课后服务调查问卷（家长卷）
亲爱的家长：您好！
首先非常感谢您能配合参加本次的调查活动，为了能获知您对孩子所在学校提供课后服务所持有的态度与需求，我们特进行了本次调查。本问卷采取无记名方式，问题的回答也无对错之分，请您根据自己的实际情况，在您所选择的选项上打勾(√)填写。真诚感谢您的帮助，祝您工作顺心、生活愉快！
温馨提示：
（1）除题目中注明“可多选”外，其余均为单选题。
（2）如果您选择了“其他”，请您在后面的横线或者方框中注明意见。
（3）问卷中的课后服务均为学校提供的课后服务。
一、基本情况
1. 您的职业？
A企事业单位工作 B个体或私营 C自由职业
D其他___________________________________________________
2.您小孩所就读的年级是？
A一年级 B二年级 C三年级 D四年级 E五年级 F六年级
G七年级 H八年级 I九年级
3.您与孩子之间的关系是？
A父亲、母亲 B爷爷、奶奶 C外公、外婆 D其他
4.孩子的家庭类型是？
A双职工家庭 B单职工家庭 C其他_________________________
5.孩子日常上下学方式？
A家长接送 B自行下学回家 C校车接送 D课后服务班老师接送
6.您所在地区属于?
A城镇 B农村
7.您了解中小学课后服务工作这项民生工程吗?
A了解 B知道一些,但不全面 C不了解,没听说过，看了今天的问卷才知道
8.孩子放学后有无家长看管？
A有 B无
9.孩子日常正常放学时间？
上午： 下午：
10、如果学校开展课后服务,您愿意让您的孩子参加吗?
A愿意,认同学校课后服务工作 B无所谓,服从学校安排
C不愿意,更倾向自己报名校外教育培训机构
11.您是否愿意为您孩子参加学校的课后服务缴纳一定的费用?
A不愿意 B愿意缴纳一定费用
12.您希望小孩所在学校的课后服务的下午结束时间是？
A5点之前 B5:00—5:29 C5:30—5:59 D6点以后
13. 如果学校开展课后服务需要收取家长一定的费用,您希望孩子所在学校每月的课后服务费用大概是多少？
A 100元 以下 B 101-150元 C 151-200元 D高于200元
14.（可多选）您希望孩子在学校的课后服务班上参加了哪些类型的活动吗？
A不知道 B做作业 C看书 D体育课 F娱乐游戏
G兴趣班（若选这项请详细回答有哪些类型的兴趣班）
___________________________________________________________
H社团活动 I其他__________________________________________
课后延时服务调查问卷（教师版）
尊敬的老师：
您好！这是一份关于学生课后延时服务的调查问卷。所列选项无对、错、好、坏之分，请您放心如实填写！谢谢您的配合！
1.您所在学校正常放学时间？(冬令时、夏令时)
上午： 下午：
2.您所在学校属于?（ ）
A城镇 B农村
3.据您了解您所在班孩子日常上下学回家方式？各种方式具体比例约多少？（ ）
A家长接送 B自行下学回家 C校车接送 D校外托管机构或课后服务班老师接送
各种方式比例为：___________________________________________________________
4.据您了解，目前学校是否开展提供免费延时服务？（ ）
A有 B无
5.您对学生课后延时服务的理解为( )
A课后看管学生辅导作业，提高学习成绩 B发展学生兴趣爱好及特长 C保障学生安全 D其他
6.您认为学校课后延时服务时长为( )
A 1 小时左右 B 1.5 小时左右 C 2 小时左右 D 2 个小时以上
7. 您认为学校的课后延时服务工作将会对您哪方面产生了影响？（ ）
A 工作时间加长 B 生活方面加重负担 C 工作和生活方面都受到影响 D无影响
8您是否愿意参加课后延时服务工作？（ ）
A愿意 B不愿意 C无所谓
9您认为参加延时服务的老师每课时的报酬多少合适（ ）
A50元以下 B50元—100元 C 100元以上
10 如果学校开展课后服务需要收取家长一定的费用,您希望学生缴纳每月的课后服务费用大概是多少？
A 100元 以下 B 101-150元 C 151-200元 D高于200元
11、实行课后延时服务有何看法？( )
A非常好，解决了家长接送难的问题 B对此政策是否能够持续下去持观望态度 C对教师的工作和生活产生了影响
D对学生的成长有利
