上海戏剧学院学生出国境交流项目院系推荐表

上海戏剧学院学生出国（境）交流项目院系推荐表

交流项目名称

交流时间 自 年 月 至 年 月

姓名（中文） 性 别

姓名（拼音） 身份证号码

出 生 地 户口所在地

政治面貌 院 系

年级和专业 学生类别（勾选） □本科 □硕士 □博士

联系方式1

联系方式2 联 系 地 址

紧急联系人外语水平

及联系方式 /证书

E-mail

奖惩情况

参加过的交流 本人参加上海戏剧学院 年 交流项目（港、澳、台、国外）。

(研究生需要导师

签字)

同意推荐（ ） 不同意推荐（ ）

导师及院系

推荐意见

其他意见（ ）

请在相关意见栏画“√ ”或具体说明。

导师签名： 院系负责人签名： 公章：

年 月 日

同意推荐（ ） 不同意推荐（ ）

教务处或

研究生部

推荐意见

（本科生送教务处

研究生送研究生部 ）

其他意见（ ）

请在相关意见栏画“√ ”或具体说明。

负责人签名： 公章：

年 月 日

本表所填写的信息均为真实有效，且本人没有违反校际交流项目有关

申请规定，本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造成损

个人声明 失而产生的一切后果。

本人签名： 年 月 日

本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，本人

知晓在最后一学年申请交流学习会影响选课、就业、毕业、学分转换等，

并可能产生诸多不确定性问题，本人已经过慎重考虑：如果因交流学习本

人不能按期毕业或产生其他不良影响，本人自愿延期毕业，并承担相应后

特别说明 果。特此申明，请批准。

（申请最后一学

年期间交流的同

学专用） 本人签名： 院系主管教学领导意见：

教务处或研究生部意见：

年 月 日 年 月 日

备注：

一、本表格请正反打印

二、关于研究生境外游学的经费支助，研究生应在返校继续研究生学业后，提交相关境外

高校成绩单经导师、院系及研究生部认可后，再提交国际交流中心确定支助金额。无

成绩单或成绩未经过研究生部确认（与所申请高校或与所学专业不相符），不能提供经

费支持。

三、请同时递交以下材料到国际交流中心备案

1、上海戏剧学院学生出国出境交流项目院系推荐表（已盖章）

2、本人与院系或研究生部协议（请自行从国际交流中心网站下载填写，1份交院系或研究

生部，1份交国际交流中心）

3、境外邀请信（原件及复印件1 份）

4、家长签名的书面同意函