督办记录
1 量管理，有记录 ③未体现全面、全过程质量管理
1 3、制定全员培训计划，有业务学习①缺全员培训计划
1 年度计划，有记录，突出“以患者②缺业务学习年度计划
1 4 为中心”的服务理念，全员参与质③员工对总体质量监控指标与持续改
量管理与持续改进的全过程 进的措施
1 ④缺培训记录
（一）
质
量
管
3
- -可修编- -
- -
5
4、制定专业人员的继续教育计划，①无人员知识更新继续教育容 1
做到知识不断更新。诊断医师具备②缺乏代表科室特色及水平的技术项1
本科以上学历，开展新技术新业务目
要进行事先培训，有代表科室特色③缺本科工作统计数据资料 1
及水平的技术项目。有本科工作统④无与院外先进水平比较的诊治项目 0.5
一数据资料，有与院外先进水平比⑤新技术新业务未进行事先培训 1
较的项目 ⑥诊断医师学历不符合要求 0.5
1、有常规、急诊的医学影像专业检 ①缺科室检查服务项目清单 1
查服务项目清单，能够提供2h急诊②缺急诊服务项目清单 1
服务，专业设置及设备能够满足临③不能提供24h急诊服务 1
床工作需要 ④不能满足临床工作需要 2
2、有报告签发制度，有复核制度，①缺报告签发制度 1
能够按规定时间、中文形式出具正②未落实报告签发制度或出现错误报2
确报告。急诊报告时限≤30min报告
告，签发人资质经过程序认定 ③出具报告时间超过规定时限 1
5
6
8
④未以中文形式出具报告 1
⑤报告、签发人不符合资质规定 1
3、诊断报告的容和书写符合基本①诊断报告的容和书写不符合基本规 2
规，有集体读片会制度并落实到位。②缺影像诊断与临床病例讨论会的规
有影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 2
定与记录。为患者提供咨询服务，③缺集体读片会制度或未落实集体读
与临床病例的诊断符合率有专人管片会制度 2
理，有记录 ④未向患者提供咨询服务
⑤缺临床诊断符合率的有关记录 1
（二）
工
作
规
50分
14
5
12 防护措施符合规并落实到位，有市不到位
1
4、建立影像投照质量、操作规程和①未建立影像投照质量、操作规程和1
质量控制标准，员工知晓科室总体质量控制标准
和专业质量监控指标。影像资料的②未落实影像投照质量、操作规程和2
质量指标符合要求，对质量缺陷有质量控制标准
整改记录。对错误报告有上级医师③员工不熟悉相关质量监控指标 1
更正重新报告制度，特殊的阳性发④缺质量缺陷整改记录 1.5
现与阴性有上级医师的复核、更正⑤对错误报告未落实上级医师更正重1.5
报告制度，有保存图像作依据。有新报告制度
专人负责临床阳性率的统计、分析，⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性1.5
有规的图像资料的保存、使用流程进行复核、更正报告
及制度，保管条件适宜。普通X线⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果1.5
甲片率≥40%，废片率≤3%，普通的图像
X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率⑧临床阳性率的管理不到位 1
≥80% ⑨图像资料保存、使用存在缺陷 1
⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每
项不达标扣0.5分 2
5、有临床随访、下临床科室征求意①缺临床随访、下临床科室征求意见1
见的制度，有为 临床提供咨询服务的制度
制度。有临床对医学影像服务项目②缺临床随访、下临床科室征求意见1
质量的评价记录。科主任与各专业的记录或缺陷改进工作记录
负责人、临床医师密切联系，定期③缺为临床提供咨询服务制度 1
召开影像诊断与临床病例讨论会，④缺为临床提供咨询服务记录 1
有记录。 ⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨1
论会或缺有关记录
6、认真执行现行的法律、法规，科①科室环境与防护不符合有关标准或2
室环境与防护符合有关标准，安全缺安全防护措施或安全防护措施落实
防疫站、技术监督局及其他执法部②缺执法部门的环境与设备监测报告 1
门的环境与设备监测报告，有人员③缺设备保养、维护、检测制度 1
- -可修编- -
- -
体验合格上岗证，有设备保养、维④缺设备保养，检修记录 1.5
护、检修制度和记录，操作人员对⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进1
仪器设备维修情况进行评价。有大行评价的记录
型医学影像设备使用与维修记录。⑥缺大型医学影像设备的相关资料与1
有设备不足或出现故障时的应急保维修记录
障制度。有放射安全方案并得到落⑦缺设备应急保障制度 1.5
实，定期进行剂量、基准监测校正，⑧缺放射安全方案或未落实放射安全1
有记录 方案
9 工与患者遭遇意外射线损伤的处理故后报告处理程序
（三）
医
疗
安
全
20分
3
6
2 明确的“人员紧急替代制度”并保③替代人员不明确或联系通讯工具不0.5
（四） 1、 门诊患者满意度 随机调查10位患者，检查服务质量 10
2、 门诊患者等候时间
服 3、 急诊患者对服务及时性的满意
务 度
品 4、 患者对报告时限的评价
质 5、 患者对告知进行放射线检查有
调 害身体健康的知晓程度
查 6、 患者获得放射防护的程度
7、 患者对咨询服务的满意度
10分
10
⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的1
记录
⑩人员存在无资格上岗情况 1
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条①缺科室组织学习《条例》计划及记1
例》容要求，落实“科室防医疗纠录
纷及事故发生的重点措施”，制定科②员工对《条例》容不了解 1
室“医疗差错及事故报告处理制③医护人员不掌握紧急封存反应标本1
度”，建立医疗差错及事故登记本，的程序
对发生的医疗差错及事故要立即报④未制定“医疗差错及事故报告处理1
告医务科，并登记、讨论。有保护制度”
患者隐私的制度并落实到位。有员⑤医护人员不了解发生医疗差错及事0.5
程序并落实到位 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 1
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务1
科，每漏报1次扣0.5分
⑧未登记、讨论发生的差错事故 1
⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到0.5
位
⑩缺员工与患者遭遇意外射线损伤的1
处理程序或落实不到位
2、对医疗活动中发生的异常医疗信①员工对“异常医疗信息请示报告制1
息要及时请示报告，增加工作的危度”不了解
机感和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处置2
时未及时上报，每漏报1次扣0.5分
3、履行各项告知程序，落实操作告①对告知容不了解，每人次扣0.5分 2
知义务，充分尊重患者权益，需患②未落实告知程序，每例次扣0.5分
者知情同意的诊断、治疗和操作项③科室未列出告知项目目录 2
目，科室要列出目录，各级人员应④未维护和尊重患者的权益 1
熟悉目录容。有保障患者隐私的制1
度并落实到位
4、科室工作人员要严守工作岗位，①未坚守工作岗位，出现脱岗 1
有事外出要告知值班人员去向。有②缺人员紧急替代制度 0.5
证联系通讯工具畅通，以使出现各畅通
种突发事件时相关人员能按时到位
- -可修编- -
- -
8、输血质量安全管理与持续改进评价标准
分扣分得
项目 基本要求 缺陷容
值 标准 分
1.科主任负责质量管理与持续①科主任不了解全面质量管理容或不2
改进工作，落实“医疗质量管理清楚科室质量管理重点，对质量存在
与持续改进方案”容要求，建立问题的改进缺乏计划性
科室质量管理小组及工作制度，② 缺科室质量管理小组及制度 2
制定科室质量控制标准，定期进③ 缺科室质量控制标准 1
10
行质量评价。输血质量考核指标④ 缺定期进行质量评价的记录 2
纳入临床科室监控围。 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环1
（一）
质
量
管
理
20分
开展有效质量管理活动
⑥科室质量存在问题改进力度不够，2
相同质量问题重复出现无改进
①未按规定召开科室质量与安全工作1 2.每月召开1次科室质量与安全
会议 工作会议，容要体现全面、全过
②缺改进工作措施及督办记录 2 程质量管理，有记录
③未体现全面、全过程质量管理 1
①缺全员培训计划或培训记录 1 3.制定全员培训计划，全员参与
② 员工对输血质量管理要求不熟悉 1 质量管理与持续改进的全过程。
③ 医师对输血适应证不掌握或者存
在违规行为
①无专业人员的知识更新继续教育 1 4.制定专业人员的继续教育计
容 划，做到知识不断更新。有代表
②缺乏代表科室特色及水平的技术项1 科室特色及水平的技术项目。有
目 本科工作统计数据资料，有与院
③缺本科工作统计数据资料 0.5 外先进水平比较的项目。
④无与院外先进水平比较的项目 0.5
①员工不熟悉《献血法》等法律 1.5 1.员工熟悉《献血法》、《医疗机
②未落实《献血法》等法规 2.5 构临床用血管理办法》、《临床输
③缺临床用血管理制度及规 1.5 血技术规》、《采供血机构和血液
④未落实用血管理制度与规 2.5 管理办法 》，有临床用血管理制
度与规，有保障落实措施，并落
①缺输血管理组织及工作制度 1 2.有医院输血管理组织及工作
②缺输血管理组织开展工作记录 2 制度，有质量考核指标和技术操
③缺质量考核标准 2 作规程，有血液入库、核对、交
④ 缺技术操作规程 2 叉配血与发血出库技术操作规
⑤ 员工不熟练掌握技术操作规程
①缺控制输血感染的方案及监管制度 3 3.有控制输血感染的方案及监
②未落实方案及监管制度 3 管制度，有输血反应及输血感染
③缺输血反应及感染的登记报告和调2 疾病的登记报告和调查处理制
查处理制度 度，并落实到位。
④未落实输血反应及输血感染疾病的3
等级报告和调查处理制度
缺陷容 项目 基本要求
1
3 程文件，员工能熟练掌握技术操
4
3
3
8
实到位。
（二）
工
作
10
规
作规程。
55分
11
分扣分得
值 标准 分
- -可修编- -
- -
4.有输血用血登记制度和用血①缺临床输血用血登记制度和用血报2
报批手续，有输血前检验和核对批手续
制度，有临床用血适应证的规②未落实临床用血登记制度和用血报3
定，有开展成分输血的记录，并批手续或输血审批流程不规
落实到位。 ③缺输血前检验和核对制度 2
（二）
18
工
作
规
55分
5.有与临床提供的服务项目目①缺为临床提供服务项目目录 1
录，具备为临床提供24小时供②不具备为临床提供24小时供血和3
8 血和成分输血服务的能力。有明成分输血服务的能力
确的急诊用血输血的规定和程③缺急诊用血输血的规定和程序 1.5
序 ④未落实急诊用血输血的规定和程序 2.5
1.医护人员熟悉《医疗事故处理①员工对《条例》容不了解 1
条例》容要求，制定发生输血反②缺科室组织学习《条例》记录 1
应的应急预案，确保输血安全 ③缺发生输血反应的应急预案 1
2.有临床发生输血反应与输血①员工对异常医疗信息请示报告制度不了解 1
感染的报告处理规及再核对检②异常医疗信息发生后科室难以处置2
验流程，一旦发生,有对策和整时未及时上报，每漏报1次扣0.5分
改措施，有资料备查。对工作中③缺输血反应或输血感染的报告处理1
发生的异常信息要及时请示报及再核对程序
告，增加工作的危机感和机敏④缺输血反应或感染处理记录或资料 2
感。
3.有规的患者签署输血知情同2 ①对告知容不了解每人次扣0.5分
意书的程序，履行各项告知程2 ②未落实告知程序每例次扣0.5分
序，落实操作告知义务，充分尊1 ③科室未列出告知项目目录
重患者的权益，需患者知情同意1 ④未维护和尊重病人的权益或患者对
的项目，科室要列出目录，各级输血的必要性、不良反应、继发感染、
医务人员熟悉目录容 输血前相关实验室检查的必要性不了
④未落实输血前检验和核对制度 3
⑤缺临床输血适应证的规定 2
⑥未落实临床输血适应证的规定或缺3
定期对临床输血适应证进行修改的记
录
⑦缺开展成分输血的记录或成分输血3
比例不达标
④未落实输血反应的应急预案 1
4
6
（三）
医
疗
安
全
25分
6
4
5
解
4.科室工作人员严守工作岗位，①未坚守工作岗位，出现脱岗 2
有事情外出要告知值班人员去②有事情外出未告知值班人员去向 2
向
5.有明确的人员紧急替代制度，①缺人员紧急替代制度 1
并保证联系通讯工具畅通，以使②替代人员不明确 2
出现各种突发事件时相关人员③联系通讯工具不通畅 2
能按时到位。
9、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 缺陷容 得分
扣分
标准
- -可修编- -
- -
8 理与持续改进。存在问题有分析、③科室质量管理小组未按PDCA循2
1.科主任负责质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理容或2
工作，落实“医疗质量管理与持续不清楚科室质量管理重点，对质量
改进方案”容要求，建立科室质量存在问题的改进缺乏计划性。
管理小组及制度，体现全面质量管②缺科室质量管理小组及制度 2
处理程序及改进措施，有记录文件 环开展有效质量管活动
(一)
质
量
管
理
25分
6
2.每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工2
作会议，容要体现全面、全过程质作会议
量管理、有记录，每半年召开一次②未按规定召开与临床科室的联席1.5
与临床科室的联系工作会议，有记工作会议
录。 ③缺改进工作措施及督办记录 1.5
3.制定全员培训计划，全员参与质①缺全员培训计划 1
量管理与持续改进的全过程。员工4 ②员工对质量管理要求不熟悉 1
知晓科室质量监控指标。 ③员工对质量监控指标不熟悉 2
4.制定专业人员继续教育计划，做①无专业人员的知识更新继续教育1
到知识不断更新。对新技术新业务容
实施准入管理，有制度，有相关培②无新技术新业务准入管理制度 1
训容、讨论记录和操作规程，能开③无开展新技术、新业务的批准的1
展特殊的细胞学检查等技术项目，工作培训、讨论记录和操作规程
有代表科室特色及水平的技术项④不能开展特殊的细胞学检查等技1
目。有本科工作统计数据资料，有术项目
与院外先进水平比较的检查项目 ⑤缺乏代表科室特色及水平的技术1
7
10
1.有病理诊断服务项目目录，对本①缺病理诊断服务项目目录 3
院尚未开展或条件不具备开展的部②缺未开展检验项目的完善的外送2
分项目应有规的外送运行机制，并运行机制
签订有保障合同或协议及委托合同③不能满足临床工作需要 3
或协议，能满足临床工作需要。建④未建立区域性诊断体制 2
立区域性的诊断体制。
2.科室布局与流程安全、合理。空①科室布局与流程不符合医院感染2
间、温度、通风合理适宜，有害气控制要求
体的排放达到环境许可要求。有医②缺医院感染控制制度 1
院感染控制制度，有废弃物处理程③缺废弃物处理程序 1
序，符合《卫生部医院感染规》的④未落实医院感染控制制度 2 10
要求。 ⑤未落实废弃物处理程序 2
④科室存在问题改进力度不够，相2
同质量问题重复出现无改进
④未体现全面、全过程质量管理 1
项目
⑥缺本科工作统计数据资料 1
⑦无与院外先进水平比较的诊治项1
目
⑥有害气体的排放达不到环境许可1
要求
⑦环境空间、温度、通风不合理 1
①缺开展手术标本的病理检查、快3 3.能开展手术标本的病理检查、快
速标本的病理诊断工作制度或规 速标本的病理诊断，有相应的工作
②未落实手术标本的病理检查、快3 制度和规。对全部手术标本都能进
速标本的病理诊断工作制度或规 行病理组织诊断，对肿瘤手术临床
③未建立病理诊断标本保存的制度3 15 申请的都要进行快速病理诊断。有
和管理体系 病理诊断工作制度和管理体系。病
④未落实病理标本的保存制度 3 理组织切片质量与病理报告质量达
⑤病理切片的质量与病理报告质量3 到规定有要求。
达不到规定要求
（二）
工
作
规
55分
- -可修编- -
- -
8
4.设施、设备、机器能够完成全部①缺设备与试剂的许可证明文件资2
病理诊断项目，能满足临床需要，料
有设备操作规程，设备与试剂有专②缺设备操作规程 1
人管理和保管，定期进行保养，有③员工对设施、设备操作规程不熟1
相关记录。对鉴定不合格淘汰的设悉，每人扣0.5分。
备与试剂有记录资料。 ④缺设备定期保养记录 1
12
8
（三）
医
疗
安
全
20分
3
6 室要列出目录，各级人员应熟悉目分
⑤设施、设备、机器不能满足临床2
需要
⑥缺及时淘汰经鉴定不合格的设备1
与试剂的记录资料
5.有病理报告管理与签发、复核制①缺病理报告管理与签发、复核制1.5
度。病理报告人员资质合格，有为度
患者提供病理报告的咨询服务或病②缺为患者提供病理报告咨询服务1.5
理切片会诊的制度，病理人员要主或病理切片会诊的制度
动下临床科室征求意见，有记录资③未落实病理报告管理与签发、复2
料，病理组织诊断报告≦5天，术核制度
中快速病理诊断报告及时完整。 ④未落实为患者提供病理报告咨询1.5
服务或病理切片会诊的制度
⑤缺科室技术人员下临床科室征求1.5
意见的记录资料
⑥缺病理组织诊断报告时间超过规1.5
定期限
⑦术中快速病理诊断报告未能及时2.5
完成
1.有防止意外事故的应急预案并进①缺应急预案或员工对《预案》、《条1
行演练及掌握，消防设备配置合理，例》容不了解
标志醒目，有紧急通道。医护人员②缺科室组织学习《应急预案》、《条1
熟悉《医疗事故处理条例》容要求，例》计划及记录，或安全制度、措
落实“科室防医疗纠纷及事故发生施不到位
重点措施”，制定科室“差错及事故③未制定“差错及事故报告处理制1
登记本，对发生的差错及事故要立度”
即报告医务科，并登记、讨论。 ④医护人员不了解发生医疗差错及1
事故后报告处理程序
⑤未建立差错及事故登记本 1
⑥差错或事故后未及时报告医务2
科，每漏报1次扣0.5分
⑦未登记、讨论发生的差错或事故 1
2.对医疗活动中发生的异常医疗①员工对“异常医疗信息请示报告1
信息要及时请示报告，增加工作的制度”不了解
危机感和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处2
置时未及时上报，每漏报1次扣0.5
分。
3.履行有关告知程序，落实操作告①对告知容不了解，每人次扣0.52
知义务，充分尊重患者权益，需患分
者知情同意的诊断、操作项目，科②未落实告知程序，每例次扣0.52
录容 ③科室未列出告知项目目录 1
④未维护尊重患者的权益 1
5.科室工作人员要严守工作岗位，①缺人员紧急替代制度 1
有事外出要告知值班人员去向。有②替代人员不能及时到位或通讯工1
明确的“人员紧急替代制度”并保具不畅通
证联系通讯工具畅通. ③工作人员出现脱岗 1
3
- -可修编- -
- -
八、 考核方法和奖惩制度
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分＜95、≥85分为良好，考核分
＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例计算）
4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行
行政处罚等处理。
九、 医疗质量管理与持续改进
（一）临床医疗质量管理与持续改进：
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、
会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、
病历书写规与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定
期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时必须有主治医师或高级职称医师查房；术
前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职
称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前
小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、
术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防、控
制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：
① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、
《病历书写规》等有关规定。
② 医疗文书书写及时、准确、完整、规。
③ 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的容。做好三个环节质量
控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规教育，特别是实习生及进修生
的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每
月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临
床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖
金挂钩。
3、单病种质量管理和临床路径管理：
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三
类病种。
① 住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分
析，严格符合标准。
② 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
③ 外科系统还应：
A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选
择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与
患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：
- -可修编- -
- -
意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断
相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、医疗技术管理：
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗
科目的成熟医疗技术，符合有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用
的安全、有效。
① 医疗技术管理符合有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制
度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技
术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进
行评估后，符合规定的，方可重新开展。
③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现
医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。
⑤ 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知
情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
⑥ 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二） 急诊质量管理与持续改进：
1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类
急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。
急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住
院、转诊等环节。
3、 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
4、 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的容。
5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
6、 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
7、 应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟到
位。
8、 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
9、 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量
检查与住院病历相同。
（三） 门诊质量管理与持续改进：
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
2、 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。
3、 医疗文书书写规。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检
查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
4、 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。
5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入
医疗服务质量考核，与奖金挂钩。每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。
（四） 病理质量管理与持续改进：
1、 病理工作能够满足临床工作需要。
2、严格执行各项病理管理制度。
3、 建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。
4、 冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
- -可修编- -
- -
5、 病理切片、蜡块保存符合规定。
6、 室质控：
① 严格执行病理上级医师复片制、科疑难病理读片制和会诊制。
② 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室质控评价分析记录。
③病理报告及时、准确、规，有审核制度。
④ 定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
（五） 医学影像质量管理与持续改进：
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。
2、 执行技术操作规，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常
规X线、与手术病理诊断对照分析。
3、 医学影像资料质量符合临床工作要求。
4、 报告及时、准确、规，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
5、 环境保护与个人防护达到标准。
6、 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统
一领导和管理。医技人员实施相应固定。
7、 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
8、 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（六） 检验质量管理与持续改进：
1、 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
2、 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证
质量。
3、 临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
4、 临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。
5、 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室质控、参加室间质评。没有质控的临床检
验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、 室质控：开展项目均有室质量保证措施，室质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控
分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
7、 室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评
价活动，并要求四项全部达标。
8、 临床及临床实验室报告项目必须开展室质控，有具体措施及记录。
9、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。
质控品需按卫生行政部门要求执行。
10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规，可长期保存，报告单
有专人审核。
11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
12、 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
13、 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备
与试剂。
14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
（七） 输血质量管理与持续改进：
- -可修编- -
- -
1、 落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规》等有关规定。医院严禁非法
擅自采血。
2、 具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。
3、 制定临床输血管理规。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使
用率及红细胞使用率。
4、 建立质量监测、考核和信息反馈制度。
5、 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规。
6、 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。
7、 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处
理制度。
8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
9、 定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
10、 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制
度。
11、 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，
积极开展术中自血回输术。
12、 输血用器材必须符合标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
13、 努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
（八）药事质量管理与持续改进：
1、 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》
和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2、 有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续
改进。
3、 药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4、 药剂科门布局合理，管理规，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
5、 药剂科门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药
学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药
失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协
助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药
学专业技术人员从事药学技术工作。
7、 加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用
与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
8、 严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收
记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注
册商标、有效期。
9、 药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每
年至少更换宣传容四期。
11、 每季检查分析临床用药及合理用药情况。
12、 努力提高患者与医师、护理人员对药剂科门服务满意度。（九） 其他辅助科室质量管理与
持续改进：
1、 B超、心电图、镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应
客观、完整、准确。镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。镜使用后严格按常
规清洁消毒。
- -可修编- -
- -
2、 努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
十、 质量管理与持续改进控制办法：
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的
情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。
3、 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、
反馈等措施，持续改进医疗质量。
4、 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度
自查措施落实情况。
5、 医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感
染、劳动纪律、医德医风与规收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、
临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗
服务质量管理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。
6、 结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量管理规，逐步完善
我院的医疗质量管理。
- -可修编- -
本文发布于:2023-11-11 15:35:37，感谢您对本站的认可！
本文链接：https://www.wtabcd.cn/zhishi/a/1699688137212638.html
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系，我们将在24小时内删除。
本文word下载地址：医疗质量及医疗安全管理和存在的问题持续改进方案.doc
本文 PDF 下载地址：医疗质量及医疗安全管理和存在的问题持续改进方案.pdf
| 留言与评论（共有 0 条评论） |
