窄带成像技术在Barrett食管中的应用进展

内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｌｉａ Ｍｅｄ Ｊ ２０１０年第４２卷第６期 ６８９

窄带成像技术在Ｂａｒｒｅｔｔ食管中的应用进展

曹鸿飞 ，曹鸿茹 ，丛丽杰 ，于瑞淼

（１．赤峰市医院消化内科，内蒙古赤峰０２４０００；

２．赤峰学院附属医院肾内科，内蒙古赤峰０２４０００）

［关键词］窄带成像；放大内镜；Ｂａｒｒｅｔｔ食管

［中图分类号］Ｒ４４３．７，Ｒ５７１ ［文献标识码］Ａ［论文编号］１００４—０９５１（２０１０）０６—０６８９—０３

在西方国家，食管腺癌的发病率明显增加，多数

检＿４．８］。由于活检的盲目性，活检数量较多且存在

食管腺癌发现即为晚期且其预后较差＿１ Ｊ，其５年的

标本容易弄混的缺点从而影响了活检的准确性，所

生存率仅为１３％Ｌ２ Ｊ。我国食管腺癌的发病率也逐 以其临床应用很受限。Ｋｉｍ等人＿９ Ｊ报道了该活检

年增加。Ｂａｒｒｅｔｔ食管（Ｂａｒｒｅｔｔ’Ｓ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ，ＢＥ）是目 方法对ＢＥ下的ＳＩＭ检出率仅为３８％。染色内镜

前发现的食管腺癌及食管胃连接处癌的高危因素。

可以发现部分ＢＥ中的肿瘤性病变［１ ０，¨］，但是由于

研究发现有５Ｏ％的食管原发性腺癌源于ＢＥ癌

需要染色物质，染色物质喷洒不均会影响病变的观

变 引。 察且费时费力，所以目前也没能普遍的应用。其实

ＢＥ通常是指食管下段的复层鳞状上皮被化生 染色内镜最主要的缺点是喷洒染色剂之后不能观察

的单层柱状上皮所取代的一种病理现象，可伴肠化 病变表面的微血管结构，然而病变表面的微血管结

或无肠化，其中伴有特殊肠化生（ｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄ ｉｎｔｅｓｔｉ—

构对病变的性质判断尤为重要。

ｎａｌ ｍｅｔａｐｌａｓｉａ，ＳＩＭ）的属于食管腺癌的癌前病

内镜窄带成像技术（ＮＢＩ）是一种全新的内镜成

变【４］。虽然我国共识将特殊肠上皮化生定为食管 像技术，能够凸显病变的范围且可以对病变表面的

腺癌的癌前病变，但在共识中并未提及针对于此的 黏膜结构及微血管结构进行仔细的观察，这样不但

治疗策略及随访计划 Ｊ。一项由英国国家Ｂａｒｒｅｔｔ

可以发现在普通内镜下难以发现的病灶而且可以指

食管登记处（２００８年）对１７５１名Ｂａｒｒｅｔｔ食管患者

导靶向活检。从而提高疾病的诊断以及癌前病变的

平均３．５年的随访研究结果显示，伴和不伴有肠上

检出率。本文就文献报道的关于窄带成像技术在

皮化生的Ｂａｒｒｅｔｔ食管患者在发展成为食管腺癌的

ＢＥ中的应用综述如下。

危险性上并无统计学意义ｌ５ Ｊ。基于此本文将窄带

成像（ｎａｒｒｏｗ—ｂａｎｄ ｉｍａｇｉｎｇ，ＮＢＩ）内镜下特殊肠上

１窄带成像【ＮＢＩ）的原理

皮化生（ＳＩＭ）的发现放在Ｂａｒｒｅｔｔ食管的诊断部分， 常规内镜的光源经红、绿、蓝滤光器后，其光波

对Ｂａｒｒｅｔｔ食管的监测重点也放在发现重度不典型 的范围是４００～８００ ｎｍ，与普通的白光相似。ＮＢＩ

增生（Ｈｉｇｈ—ｇｒａｄｅ ｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＨＧＤ）和早期癌（Ｅａｒｌｙ

利用窄带滤光器将光源的波长缩窄，选择４１５、５４０

ｃａｎｃｅｒ，ＥＣ）上。内镜下发现食管下段有橘红色的柱 窄带光波作为照明光。通常波长越长，光波穿

ｎｍ

状上皮黏膜即为内镜下的ＢＥ，胃食管结合部以上的

透的越深且分散的越少。４１５ ｎｍ的蓝光穿透黏膜

柱状上皮≥３ ｃｍ为长段ＢＥ，＜３ ｃｍ为短段ＢＥ。根

表浅，同时由于血红蛋白在对光波的吸收峰值在

据ＢＥ黏膜的形态有可以分为舌形、岛形和全周形。 ４１５ ｎｍ左右，因此，窄带蓝光有利于显示黏膜表面

目前认为ＢＥ的癌变经过ＳＩＭ一低度异型增生 的腺管结构和表浅血管。５４０ ｎｍ的绿光可穿透黏

一高度异性增生一原位癌一浸润性腺癌的过程 ］。

膜层，所以对黏膜下层的血管显示较好。在ＮＢＩ内

鉴于ＢＥ有发展成为食管腺癌的危险性，因此应对

镜下，表浅的血管呈棕褐色，而较深的血管呈绿色。

ＢＥ进行严密的随访和监测，目的是早期发现异性增

肿瘤的血管形成理论使得窄带成像（ＮＢＩ）的最大用

生和早期癌 ， 。目前推荐行内镜监测来早期发现 途是发现消化道中的肿瘤性病变。

的ＢＥ中食管肿瘤性病变以求达到治愈的目的，但

是普通内镜下很难发现早期的食管肿瘤性病变，所

２窄带成像（ＮＢＩ Ｊ在诊断ＢＥ的应用

以目前推荐在病变部位行每隔１～２ ｃｍ四象限的活

２．ｒ 图像质量 一

６９０ 内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｌｉａ Ｍｅｄ Ｊ ２０１０年第４２卷第６期

ＮＢＩ可以清晰的观察到ＢＥ黏膜的大小范围和 ＢＥ中ＨＧＤ和ＥＣ的监测上的原因。其实有研究表

轮廓。且结合放大内镜可以清楚的观察到ＢＥ黏膜

的腺管开口及浅表毛细血管情况。戈之铮等人【１ ｚ＿

研究表明在对磷柱状上皮交接处的病变轮廓的观察

中，ＮＢＩ具有绝对的优势。Ｈａｎａｍｏｔｏ等人＿１ Ｊ通过

对１１例ＢＥ患者分别应用ＮＢＩ放大内镜和普通内

镜进行观察后，ＮＢＩ内镜下的胃食管连接部的图像

质量明显优于普通内镜，特别是对网状血管的显示

更为清晰。Ｃｕｒｖｅｒｓ等人＿１。Ｊ研究表明通过视觉模拟

评分（ｖＡＳ）比较窄带成像内镜（ＮＢＩ）和高清内镜的

图像质量，结果显示ＮＢＩ图像得到更高的得分。因

此，ＮＢＩ更清晰观察胃食管连接处及磷柱状黏膜交 典型增生的发生率很高且提示ＮＢＩ能够发现更多

界处，这样就有利于ＢＥ的镜下诊断。 的ＨＧＤ和ＥＣ，应该引起临床医生足够的重视。

２．２柱状上皮肠化生及轻度不典型增生

不伴有肠化生的柱状上皮在ＮＢＩ放大内镜下 曲的或不规则的腺管开口伴不规则的微血管结构，

的表现通常是圆形的腺管开口且有规则的微血管结

构。Ｓｉｎｇｈ等人【１ ５＿对１０９名患者的１０２１个病变部

位中的９０３个进行分析显示上述镜下表现在预测不

伴有肠化生的柱状上皮的阳性预测值和阴性预测值

是１００％和９７％。

肠化生在ＮＢＩ内镜下的表现通常是绒毛状、脑 的９０３个进行ＮＢＩ放大内镜观察，结果发现扭曲的

回状的腺管开口形态伴规则的微血管结构或毛细血 腺管开口形态伴不规则的微血管结构对ＨＧＤ的阳

管分布规则的扁平病灶。Ｋａｒａ等人－１。Ｊ分析了６３

例ＢＥ患者ＮＢＩ与病理结果的符合率，结果发现

８０％病理诊断为特殊肠上皮化生（ＳＩＭ）的病灶在 对５１例ＢＥ食管患者进行了观察。结果显示不规

ＮＢＩ下呈较规则的绒毛、脑回状腺管开口形态和较 则或扭曲形黏膜对重度不典型增生的敏感性、特异

规则的毛细血管形态，虽然在这些区域的绒毛形态

和大小各异但其排列规则，２Ｏ％表现为毛细血管分

布规则的扁平病灶。Ｓｈａｒｍａ等人 ｊ的研究绒毛 规则的黏膜结构和不规则血管的出现是预测ＨＧＤ、

状、脑回状结构对ＳＩＭ的阳性预测值是９４．７％。

Ｓｉｎｇｈ等人－１ ５Ｊ对１０９个ＢＥ进行ＮＢ１分析显示绒毛 别ＨＧＩＮ、癌与非不典型增生ＮＢＩ内镜下的表现有

状或脑回状腺管开口伴规则的微血管结构及缺少腺

管开口伴有规．贝『Ｊ的微血管结构对ＳＩＭ的阳性预测 ③异常的血管的出现。研究发现有８５％的ＨＧＩＮ

值和阴性预测值和８８％和９１％。戈之铮等人＿１ Ｊ的

研究显示通过以上标准对ＢＥ黏膜的ＳＩＭ进行靶向 则的腺管开口、不规则的血管类型及异常血管的出

活检，其准确性可达到９３％，敏感性和特异性分别 现已能很好的诊断ＢＥ患者中的ＨＧＤ和ＥＣ了。

是８９％和９５％。其他研究也显示这个绒毛状或脑

回状结构与ＳＩＭ有很高的相关性ｕ 。Ｈａｍａｍｏｔｏ

等人ｌ１０ Ｊ报道了对１１例的ＢＥ患者进行观察，在检出 ＢＥ患者进行的前瞻性研究，结果发现在高清内镜检

ＳＩＭ上，与普通内镜及染色内镜相比，ＮＢＩ明显占

优。肠化生虽然不是诊断所必须，但ＮＢＩ能够很好

的观察到ＢＥ患者肠化生的部位，这样使得ＮＢＩ对

ＳＩＭ的监测成为可能。

Ｓｈａｒｒｎａ等人 ］的研究显示ＮＢＩ并不能很好的

区别ＳＩＭ和轻度不典型增生（Ｌｏｗ—ｇｒａｄｅ ｄｙｓｐｌａｓｉａ

—

ＬＧＤ）。这可能也是目前的ＮＢＩ的研究集中于

明ＢＥ中ＬＧＤ多数是不进展的，其中仅有１０．３％进

展为ＨＧＤ／ＥＣ，仅有３．２％进展为腺癌［１ ９］。所以目

前就ＬＤＧ的监测尚不明确。

３ ＮＢＩ在监测ＢＥ上的应用

ＮＢＩ在ＢＥ上的监测主要是放在发现ＨＧＤ和

ＥＣ上。Ｗｏｌｆｓｅｎ等人 ０＿通过对６５个ＢＥ患者进行

ＮＢＩ放大内镜和ＨＤＥ对比观察后，结果发现其中有

１８％的患者有ＨＧＤ且ＮＢＩ靶向活检有５７％的ＢＥ

患者存在不典型增生。所以ＢＥ患者中ＨＧＤ及不

ＨＧＤ和ＥＣ在ＮＢＩ放大内镜下表现通常为扭

伴和不伴有异常的血管。血管的扩张、呈螺旋形改

变为不规则的微血管结构，出现孤立增粗的血管为

异常血管。不同的文献报道其描述方法略有不同，

但ＨＧＤ和ＥＣ的病变通常会出现以上表现。Ｓｉｎｇｈ

等人＿１ ５＿对１０９个ＢＥ患者中的１０２１个病变部位中

性预测值和阴性预测值分别是８１％和９９％。Ｓｈａｒ—

ｎａ

等人［１ ］进行的一项前瞻性的研究中，应用ＮＢＩ

性和阳性预测值分别是１００％、９８．７％和９５．３％。

Ｋａｒａ等人 ｌ＿对１１个ＨＧＤ、ＥＣ病变的研究显示不

ＥＣ独立的预测因素。Ｋａｒａ等人【１钊的研究显示区

３点：①黏膜类型的不规则；②血管类型的不规则；

病变至少符合以上的２点。以上研究结果显示不规

有学者将ＮＢＩ与自体荧光成像技术（ＡＦＩ）联合

进行内镜下的ＢＥ的监测。Ｃｕｒｖｅｒｓ等人［２２１对８４个

查后ＡＦＩ又发现了额外的１０２个病变，其中的１９

个病变是ＨＧＤ、ＥＣ，其发现ＨＧＤ、ＥＣ的假阳性率是

８１％。对上述１０２个病变进行ＮＢＩ观察后可以将

此假阳性率降至２６％且可以诊断１９个ＨＧＤ、ＥＣ病

变中的１７个病变。由Ｋａｒａ等人［２。］进行的一项纳

入了２Ｏ名ＢＥ患者的研究显示对ＡＦＩ怀疑的病变

进行ＮＢＩ进一步的评估可以将ＡＦＩ的假阳性率由

内蒙古医学杂志［ｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｈａ Ｍｅｄ Ｊ ２０１０年第４２卷第６期 ６９１

４ｏ％降至１Ｏ％。这说明ＡＦＩ能够发现游戏诶病变

而ＮＢＩ在鉴别ＨＧＤ、ＥＣ上的作用是重要的，但是

二者的联合应用尚须大规模的临床研究。

综上所述，ＮＢＩ结合放大内镜在诊断和监测ＢＥ

上意义重大。ＮＢＩ可以提高ＢＥ内镜下图像的清晰

度且可以通过观察病变表面的结构来进行靶向活检

从而发现ＳＩＭ达到确诊ＢＥ的目的。同时，ＮＢＩ放

大内镜能够通过观察病变表面的腺管开口及微血管

结构来发现ＢＥ病变是否存在ＨＧＤ或ＥＣ，这就为

ＢＥ的监测提供了基础。虽然目前尚无标准分型来

鉴别ＢＥ的病变，但以上的实验研究结果表明ＮＢＩ

放大内镜在诊断ＨＧＤ和ＥＣ上的准确性很高。同

时，ＮＢＩ操作简单，仅仅通过一个按键就可以与普通

内镜进行切换。但目前ＢＥ黏膜表面腺管开口及微

血管类型尚无统一的标准且识别ＮＢＩ图像还需不

断的学习，所以还需大规模的前瞻性的临床研究来

证实ＮＢＩ在诊断和监测ＢＥ上的意义。我们相信随

着研究的进一步的深入，ＮＢＩ必将成为临床上诊断

和监测ＢＥ简便、高效的手段从而使更多的患者

受益。

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ｏｒｅｓｃｅｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｎａｒｒｏｗ ｂａｎｄ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｏｒ ｄｅｔｅｃｉｎｇ

ｅａｒｌｙ ｎｅｏｐｌａｓｉａ ｉｎ Ｂａｒｒｅｔｔ’ｅｓｏｐｈａｇｕｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ，

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［收稿日期】２０１０—０４—２８

［作者简介］曹鸿飞（１９７３一），女，内蒙古赤峰市人。主治

医师。