山东省青年科技人才托举工程人选推荐表【模板】

山东省青年科技人才托举工程

人选推荐表

人选姓名

专业专长

工作单位

推荐单位

山东省科学技术协会制

2021年10月

填 表 说 明

1.本表格需打印完成，请登陆山东省科协网站（【网址】）下

载。

2.本表为评审工作的主要依据之一，工作单位和托举人选必

须保证其真实性和严肃性，不含涉密内容，相应栏目填写完整。

3.专业专长：指按照国家标准《学科分类与代码》，被推荐人

专业专长所属学科。需填至二级学科或三级学科。

4.承担主要科研任务情况：包括已完成和正在实施的。

5.工作单位意见：对申报材料是否涉密、是否同意作为项目

实施单位填写明确意见，加盖工作单位公章。

6.推荐单位意见：填写明确推荐意见，加盖高校科协、企业

科协、省级学会公章。

7.本表格打印时使用A4纸，正反打印。使用普通纸质材料

作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。

8.各栏目填写内容应简练明确，表格中未包括的需说明的事

项，可另附页进行说明。

9.本表填报要求由山东省科协人才联络部负责解释。

一、个人信息

姓 名 性 别

出生日期 民 族

学 历 学 位

籍 贯 党 派

身份证号码

专业技术职务 专业专长

工作单位及

职务

工作合同

起止日期

单位性质

研究类别

通信地址

□高等院校 □科研院所 □企业 □其他

□基础研究 □技术应用 □推广转化

照 片

二、所在单位基本情况

单位名称

单位地址

联系电话 传 真

项目联系人项目联系人

姓名 职务

手 机 电子邮箱

三、主要学历（6项以内，从大学填起，包括国外学习经历）

起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 导师

（研究生填起）

四、主要专业经历（4项以内，包括国外研究工作经历）

起止年月 工作单位 职务/职称

五、国内外学术组织及重要学术期刊任（兼）职情况（5项以内）

起止年月 名 称 职务/职称

六、承担主要科研任务情况（5项以内）

（“项目来源”主要是指项目的组织和委托单位；“计划名称”是指承

担计划的名称，如“863计划”或“国家自然基金重点项目”；“担任角

色”请从“主持”、“参与”中选择填写）

序号 项目名称 立项编号

经费 起止 项目 计划 担任

(万元)

年月 来源 名称 角色

七、获得主要科研学术奖励情况（5项以内）

序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 排名

获奖 授予

时间 机构

八、重要专著情况（4项以内）

序号 专著名称 出版社 年份

发行国家和

地区

九、代表性论文（6项内，“第一作者”或“通讯作者”的论文）

所有作者

序号 论文题目 （通讯作者期刊名称

请标注*）

SCI、EI、

年份、卷影响因

期及页码 子

SSCI、

CSSCI等收

录情况

十、发明专利情况（6项以内）

序号 专利名称 状态 申请号/授权号

发明人申请/授权 国别或

排序 时间 组织

十一、当前从事的科研工作概况（600字以内）

（主要内容为被推荐人从开始工作起至今为止，在相关研究方向的主要科研产

出及成果转化情况，团队建设情况、现有科研条件及环境。）

十二、未来3年科研工作设想（600字以内）

（主要内容为被推荐人在未来3年内拟开展科研工作的主要内容及创新点；对

提升我国及全省相关领域科技创新能力和发展战略性新兴产业等的主要作用；科研

组织管理、国内外合作交流设想；个人能力提升、人才培养和团队建设的目标；支

撑保障条件需求等。）

十三、培养导师有关情况和培养方向

导师姓名工作单位

职务/职称联系方式

培养导师简介：（200字以内）：

对被推荐人的培养方向、重点举措和预期（300字以内）：

我愿意作为被推荐人的培养导师并承担相应培养指导工作。

培养导师签名：

年 月 日

十四、工作单位培养目标及工作计划

对被推荐人的培养目标、培养工作计划及具体措施（600字以内）：

十五、被推荐人承诺、工作单位和推荐单位意见

本人承诺以上内容及附件材料真实、准确，无涉密内容。

声

明

被推荐人签名：

年 月 日

（对申报材料是否涉密、是否同意作为项目实施单位填写明确意见。）

工

作

单

位

意

见

负责人签字： 单位盖章：

年 月 日

负责人签字： 单位盖章：

年 月 日

推

荐

单

位

意

见