优秀科技辅导员推荐表

项目编号：

青少年科技创新大赛

优秀科技辅导员推荐表

姓 名 性别 民族 出生年月

学 历 职务(或职称)

专职工作 兼职工作

单位全名 联系电话

单位地址 邮 编

移动电话 电子信箱

本人简历

（包括开展过

哪些科技活

动？获得过哪

些奖励？发表

的论文或著作

及其刊载的报

刊、出版社名

称，限300字）

近三年辅导学

生及获奖情况

（包括在开展

青少年科技项

目的过程中你

怎样给予学生

指导和帮助？

你在青少年科

技教育活动方

面有哪些改进

或创新？你辅

我单位已确认申报者已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则，确认所有申报资料属

实，完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： （所在单位盖章）

年 月 日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，签名确认才能评选。

申报者

及所在

单位意

见

我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则，我确认所有申报资料属实，完全服

从大赛评审委员会的各项决议。

申报者

申报者签名：

确 认

年 月 日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能评选。

我们已对申报者进行了资格审定，申报内容属实，同意上报参加清远市清新区第七届

青少年科技创新大赛优秀科技辅导员评选。

负责人签名： （盖章）

年 月 日

镇中心

学校、区

直学校

审查以

及推荐

意 见