微探头超声内镜联合放大内镜和窄带成像技术在消化道隆起病变中的临床应

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２８２０． 广东医学２０１１年１１月第３２卷第２１期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｎｏｖ．２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２１

微探头超声内镜联合放大内镜和窄带成像技术在

消化道隆起病变中的临床应用术

黄润全，黄植强，谢克亮，杨育如，戚艮有，夏羿，梁善玲

广东省东莞市黄江医院消化内科（５２３７５０）

【摘要】 目的探讨微探头超声内镜（ＭＰＳ）联合放大内镜（ＭＥ）、窄带成像技术（ＮＢＩ）在消化道隆起病变诊

断中的临床应用价值。方法先应用普通内镜对发现的消化道隆起病变观察记录病变的部位、大小、范围、形态。

再应用ＭＥ加ＮＢＩ方法对发现的消化道隆起病变进行病变表层观察、如为胃肠道病变进行黏膜腺管开口（Ｐｉｔ）类

型观察分类，再观察表面微血管形态（ＣＰ）分型；如为食管病变，可观察上皮乳头内毛细血管环（ＩＰＣＬ）形态并进行

分型，之后应用水浸泡法、接触法和体位变换法用微探头超声内镜对上述检查后发现的隆起病变再进行超声扫

描。最后对隆起病变进行选择活检或内镜下切除（摘除）病变，或择期手术切除病变作病理检查。以病理结果作

为诊断金标准，将上述结果与之作对照。结果（１）应用上述３种内镜技术联合检查上下消化道２０６例患者中发

现２７１个隆起病变，有病理结果者２４６个病变。上消化道隆起病变１１０例，下消化道隆起病变９６例。其中病变位

于食管贲门４３例，胃４７例，十二指肠２０例，回肠末段５例，结肠５０例，直肠肛管４１例。上述检查结果与病理结

果相符的有２４６个病变，总病变诊断准确检出率９８．４％（２４６／２５０）。结论ＮＢＩ结合ＭＥ技术能对消化道隆起病

灶表面Ｐｉｔ和微血管形态（ｃＰ、ＩＰＣＬ）显示清晰，可判断隆起病变的肿瘤性与非肿瘤性，再联合ＭＰＳ更能清楚显示

消化道壁的层次与结构，对消化道隆起性病变的起源具有准确的定位作用，并能提示病变的性质，对进一步治疗

具有明确的临床指导价值。

【关键词】微探头超声内镜；放大内镜；窄带成像技术；消化道；隆起性病变

临床工作中时常发现消化道隆起病变，但对这类

病变性质的明确判断往往不容易，尤其是黏膜深层及

黏膜以下病变。对这些隆起病变的全面明确的诊断具

有重要的临床意义，区分这些病变是来源于消化道本

例，年龄１８～７６岁，平均（４８．３±９．３）岁。

１．２器材ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＶ一２６０ＳＬ ＮＢＩ内镜主机及光

源，ＭＥ（ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ—Ｑ２４０ｚ、ＣＦ—Ｑ２４０ｚ），ＯＬＹＭ—

ＰＵＳ ＥＵ—Ｍ２０００内镜超声图像处理中心，ＯＬＹＭＰＵＳ

ＭＡＪ一９３５超声探头驱动器，ＵＭ—ＤＰ１２—２５Ｒ及ＵＭ—

ＤＶ２０—２５Ｒ内镜超声小探头。

１．３ 方法

身，或是邻近组织器官病变对消化道的挤压、浸润，区

分来源于消化道本身组织的层次结构，以及侵犯范围

程度，尤其是对来源于消化道本身的早期隆起病变的

明确诊断，鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变，以及病变组织

性质，为以后防治措施的选择施行具有直接重大的指 ｍｇ山莨菪碱肌肉注射。常规上消化道内镜检查术前

１．３．１ 术前准备除禁忌证外，所有患者进境前予１０

空腹８ ｈ，常规肠镜检查前清洁肠道准备。

１．３．２操作检查方法常规观察模式下进镜，肠镜进

镜至回肠末段，上消化道内镜进镜至十二指肠水平段。 际情况，我们将消化内镜技术中的微探头超声内镜

发现隆起病变后，按序进行：（１）普通内镜观察记录病 （ｍｉｎｉｐｒｏｂｅ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＭＰＳ）技术、放大内镜（ＭＥ）技术

变的部位、大小、范围、形态。（２）切换成放大内镜结

导价值。近年来随着消化内镜各种新技术的开展应

用，为解决上述疑难提供了很好的技术条件。结合实

和窄带成像（ｎａｒｒｏｗ—ｂａｎｄｉｎｇ ｉｍａｇｉｎｇ，ＮＢＩ）技术联合

起来，开展了对消化道隆起病变的检查诊断，希望能对

这些病变作出较全面的明确诊断，为临床对这些病变

的防治提供有价值的指导作用。 体形态。（３）在隆起病变处注入脱气水，顺内镜活检

１资料与方法

合ＮＢＩ观察模式，观察腺管开口（Ｐｉｔ）类型，观察表面

微血管形态并进行评价分型，评价是否肿瘤并记录大

钳通道插入微探头应用水浸泡法、接触法和体位变换

法行超声内镜检查和记录。一般胃窦部、十二指肠球

部降段病变采平卧位或右侧卧位水浸法能较好充分满

意地完成检查，其他部位病变采取上述多种方法灵活

１．１ 一般资料 自２００７年８月至２０１０年ｌ２月，由同

一

位有经验的内镜医师用放大胃肠镜及ＮＢＩ系统、

ＭＰＳ对２０６例有消化道隆起性病变患者进行了上述３

项内镜技术的联合检查。本组患者中男９０例，女１１６

广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研项目（编号

２００９１０５１５０００１４６）

结合应用才能完成检查任务。（４）最后对隆起病变进

行活检或内镜下切除（摘除）病变，或择期手术切除病

变作病理检查。

１．３．３病理学检查以显微镜下诊断和（或）行免疫

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组化染色做最后诊断。

１．３．４ 胃小凹Ｐｉｔ形态分型标准 参照伊藤ＥＮＤＯ

等 的分型标准，分为６种类型：Ａ型，圆点状小凹；Ｂ

型，短棒状小凹；Ｃ型，稀疏而粗大的线状小凹；Ｄ型，

斑块状小凹；Ｅ型，绒毛状小凹；Ｆ型，小凹结构模糊不

病变病理结果２５０个病变。全部病例中，其中正常邻

居器官组织外压肿物８例，邻近组织病变外压侵犯肿

物３例，异位胰腺２例，间质瘤８例，共２１个病变未作

活检或手术进行病理检查，原因是正常器官组织无需

活检或手术，或病变未侵及黏膜层或黏膜下层，难以活

检到病变组织。

２．２ ＭＰＳ联合ＭＥ、ＮＢＩ技术诊断及活检、手术病理检

清，排列紊乱，极度不规则或呈小的小凹，可见异常血

管。Ａ、Ｂ型主要见于正常胃黏膜及黏膜慢性炎，Ｂ～Ｅ

型可见肠上皮化生，Ｃ～Ｆ型主要见于异型增生，Ｆ型 查结果比较见表１。

多见于胃癌。

肠道息肉腺瘤Ｐｉｔ分型标准，采用工藤进英的分型

方法（Ｋｕｄｏ分类），Ｉ型呈圆形，正常黏膜；Ⅱ型呈星状

或乳头状，为增生性病变；ⅢＳ型呈管状或圆形（较正

常小），为凹陷性肿瘤；ＩＩ１Ｌ型呈管状或圆形（较正常

大），为隆起性肿瘤；ＩＶ型呈沟状、分支或脑回状，为绒

毛状腺瘤；Ｖ型：ＶＩ为不规则型，Ｖｎ为无结构型，为

结肠癌。Ｐｉｔ Ｉ、Ⅱ型定义为非肿瘤性病变，ＰｉｔⅢ～Ｖ

型定义为肿瘤性病变。

１．３．５腺瘤表面微细血管形态（ＣＰ）分型标准参考

佐野宁Ｓａｎｏ分类方法 ，Ｉ型：黏膜表面结构为规整

的蜂巢样，血管网可见；ＩＩ型：黏膜表面结构为蜂巢样、

圆形、周围见到规整的血管网，血管管径：均匀，为腺瘤

的特征性表现；１１Ｉ型：围绕腺管开口周围的血管不规

整、分支、中断、血管粗细不均为高级别瘤变及结肠癌

的表现。ＣＰ Ｉ型定义为非肿瘤性病变，ＣＰⅡ及ＣＰⅢ

型定义为肿瘤性病变。

食管上皮乳头内毛细血管形态（ｉｎｔ：ｒａ—ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ

ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｃａｐｉｌｌａｒｙ ｌｏｏｐ，ＩＰＣＬ）分型参考彭贵勇等 分型

标准。ＩＰＣＬ分为３型：ＩＰＣＬ—Ｔｙｐｅ Ｉ型：ＩＰＣＬ短细，分

布稀，多见于正常食管上段；ＩＩ型：ＩＰＣＬ长粗，分布较

上段密集，多见于正常食管中段；ＨＩ型：ＩＰＣＬ末梢分

叉、扩张，分布密集、均匀，多见于正常食管下段。异常

病灶食管ＩＰＣＬ为Ⅳ型：分为４种不同表现，ＩＰＣＬ—

ＴｙｐｅＩＶ一１型：ＩＰＣＬ分叉、扩张，口径不等、形态不一，

分布不均；ＩＰＣＬ—Ｔｙｐｅ１Ｖ一２型：ＴｙｐｅＩＶ一１型的ＩＰＣＬ

延长；ＩＰＣＬ—Ｔｙｐｅ１Ｖ一３型：ＩＰＣＬ破坏、斜：，亍血管延长；

ＩＰＣＬ—ＴｙｐｅＩＶ一４型：ＩＰＣＬ消失，出现形态不一、走行

紊乱的新生肿瘤血管。

１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ １３．０统计软件，采用ｘ

检验。

２ 结果

２．１ 一般情况本组２０６例患者中，上消化道隆起病

变１１０例，其中位于食管贲门４３例，胃４７例，十二指

肠２０例，病变数１２５个，上消化道病变数平均数每例 处。（３）微探头顶端没有水囊，避免压迫在病变表层

１．１４个；下消化道隆起病变９６例，其中回肠末段５例，

结肠５０例，直肠肛管４ｌ例，病变数１４６个，下消化道 的金属硬段，减少了操作不慎引起的静脉曲张出血的

病变数平均数每例１．５２个。共有２７１个病变，其中有

表１ 消化道隆起性病变的诊断方法比较符合情况

病种 ＭＰＳ联合ＭＥ内镜、ＮＢＩ活检、手术病理

２．３病理检查结果２５０个病变中，病理结果符合

２４６例，准确率为９８．４％（２４６／２５０），与普通内镜准确

率（５８．０％，１４５／２５０）比较，差异有统计学意义（Ｐ＜

０．０５）。其他４例３种内镜联合技术与病理结果不同

的情况是：２例诊断为间质瘤者病理为平滑肌瘤，１例

诊断为平滑肌瘤者病理为间质瘤，１例诊断为息肉考

病理为腺瘤。

３讨论

临床中消化道隆起病变较常见，单靠常规内镜观

察及病理活检时常不能明确隆起病变的性质和病变层

次范围，以及与临近组织器官的关系。如何在对患者

进行无创伤或少创伤情况下对上述病情作出明确的诊

断，无疑会对患者以后的随访或选择治疗措施具有非

常重要的临床价值。

与常规超声内镜相比，ＭＰＳ的优点是：（１）经胃镜

活检钳通道插入微小探头能在直视下显示病灶，有利

于超声判断。（２）对超声内镜操作较为困难的区域显

示亦较为清楚，如胃贲门前区、胃底、胃角、幽门等拐角

所致的影像干扰。（４）由于没有常规超声内镜先端部

可能性，特殊患者的耐受性也大大提高。（５）对于胃

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２８２２・ 广东医学２０１１年１１月第３２卷第２１期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｎｏｖ．２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２１

肠道因病变狭窄致内镜不能通过，但微探头能够插入

通过的狭窄病变部位，微探头是必然的选择。（６）仪

器的价格相对便宜。ＭＰＳ的缺点是：（１）对较大病灶

的边界及回声显示较差，对于大于３ ｃｍ的病变及其周

围淋巴结转移和邻近器官受累情况常常难以显示。

（２）微探头顶端没有水囊，与病变之间往往没有水液

等介质浸泡，常造成扫描检查不理想，而要花费较长时

间联合多种方法才能得到较满意的扫描图像，增加了

检查的难度和不稳定性。因此ＭＰＳ对病灶来源层次

能较好地显示出来，但对于显示大病灶的范围、边界和

毗邻结构的关系有些不足。

ＭＰＳ是经内镜活检通道插入微探头进行扫描检查

病变的，因此对超声内镜操作者能否正确及时可靠地

对病变扫描有更高的技术要求，要比常规的超声胃镜

操作复杂、难度要高。要充分把握捕捉微探头对病变

的超声扫描图像信息，一旦发现可疑病变图像，就应及

时固定该图像，或充分利用连续记录图像回放功能，从

中查找异常的典型的病变图像作为正确诊断的可靠依

据。由于ＭＰＳ配备的都是高频率（１２～３０ ＭＨｚ）的微

探头，能对病变组织具有很高的分辩率，从而对各种不

同病变组织显示不同的声像改变，区分不同的组织性

质特性。ＭＰＳ能够清楚显示肿物的边界、大小及包膜，

对了解病变的起源、性质，鉴别良恶性，正确区分消化

道腔内外的病变有重要临床价值。对于某些超声图像

有特征性表现的隆起性病变，如异位胰腺、囊肿、静脉

瘤等几乎可以１００％确诊 。

消化道外正常邻近器官组织外压肿物常见为胆

囊、脾、肝、胰、膀胱、子宫等，邻近组织病变外压侵犯为

胰腺癌、胆管癌、膀胱癌、肝癌等。间质瘤在消化道隆

起病变中最常见，根据超声内镜对胃肠道间质瘤扫描

显示特点，可进行间质瘤不同侵袭危险性分级，诊断正

确率达８２．８６％及判断胃肠道间质瘤的恶性程度的诊

断敏感性可达８０％～１００％ 。

胃肠道表层主要是由血管和黏膜组成，且胃肠道

的黏膜有分层的结构，评价毛细血管形态是诊断表浅

肿瘤的标准。在ＮＢＩ模式下，黏膜表层的毛细血管在

屏幕上显示为棕色，而黏膜下的小静脉显示为蓝绿色，

胃肠道黏膜的表面结构及血管网更加清晰可见，从而

提高肿瘤性病变的诊断准确率 。ＮＢＩ下结肠息肉样

病变血管形态和隐窝腺管开口形态鉴别肿瘤性或非肿

瘤病变的敏感性、特异性及准确性显著高于常规内镜

（Ｐ＜０．０５） 。

ＮＢＩ技术结合ＭＥ技术（ＮＢＩ—ＭＥ），是增强黏膜

表面Ｐｉｔ周围茶褐色ＣＰ与白色腺窝开口之间形成鲜

明的色差改变，ＣＰ改变主要取决于微血管直径和密

度，肿瘤性病变表面微血管含量多，直径＞１１ Ｉｘｍ，

ＮＢＩ—ＭＥ观察较容易；非肿瘤性病变表面微血管含量

少，直径＜１０ Ｉｘｍ，ＮＢＩ—ＭＥ观察较困难。不但能对病

灶表面Ｐｉｔ形态进行清晰显示，也能对病变表面微血管

形态（ＣＰ、ＩＰＣＬ）显示，以判断区分病变的肿瘤性和非

肿瘤性 。同时可精确地引导活检，提高早期癌变的

检出率。

在诊断错误的病例中，３种内镜联合技术对较小

的问质瘤与平滑肌瘤的区分不十分明确，Ｉ或Ⅱ型Ｐｉｔ

的腺瘤与增生性息肉鉴别亦不十分清晰，上述这些情

况与本身病变的性质、大小是有关系的，容易造成混淆

误诊。

对消化道隆起性病变，包括息肉、腺瘤等已有多量

应用ＮＢＩ—ＭＥ技术或超声内镜技术进行诊断研究的

报道，但联合应用ＮＢＩ、ＭＥ及ＭＰＳ ３种内镜技术对消

化道隆起性病变诊断的研究少见报道，因此我们联合

上述３种ＮＢＩ结合ＭＥ、ＭＰＳ技术特点优势，先对消化

道隆起病灶表面Ｐｉｔ形态和微血管形态（ＣＰ、ＩＰＣＬ）进

行细致清晰的观察分型，以明确病变的范围边界，再予

ＭＰＳ对消化道隆起性病变的来源层次，检查侵犯消化

道壁结构层次的改变，确定病变的深度层次，从而对消

化道隆起病变能清晰地判断隆起病变的肿瘤性与非肿

瘤性，并对消化道隆起性病变的起源具有准确的定位

作用，并能提示病变的性质，与病理诊断准确率达

９８．４％，有极高的诊断正确性，对进一步治疗具有明确

的临床指导价值，值得具备条件的医院临床推广应用。

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（收稿日期：２０１１—０４一叭编辑：王冰）