兰渝铁路LYS

兰渝铁路LYS-6标段 “11.02”车辆伤害事故

调 查 报 告

一、基本情况

（一）事故单位：内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司

（二）经济类型：有限责任公司

（三）事故业别：建筑施工（铁路工程）

（四）事故地点: 兰渝铁路LYS-6标三分部花石隧道张家河

斜井

（五）事故时间：2013年11月2日12时30分左右

（六）事故类别：车辆伤害

（七）事故性质：责任事故

（八）事故等级：一般事故

（九）死伤者情况：死亡1人

性 年 民 文化伤害

姓名

别 龄 族 程度 程度

住址

李勇 男 56 汉族 小学 内蒙古包头市昆都仑区惠民小区9楼55号 死亡

（十）直接经济损失：约70万元

二、事故单位及关联情况

（一）事故单位情况：内蒙古沁原工程建设监理有限责任公

司(以下简称：沁原监理公司)成立于 2001年3月，现任法定代

表人曹云明，公司注册资金300万元，公司具有建设部批准的

铁路工程监理甲级资质，工程监理资质证书编号为

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E115001667-4/3,有效期至2014年9月2日。公司位于呼和浩

特市新城区车站西街47号。2009年2月18日，沁原监理公司

与兰渝铁路有限责任公司签订《新建兰州至重庆铁路夏官营（不

含）至广元段（不含）土建工程（LYJL-6标段）委托监理合同

书》，主要负责新建兰州至重庆铁路夏官营（不含）至广元段（不

含）土建工程（LYJL-6标段）的施工监理，2009年2月16日，

沁原监理公司成立了兰渝铁路监理站，由毕继军担任监理站总

监。

（二）施工组织情况： 2009年1月，中交航务工程公司中

标兰州至重庆铁路陇南段至广元段土建工程（LYS-6标段）。中

标后，中交航务工程公司成立了中交第一航务工程局有限公司兰

渝铁路项目经理部三分部（以下简称中交一航局项目部），负责

DK470+918～DK501+005段施工，全长30.087Km。兰渝铁路

LYS-6标段线路全长76.94km，主要包括路基工程，桥梁工程和

隧道工程。

（三）发生事故隧道概况：兰渝铁路LYS-6标三分部花石

隧道位于广元市朝天区花石乡盘龙村一组，隧道全长7419米。

根据施工条件及救援疏散要求，在DK484+000处线路右侧设一

斜井（张家河斜井），斜井长度为738米。事故发生地点位于

兰渝铁路LYS-6标段花石隧道张家河斜井DK482+208处，处于

斜井兰州端方向。隧道宽约13.6米，初期开挖上台阶距拱顶7.7

米，掌子面有约100方左右弃渣未清理，地面湿滑。距隧道掌

子面约42米处有一工作台架，工作台架上安装7盏碘钨灯，通

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电后均能正常使用，且洞内照明良好，能够满足隧道正常施工要

求。事故发生当天，因当地变电站停电检修线路，中交一航局项

目部下发通知，要求停止隧道内所有作业、作业人员撤至洞外。

（四）事故车辆情况：肇事车辆为一辆陕汽牌重型自卸货车，

事发时该车位于距掌子面约20米处，车辆横侧于隧道，车头距

隧道左侧约0.94米，车尾距隧道右侧约4.4米，车辆空载。事

发时车辆驾驶员王胜飞（现年22岁，家住江苏省徐州市铜山县

沿湖农场，持有机动车驾驶证）。事后经广元市机动车安全技术

检测中心对车辆的安全性能进行检测，认定该车前照灯被私自改

装，无后尾灯，安全性能不能满足机动车安全技术运行条件。

三、事故经过及抢险救援情况

2013年11月2日11时20分左右，沁原监理公司兰渝铁

路监理站副总监李勇到达花石隧道张家河施工现场进行例行检

查。12时06分，李勇在当地变电站停电维修的情况下，执意进

洞进行检查，为安全起见，项目部技术员程国柱建议李勇待变电

站维修结束恢复照明后再进洞查看无果。随后，李勇与施工现场

监理张文、项目部技术员程国柱同车进入花石隧道张家河斜井兰

州端作业面处，李勇、张文、程国柱遂持手电下车对施工现场进

行巡查。在检查完二衬钢筋布局和仰拱施工后，三人来到掌子面

附近检查仰拱与掌子面的安全距离，因仰拱距掌子面距离大于红

外线测距仪一次性测量距离，三人便由掌子面从里到外分段测量

安全距离。测量时，张文和程国柱在前面背向李勇用身体做红外

测距标杆，李勇手持测距仪并记录相关数据。在测量完两个十米

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步距后，李勇前行站在前次测量光标处的位置，张文和程国柱各

往前走十米，准备进行第三次测量。此时准备向洞外撤离的运渣

车驾驶员王胜飞坐在车里看见有人拿着手电走了，误认为三人已

经测量完毕离开，便将停在隧道左侧的运渣车掉头准备开出隧

道。因隧道宽度不够，需进行两次倒车才能将车调头。在进行第

二次倒车的时候，驾驶员王胜飞听到有人在拍打车窗玻璃。驾驶

员王胜飞立即停车并走出驾驶室，看到李勇倒在运渣车右前轮后

侧碾压受伤。事发后，驾驶员戴英驾车到隧道外拨打了120急

救电话，并及时返回隧道与其他人员一道，将伤者李勇往羊木方

向送，在东溪河乡三龙村附近与羊木卫生院救护车相遇，后经羊

木卫生院医生现场抢救无效后李勇死亡。

四、事故报告及调查情况

事故发生后，中交一航局项目部和沁原监理公司兰渝铁路监

理站相关负责人立即赶赴现场开展抢险救援工作，并按规定向上

级有关部门报告了事故。

接到事故报告后，市安监局、朝天区安监局相关人员及时赶

赴现场，进行现场勘验并指导抢险救援及善后处理工作。根据《生

产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告

和调查处理规定》（省政府令225号）、广元市人民政府《关

于同意授权市安监局组织调查处理市本级管理权限内一般生产

安全事故的批复》（广府函〔2009〕239号）的规定，市安监

局牵头组成事故调查组，对此次事故进行了全面调查。目前，事

故调查已经结束。

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五、事故原因分析

调查组成立后，按照国家有关法律、法规的规定，本着“实

事求是、尊重科学”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资

料、询问有关当事人等，经过综合分析，认定导致“11.02”车辆

伤害事故的原因如下：

（一）直接原因

1、沁原监理公司兰渝铁路监理站副总监理师李勇安全意识

不强，事发时未严格遵守检查人员进出隧道管理规定，在隧道已

断电、无通风、无照明、不具备安全生产基本条件的情况下，不

顾劝阻，执意进入隧道检查工作，属违规冒险作业；李勇进入隧

道时未穿戴反光背心。

2、驾驶员王胜飞违章操作，在隧道无照明的情况下，未下

车确认车辆周边安全情况及人员是否已经完全撤离车辆运行区

域情况下，便启动汽车进行调头，致使李勇被车辆碾压致死。

3、肇事车辆陕汽牌重型自卸货车的前照灯私自改装，无后

尾灯，车辆的安全性能不能满足机动车安全技术运行条件

（GB7258-2012）的要求。

（二）间接原因

1、沁原监理公司兰渝铁路监理站在监理过程中未建立单位

内部的安全管理机构，未配备安全管理人员；未建立健全和落实

监理单位内部的安全生产责任制；未建立隧道等较大危险生产经

营场所作业的安全管理制度；未建立健全劳动防护用品使用和管

理制度；未建立安全隐患排查整改制度；未建立健全安全教育培

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训及考核制度；未如实向李勇书面告知其作业场所和工作岗位存

在的危险因素及防范措施。

六、责任划分及处理建议

经调查认定，“11.02”事故是一起一般生产安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告

和调查处理条例》、《四川省安全生产条例》等有关法律、法规，

调查组建议对“11.02”事故发生负有责任的单位及其有关责任人

员作出如下处理：

1、李勇，沁原监理公司兰渝铁路监理站副总监理师。安全

意识不强，违规冒险作业，对本次事故的发生负主要直接责任。

鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、王胜飞，肇事车辆陕汽牌重型自卸货车驾驶员。未认真

执行项目部关于自卸汽车的安全操作规程和技术交底的有关内

容。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第三

十六条第一款的规定，对本次事故的发生负重要直接责任。建议

根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第

（一）项之规定，由市安监局对其处5000元以上2万元以下罚

款的行政处罚。

3、马凤友，项目部运渣车车队负责人。未遵守项目部关于

施工机械设备的安全管理制度，未能保证事故车辆的安全性能满

足机动车安全技术运行条件。其行为违反了《四川省安全生产条

例》第四条第二款、第三十六条第一款的规定，对本次事故的发

生负重要直接责任。建议根据《四川省生产安全事故报告和调查

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处理规定》第三十八条第（一）项之规定，由市安监局对其处

5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

4、毕继军，沁原监理公司兰渝铁路监理站负责人。未认真

履行安全生产职责；未建立单位内部的安全管理机构，未配备安

全管理人员；未建立健全和落实监理单位内部的安全生产责任

制；未建立隧道内等较大危险生产经营场所作业的安全管理制

度；未建立健全劳动防护用品使用和管理制度；未建立安全隐患

排查整改制度；未建立健全安全教育培训及考核制度。其行为违

反了《四川省安全生产条例》第四条第一、二款，第十四条第二、

五款以及《铁路工程基本作业施工安全技术规程》第1.0.5的规

定，对本次事故的发生负主要管理责任。建议根据《四川省生产

安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第（一）项之规定，

由市安监局对其处以上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

5、内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司未全面落实企业

安全生产主体责任，对本次事故的发生负有管理责任。建议根据

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之

规定，由市安监局对其处以10万元以上20万元以下罚款的行

政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

此次事故发生暴露出沁原监理公司兰渝铁路监理站和中交

一航局项目部在安全生产与监管过程中存在的薄弱环节，教训十

分深刻。按照生产安全事故“四不放过”的原则，举一反三，防止

类似事故的发生，特提出以下防范措施。

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（一）沁原监理公司兰渝铁路监理站要严格执行安全生产法

律法规；建立单位内部的安全管理机构，配备安全管理人员；要

建立健全安全生产相关管理制度；要加强员工的安全教育培训，

如实向员工书面告知其作业场所和工作岗位存在的危险因素及

防范措施。

（二）内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司要强化对监理

站的安全管理和技术指导，制定切实可行的安全管理制度，落实

各项安全监管措施，切实解决监理站在安全管理方面存在的问题。

（三）中交第一航务工程局有限公司兰渝铁路项目经理部三

分部要提升安全条件，按照要求完善各项安全措施，提高本质安

全水平；要加强协作队伍和机械设备的监督管理，严防机械设备

带病作业。

附件：1、兰渝铁路LYS-6标段 “11.02”车辆伤害事故车辆

伤害事故调查组成员名单

2、兰渝铁路LYS-6标段 “11.02”车辆伤害事故车辆

伤害事故事故证据材料清单

兰渝铁路LYS-6标段 “11.02”车辆伤害事故

车辆伤害事故调查组

2014年2月25日

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附件1：

兰渝铁路LYS-6标段 “11.02”车辆伤害事故

车辆伤害事故调查组成员名单

组内 姓 名 单 位 职 务 签字

职务

组 长 柳培和 市安监局 局 长

副 组 长 苏琪均 市安监局 副局长

王德文 市政府安办 主 任

成 王正春 市安全生产监察执法支队 支队长

员

白力舟 市安监局综合科 科 长

副主任 胡玉波 市监察局执法和效能监察室

副部长 梁和平 市总工会经济部

主任科员 唐祥生 市公安局治安支队

局 长 刘玉国 朝天区安监局

副支队长 张 伟 市安全生产监察执法支队

监察员 杨秀明 市安全生产监察执法支队

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附件2：

兰渝铁路LYS-6标段 “11.02”车辆伤害事故

车辆伤害事故证据材料清单

序号 种类 证据名称 单位 数量

1 书证 询问笔录 份 9

2 书证 公司及相关人员资质证明 份 5

3 书证 成立事故调查组通知 份 1

4 书证 事故车辆技术检验报告 份 1

5 书证 事故现场照片 份 4

6 书证 现场勘验笔录 份 1

7 书证 施工组织设计和施工方案 份 3

8 份 31 其他资料 文件、培训等资料

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