国内第一起吗啡医疗案始末

国内第⼀起吗啡医疗案始末

源⾃⽹络转载的《三联⽣活周刊》，原⽂7736字，这⾥重新梳理删减为3344字。

2015 年秋季的某天，北京军区总医院(现已改为陆军总医院)肿瘤科的副主任医师张建伟，接到⼀位⾃称是患者段⽟霞

(化名)⼉⼦的电话，问他“在我母亲去世前，是否注射了吗啡? ”张建伟给予了肯定的答复，王烨没再说什么。没过多久，

张建伟收到了⼀纸诉状，原告王烨称由于张建伟注射吗啡，导致了段⽟霞的死亡。

2015 年 2 ⽉，段⽟霞在北京丰台区某医院被诊断为胃癌，3 ⽉ 9 ⽇进⾏了全胃切除空肠代胃术。5⽉ 4 ⽇转⼊北京军区

总医院张建伟所在的科室，经检查诊断为“胃癌术后复发、胸腔积液、间质性肺炎、急性冠脉综合征以及左上肢深静脉

⾎栓”。住院治疗10 天后病逝。

王烨在诉状中提到，“在 2015 年 5 ⽉ 13 ⽇，被告超剂量、多次对患者注射盐酸吗啡注射液，导致患者出现严重呼吸困

难，⽽被告仍然在第⼆天继续注射盐酸吗啡注射液，全然不顾患者安危，导致患者于 2015 年 5 ⽉ 14 ⽇因呼吸衰竭抢

救⽆效死亡”。

2016 年案件初审时，除了在医学知识上为⾃⼰辩护外，张建伟在法庭对旁听席上的听众提出了⼀个问题：“⼤家可以反

过来问⼀问，我这个医⽣为什么要给病⼈开吗啡?我的动机是什么?我给病⼈注射的是 3 元⼀⽀的吗啡，在经济上没有什

么好处。吗啡是国家严格管制的红处⽅，每⼀⽀都需要登记编号，使⽤起来很⿇烦。我不给病⼈⽤吗啡，眼看着她在痛

苦中死去，按照现⾏的医疗规定也不会追究我什么，我何必⾃找⿇烦?”

张建伟(王旭华 摄)

在张建伟 28 年的学医中，除去从本科读到博⼠的时间，他在国家重点实验室做了两年课题研究，剩下的 15 年⼀直是肿

瘤科的临床医⽣。张建伟所在的北京军区总医院肿瘤科，在上世纪 90 年代就开始在科室带头⼈刘端祺的⼒推下，把吗

啡⽤来给临终病⼈缓解呼吸困难。

华中科技⼤学同济医院肿瘤科主任医师褚倩提到，国际权威的 NCCN 姑息治疗指南和国际临终关怀与姑息治疗学会

(IAHPC)制定的基本⽤药⽬录，吗啡都是治疗呼吸困难的推荐⽤药。特别是在 IAHPC 颁布的 33 种基本药物中，呼吸困

难的唯⼀指定药物是吗啡。

“所以给这个患者(段⽟霞)使⽤吗啡是有依据的。中国当时还没有关于晚期肿瘤患者呼吸困难的治疗指南或专家共识，所

以参考国际通⾏的⽅法很重要，在这⽅⾯北京军区总医院⼀直探索在临床前沿。”

但是原告⽅的律师抓住了被告⽅的⼀个软肋——东北制药集团⽣产的盐酸吗啡注射液以及国内所有吗啡说明书的”适应

症”中，都没有提及”缓解呼吸困难”。按照药品说明书的内容，”本品为强效镇痛药，适⽤于其他镇痛药⽆效的急性锐痛，

如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛……”这意味着⼚家只标明了吗啡缓解疼痛，没有提到吗啡可以缓解呼吸困

难。所以，原告律师指出医⽅使⽤吗啡是”超说明书⽤药”。

这也成为”国内第⼀起吗啡医疗案”中，法院指定的⼀家专业鉴定机构认为”医⽅使⽤吗啡不够慎重，对病⼈死亡负有较轻

微责任”的主要依据。鉴定机构的结论⼀出，原告即将索赔⾦额增加到 24 万余元。

张建伟不服⽓，希望能够知道，这家鉴定机构指定的专家，具体是哪些医学领域的，到底拥有怎样的资质?因为不同的

医学领域，存在着知识壁垒，他担⼼参与鉴定的专家对肿瘤专业尤其晚期病⼈的安宁疗护⼯作并不精通。当得知鉴定专

家是以法医和内科为主的鉴定专家后，张建伟着急，”我是给肿瘤病⼈治病的，法医对于鉴定伤情是专家，内科专家熟

悉⼀般的内科病，他们对治疗晚期肿瘤病⼈在⾏吗?”

刘端祺也提出质疑，医学发展⼗分迅猛，各个学科都有其精妙之处，医疗纠纷往往出现在”不分明”的地带，需要⾮常专

业的⼈⼠来予以判断。刘端祺说，吗啡确实是把双刃剑，对缓解临终患者的呼吸困难有确切疗效的同时，还可能引起呼

吸抑制。但呼吸抑制的后果是⼀个医⽣可以预见的，可以通过加强临床观察，及时调整给药途径、频率和剂量，从⽽尽

量减少不良后果。

“⽽本案患者段⽟霞是吗啡治疗呼吸困难的受益者，在她头两次按规定的剂量和间隔的时间注射吗啡后，呼吸困难⽴即

消失，可以平卧睡眠，明显减轻了去世前的痛苦。因为段⽟霞同时有⼼⼒衰竭、端坐呼吸和⼗分严重的濒死感，使⽤吗

啡的理由就更加充分。”

就在官司进⾏中，这起具有判例意义的医疗案件，在医学界引起⽐较⼤的反响，肿瘤科和从事安宁疗护⼯作的⼈⼠尤其

关注案件。2016 年 10 ⽉，⼀些中国知名的肿瘤专家在北京召开了⼀场”晚期癌症患者吗啡使⽤的临床和法律问题”专家

研讨会。

⼭东省肿瘤医院专家刘波说，她因为这起官司特意复习了 20 多份⽂献:”国际上 40 余家姑息治疗中⼼，18家⾮治疗中

⼼，1700 余例吗啡治疗呼吸困难的临床案例(不只是癌症，还包括慢阻肺疾病、肺癌等相关疾病以及对⽼年患者呼吸困

难的治疗)，均证明呼吸困难时使⽤吗啡是安全有效的。有关吗啡对呼吸困难的治疗，现⾏规定落后于实际需要，⽴法

落后，只有医⽣和专家参与推动相关制度条款的建⽴，才能使患者获益，也保护了医⽣。”

刘端祺领导的北京军区总医院肿瘤科在 20 多年的时间内，试图推⼴吗啡对缓解临终病⼈呼吸困难的应⽤。但他也知

道，很多中国同道还没有认识或接受这⼀点。”很多患者甚⾄⼀些医⽣也有此担⼼，其实这种担⼼是过度的。⼀是从我

们 20 多年临床实践来看，吗啡⼴泛⽤于癌痛，但引起呼吸抑制的发⽣率很低;⼆是即使发⽣呼吸抑制，患者出现呼吸频

率下降、嗜睡、瞳孔缩⼩等症状，也容易发现和诊断，使⽤特效药物纳洛酮解救，快速安全也⾮常有效。总之，吗啡其

实是⼀种相对⽐较安全的药物。”

那么，超说明书⽤药是否合规？张建伟和他所在的肿瘤科，在⽤吗啡给临终病⼈缓解呼吸困难时，确实是在”超说明书

⽤药”。在美国等较发达国家，医⽣超说明书⽤药是可以接受的，⽐如美国⾷品药品管理局(FDA)明确指出，”不强制性

要求医⽣必须完全遵守官⽅批准的药品说明书的⽤法”。

中国这⽅⾯的规定相对缺失，直到中国药学会于 2015 年 4 ⽉公布了《中国药学会超说明书⽤药专家共识》，提出”超说

明书⽤药必须有充分的⽂献报道、循证医学研究结果等证据⽀持”，并将具体证据分为 5 个等级，以体现不同的推荐强

度。在业内⼈⼠看来，这⼀《专家共识》实际上能为我国医⽣”超说明书⽤药”提供⽀持。

刘端祺说，从根本上讲，”超说明书⽤药”还是为了患者的最⼤利益，对药物说明书⼀出台就必然存在的滞后性也是⼀种

弥补。

医⽣⽤药已经领先于⽤药指南，谁来保护医⽣的安全?在北京军区总医院肿瘤科进修过的李成彪主任回到⽢肃武威后 10

多年来，依据姑息缓和治疗的理念，采⽤吗啡等阿⽚类药物，为不少患者解除了病痛，深受患者及家属的欢迎。他多次

来电话，⾮常关⼼案⼦的进展，说:”这关系到我们今后⽤药的决⼼和晚期临终患者的切⾝利益。”

刘端祺强调:”这个案⼦的判决结果将影响我国临终关怀⼯作如何与⽬前国际主流观念接轨，中国的安宁疗护事业如何发

展。如果医⽣不敢合理⽤吗啡了，受害的是病⼈群体。”

在鉴定机构认定医⽅有轻微责任后，张建伟和北京军区总医院提起了重新鉴定的请求。但是他们知道，法院否决专业鉴

定机构意见的案例极少，官司的前途未⼘。可是如果不将官司打下去，中国医院对吗啡的使⽤更是得倒退好多年。

受理案件的北京东城区法院，有⼀个专门负责交通和医疗案件的法官⼩组，他们对这起案件的判决极其谨慎。为查清案

件事实，法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家⼩组，专门就案件进⾏

了专家论证。

2017 年 5⽉,东城区法院判决:之前的法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，故本院对该鉴定意见不予采信。驳回原告

要求北京军区总医院承担相应赔偿责任的全部诉讼请求。

针对鉴定机构认定的过错，法院根据查明的事实认为:”病⼈具有使⽤吗啡的指征……在对病⼈使⽤吗啡的过程中⽤法、

⽤量亦⽆不妥。病⼈第⼀次⽤药后并⽆不良反应，⽽随后的两次⽤药均为⽪下注射，病⼈亦未出现不良反应。病⼈出现

意识丧失、⼼律下降、呼吸减慢直⾄死亡，已经是距离其最后⼀次使⽤吗啡 5 个多⼩时之后出现的情况，该情况与吗啡

的使⽤并⽆因果关系。”这意味着医⽅胜诉。

法院的判决让张建伟和刘端祺⼤⼤松了⼀⼝⽓。⼀直⼤⼒倡导中国安宁疗护的刘端祺说:”我不太愿意⽤『打赢』官司这

个词。我们和患者是和疾病进⾏⽃争的同⼀个战壕的战友，没必要去『打』。我们只是希望通过法律⼿段厘清是⾮，以

利于全国姑息缓和治疗事业的发展。我们也想以这种法律形式给以吗啡为代表的阿⽚类药物说句公道话，请同⾏们合理

⼤胆地使⽤吗啡。它能为不久于世的晚期患者解除最后的痛苦，让他们有尊严地离世。”