原发性⾻质疏松症最新诊疗指南（2017）发布！原发性⾻质疏松症诊疗指南(2017)
概述
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定义和分类
⾻质疏松症(osteoporosis, OP)是最常见的⾻骼疾病, 是⼀种以⾻量低，⾻组织微结构损坏，导致
⾻脆性增加，易发⽣⾻折为特征的全⾝性⾻病。2001年美国国⽴卫⽣研究院(National Institutes
of Health, NIH)将其定义为以⾻强度下降和⾻折风险增加为特征的⾻骼疾病，提⽰⾻量降低是⾻
质疏松性⾻折的主要危险因素，但还存在其他危险因素。⾻质疏松症可发⽣于任何年龄，但多
见于绝经后⼥性和⽼年男性。⾻质疏松症分为原发性和继发性两⼤类。原发性⾻质疏松症包括
绝经后⾻质疏松症(Ⅰ型)、⽼年⾻质疏松症(Ⅱ型)和特发性⾻质疏松症(包括青少年型)。绝经后⾻质
疏松症⼀般发⽣在⼥性绝经后5~10年内；⽼年⾻质疏松症⼀般指70岁以后发⽣的⾻质疏松；特
发性⾻质疏松症主要发⽣在青少年，病因尚未明。继发性⾻质疏松症指由任何影响⾻代谢的疾
病和/或药物及其他明确病因导致的⾻质疏松。本指南主要针对原发性⾻质疏松症。
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流⾏病学
⾻质疏松症是⼀种与增龄相关的⾻骼疾病。⽬前我国60岁以上⼈⼝已超过2.1亿(约占总⼈⼝的
15.5%)，65岁以上⼈⼝近1.4亿(约占总⼈⼝的10.1%)，是世界上⽼年⼈⼝绝对数最⼤的国家。
随着⼈⼝⽼龄化⽇趋严重，⾻质疏松症已成为我国⾯临的重要公共健康问题。早期流⾏病学调
查显⽰：我国50岁以上⼈群⾻质疏松症患病率⼥性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上⼈群⾻质
疏松症患病率明显增⾼，⼥性尤为突出。据估算2006年我国⾻质疏松症患者近7 000万，⾻量减
少者已超过2亿⼈。尽管缺乏新近的流⾏病学数据，但估测我国⾻质疏松症和⾻量减少⼈数已远
超过以上数字。
⾻质疏松性⾻折(或称脆性⾻折)指受到轻微创伤或⽇常活动中即发⽣的⾻折, 是⾻质疏松症的严
重后果。⾻质疏松性⾻折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱⾻近端和⾻盆等，其中最常
见的是椎体⾻折。国内基于影像学的流⾏病学调查显⽰，50岁以上⼥性椎体⾻折患病率约为
15%，50岁以后椎体⾻折的患病率随增龄⽽渐增，80岁以上⼥性椎体⾻折患病率可⾼达
36.6%。髋部⾻折是最严重的⾻质疏松性⾻折，近年来我国髋部⾻折的发⽣率呈显著上升趋势。
研究表明：1990-1992年间，50岁以上髋部⾻折发⽣率男性为83/10万，⼥性为80/10万；2002-
2006年间，此发⽣率增长为男性129/10万和⼥性229/10万，分别增加了1.61倍和2.76倍。预计
在未来⼏⼗年中国⼈髋部⾻折发⽣率仍将处于增长期。据估计，2015年我国主要⾻质疏松性⾻
折(腕部、椎体和髋部)约为269万例次，2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次。⼥
性⼀⽣发⽣⾻质疏松性⾻折的危险性(40%)⾼于乳腺癌、⼦宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性⼀⽣
发⽣⾻质疏松性⾻折的危险性(13%)⾼于前列腺癌。
⾻质疏松性⾻折的危害巨⼤，是⽼年患者致残和致死的主要原因之⼀。发⽣髋部⾻折后1年之
内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，⽣活质量明显下降。⽽且，⾻质疏松症及
⾻折的医疗和护理，需要投⼊⼤量的⼈⼒、物⼒和财⼒，造成沉重的家庭和社会负担。据2015
年预测，我国2015、2035和2050年⽤于主要⾻质疏松性⾻折(腕部、椎体和髋部)的医疗费⽤将
分别⾼达720亿元、1320亿元和1630亿元。
然⽽，必须强调⾻质疏松症可防、可治。需加强对危险⼈群的早期筛查与识别，即使已经发⽣
过脆性⾻折的患者，经过适当的治疗，可有效降低再次⾻折的风险。⽬前我国⾻质疏松症诊疗
率在地区间、城乡间还存在显著差异，整体诊治率均较低。即使患者发⽣了脆性⾻折(椎体⾻折
和髋部⾻折)，⾻质疏松症的诊断率仅为2/3左右，接受有效抗⾻质疏松药物治疗者尚不⾜1/4。
鉴于我国⽬前⾻质疏松症诊治率过低的严峻现实，本指南建议在医疗卫⽣⼯作中重视⾻质疏松
症及其⾻折的防治，注意识别⾼危⼈群，给予及时诊断和合理治疗。
概述
⾻质疏松的发病机制
⾻骼需有⾜够的刚度和韧性维持⾻强度，以承载外⼒，避免⾻折。为此，要求⾻骼具备完整的层级结构，包括Ⅰ型胶原的三股螺旋结构、⾮胶原蛋⽩及沉积于其中的羟基磷灰⽯。⾻骼的完整性由不断重复、时空偶联的⾻吸收和⾻形成过程维持，此过程称为“⾻重建”。⾻重建由成⾻细胞、破⾻细胞和⾻细胞等组成的⾻骼基本多细胞单位(basic multicellular unit, BMU)实施。成年前⾻骼不断构建、塑形和重建，⾻形成和⾻吸收的正平衡使⾻量增加，并达到⾻峰值；成年期⾻重建平衡，维持⾻量；此后随年龄增加，⾻形成与⾻吸收呈负平衡，⾻重建失衡造成⾻丢失。
适当的⼒学刺激和负重有利于维持⾻重建，修复⾻骼微损伤，避免微损伤累积和⾻折。分布于哈佛管周围的⾻细胞(占⾻骼细胞的90%~95%)可感受⾻骼的微损伤和⼒学刺激，并直接与邻近⾻细胞，或通过内分泌、⾃分泌和旁分泌的⽅式与其他⾻细胞联系。⼒学刺激变化或微损伤贯通板层⾻或微管系统，通过影响⾻细胞的信号转导，诱导破⾻细胞前体的迁移和分化。破⾻细胞占⾻骼细胞的1%~2%，由单核巨噬细胞前体分化形成，主司⾻吸收。破⾻细胞⽣成的关键调节步骤包括成⾻细胞产⽣的核因⼦-κB受体活化体配体[receptor activator of nuclear factor-κB (NF-κB) ligand，RANKL]与破⾻细胞前体细胞上的RANK结合，从⽽激活NF-κB，促进破⾻细胞分化。破⾻细胞的增⽣和⽣存有赖于成⾻细胞源性的巨噬细
胞集落刺激因⼦(macro-phage colony-stimulating factor, M-CSF)与破⾻细胞的受体c-fms相结合。成⾻细胞分泌的护⾻素(osteoprotegerin，OPG)，也作为可溶性RANKL的受体，与RANK竞争性结合RANKL，从⽽抑制破⾻细胞的⽣成。RANKL/OPG的⽐值决定了⾻吸收的程度，该⽐值受甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、1, 25双羟维⽣素D[1, 25-dihydroxyvitamin D, 1, 25(OH)2D]、前列腺素和细胞因⼦等的影响。⾻吸收后，成⾻细胞的前体细胞能感知转化⽣长因⼦-
β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1) 的梯度变化⽽被募集。成⾻细胞由间充质⼲细胞分化⽽成，主司⾻形成，并可随⾻基质的矿化⽽成为包埋于⾻组织中的⾻细胞或停留在⾻表⾯的⾻衬细胞。成⾻细胞分泌富含蛋⽩质的⾻基质，包括Ⅰ型胶原和⼀些⾮胶原的蛋⽩质(如⾻钙素)等；再经过数周⾄数⽉，羟基磷灰⽯沉积于⾻基质上完成矿化。
绝经后⾻质疏松症主要是由于绝经后雌激素⽔平降低，雌激素对破⾻细胞的抑制作⽤减弱，破⾻细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，导致其⾻吸收功能增强。尽管成⾻细胞介导的⾻形成亦有增加，但不⾜以代偿过度⾻吸收，⾻重建活跃和失衡致使⼩梁⾻变细或断裂，⽪质⾻孔隙度增加，导致⾻强度下降。雌激素减少降低⾻骼对⼒学刺激的敏感性，使⾻骼呈现类似于废⽤性⾻丢失的病理变化。
⽼年性⾻质疏松症⼀⽅⾯由于增龄造成⾻重建失衡，⾻吸收/⾻形成⽐值升⾼，导致进⾏性⾻丢失；另⼀⽅⾯，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。炎性反应介质肿瘤坏死因⼦α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、⽩介素(interle
ukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2) 均诱导M-CSF和RANKL的表达，刺激破⾻细胞，并抑制成⾻细胞，造成⾻量减少。雌激素和雄激素在体内均具有对抗氧化应激的作⽤，⽼年⼈性激素结合球蛋⽩持续增加，使睾酮和雌⼆醇的⽣物利⽤度下降，体内的活性氧类(reactive oxidative species，ROS)堆积，促使间充质⼲细胞、成⾻细胞和⾻细胞凋亡，使⾻形成减少。⽼年⼈常见维⽣素D缺乏及慢性负钙平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进。年龄相关的肾上腺源性雄激素⽣成减少、⽣长激素-胰岛素样⽣长因⼦轴功能下降、肌少症和体⼒活动减少造成⾻骼负荷减少，也会使⾻吸收增加。此外，随增龄和⽣活⽅式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使⾻基质中的胶原分⼦发⽣⾮酶促交联，也会导致⾻强度降低。
⾻质疏松症及其⾻折的发⽣是遗传因素和⾮遗传因素交互作⽤的结果(图1)。遗传因素主要影响⾻骼⼤⼩、⾻量、结构、微结构和内部特性。峰值⾻量的60%⾄80%由遗传因素决定，多种基因的遗传变异被证实与⾻量调节相关。⾮遗传因素主要包括环境因素、⽣活⽅式、疾病、药物、跌倒相关因素等。⾻质疏松症是由多种基因-环境因素等微⼩作⽤积累的共同结果。
⾻质疏松症危险因素及风险评估
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⾻质疏松症危险因素
⾻质疏松症是⼀种受多重危险因素影响的复杂疾病，危险因素包括遗传因素和环境因素等多⽅⾯。⾻折是⾻质疏松症的严重后果，也有多种⾻骼外的危险因素与⾻折相关。因此，临床上需注意识别⾻质疏松症及其并发症⾻折的危险因素，筛查⾼危⼈群，尽早诊断和防治⾻质疏松症，减少⾻折的发⽣。
⾻质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素，后者包括不健康⽣活⽅式、疾病、药物等(表1)。
1. 不可控因素
主要有种族(患⾻质疏松症的风险：⽩种⼈⾼于黄种⼈，⽽黄种⼈⾼于⿊种⼈)、⽼龄化、⼥性绝经、脆性⾻折家族史。
2. 可控因素
不健康⽣活⽅式：包括体⼒活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮⽤含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋⽩质摄⼊过多或不⾜、钙和/或维⽣素D缺乏、⾼钠饮⾷、体质量过低等。
影响⾻代谢的疾病：包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、⾎液系统疾病、神经肌⾁疾病、慢性肾脏及⼼肺疾病等。
影响⾻代谢的药物：包括糖⽪质激素、抗癫痫药物、芳⾹化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷⼆酮类药物、质⼦泵抑制剂和过量甲状腺激素等。
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⾻质疏松症风险评估⼯具
⾻质疏松症是受多因素影响的复杂疾病，对个体进⾏⾻质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。临床上评估⾻质疏松风险的⽅法较多，这⾥推荐国际⾻质疏松基⾦会(International Osteoporosis Foundation, IOF)⾻质疏松风险⼀分钟测试题和亚洲⼈⾻质疏松⾃我筛查⼯具(osteoporosis lf-asssment tool for Asians, OSTA)，作为疾病风险的初筛⼯具。1. IOF⾻质疏松风险⼀分钟测试题
IOF⾻质疏松风险⼀分钟测试题是根据患者简单病史，从中选择与⾻质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从⽽初步筛选出可能具有⾻质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅能作为初步筛查疾病风险，不能⽤于⾻质疏松症的诊断，具体测试题见（表2）。
2. 亚洲⼈⾻质疏松⾃我筛查⼯具
OSTA基于亚洲8个国家和地区绝经后妇⼥的研究，收集多项⾻质疏松危险因素，并进⾏⾻密度测定，从中筛选出11项与⾻密度显著相关的危险因素，再经多变量回归模型分析，得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体质量。计算⽅法是：
OSTA指数=[体质量(kg)-年龄(岁)]×0.2，结果评定见（表3）。也可以通过简图(图2)根据年龄和体质量
进⾏快速查对评估。
OSTA主要是根据年龄和体质量筛查⾻质疏松症的风险，但需要指出，OSTA所选⽤的指标过少，其特异性不⾼，需结合其他危险因素进⾏判断，且仅适⽤于绝经后妇⼥。
3. ⾻质疏松性⾻折的风险预测
FRAX® ⼯具的计算参数主要包括部分临床危险因素和股⾻颈⾻密度(表4)。FRAX® ⼯具应⽤中存在的问题与局限：
(1) 应⽤⼈群：不需FRAX®评估者：临床上已诊断⾻质疏松症(即⾻密度T-值≤-2.5) 或已发⽣脆性⾻折者，不必再⽤FRAX®评估⾻折风险，应及时开始治疗。
需要FRAX®评估风险者：具有⼀个或多个⾻质疏松性⾻折临床危险因素，未发⽣⾻折且⾻量减少者(⾻密度为T-值-1.0~-2.5)，可通过FRAX®计算患者未来10年发⽣主要⾻质疏松性⾻折及髋部⾻折的概率。对于FRAX®评估阈值为⾻折⾼风险者，建议进⾏⾻密度测量，并考虑给予治疗。
FRAX®⼯具不适于已接受有效抗⾻质疏松药物治疗的⼈群。
(2) 地区、⼈种差异问题：FRAX®的⾻折相关危险因素基于来⾃欧洲、北美、亚洲、澳⼤利亚等多个独⽴⼤样本前瞻性⼈群研究和⼤样本的荟萃分析，因此有⼀定的代表性。由于针对我国⾻质疏松性⾻折发病
率及其影响因素的⼤样本流⾏病学研究正在进⾏中，初步研究提⽰⽬前FRAX®预测结果可能低估了中国⼈群的⾻折风险。
(3) 判断是否需要治疗的阈值：建议给予患者治疗的FRAX®阈值，尚存争议，有研究认为不同国家、性别、不同年龄段应有不同的⼲预阈值。美国指南建议FRAX®预测的髋部⾻折概率≥3%或任何主要⾻质疏松性⾻折概率≥20%时，为⾻质疏松性⾻折⾼危患者，建议给予治疗；⽽欧洲部分国家建议FRAX®预测的髋部⾻折概率≥5%为治疗阈值。鉴于FRAX®可能低估中国⼈群的⾻折风险，本指南建议FRAX®预测的髋部⾻折概率≥3%或任何主要⾻质疏松性⾻折概率≥20%时，为⾻质疏松性⾻折⾼危患者，建议给予治疗。
(4) FRAX®的其他不⾜：除FRAX®包括的⾻折危险因素，还有其他因素也与⾻折发⽣相关。如跌倒是诱发⾻折的重要危险因素，但FRAX®计算中没有包括跌倒。FRAX®的危险因素纳⼊了糖⽪质激素使⽤史，但没有涉及糖⽪质激素的治疗剂量及疗程。FRAX®也没有纳⼊与⾻质疏松症相关的多种其他药物。FRAX®尽管列⼊了部分与⾻质疏松症相关的疾病，包括类风湿关节炎、糖尿病、成⾻不全症等，但有待进⼀步完善。
4. 跌倒及其危险因素
跌倒是⾻质疏松性⾻折的独⽴危险因素，跌倒的危险因素包括环境因素和⾃⾝因素等，应重视对下列跌
倒相关危险因素的评估及⼲预。
环境因素：包括光线昏暗、路⾯湿滑、地⾯障碍物、地毯松动、卫⽣间未安装扶⼿等。
⾃⾝因素：包括年龄⽼化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌⾁疾病、缺乏运动、平衡能⼒差、步态异常、既往跌倒史、维⽣素D不⾜、营养不良、⼼脏疾病、体位性低⾎压、抑郁症、精神和认知疾患、药物(如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物)等。
⾻质疏松症临床表现
⾻质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因⽽被称为“寂静的疾病”或“静悄悄的流⾏病”。但随着病情进展，⾻量不断丢失，⾻微结构破坏，患者会出现⾻痛，脊柱变形，甚⾄发⽣⾻质疏松性⾻折等后果。部分患者可没有临床症状，仅在发⽣⾻质疏松性⾻折等严重并发症后才被诊断为⾻质疏松症。
（⼀）疼痛
⾻质疏松症患者，可出现腰背疼痛或全⾝⾻痛。疼痛通常在翻⾝时、起坐时及长时间⾏⾛后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌⾁痉挛，甚⾄活动受限。
（⼆）脊柱变形
严重⾻质疏松症患者，因椎体压缩性⾻折，可出现⾝⾼变矮或驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性⾻折可导致胸廓畸形，甚⾄影响⼼肺功能；严重的腰椎压缩性⾻折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹痛、腹胀、⾷欲减低等不适。
（三）⾻折
⾻质疏松性⾻折属于脆性⾻折，通常指在⽇常⽣活中受到轻微外⼒时发⽣的⾻折。⾻折发⽣的常见部位为椎体(胸、腰椎)，髋部(股⾻近端)，前臂远端和肱⾻近端；其他部位如肋⾻、跖⾻、腓⾻、⾻盆等部位亦可发⽣⾻折。⾻质疏松性⾻折发⽣后，再⾻折的风险显著增加。
（四）对⼼理状态及⽣活质量的影响
⾻质疏松症及其相关⾻折对患者⼼理状态的危害常被忽略，主要的⼼理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、⾃信⼼丧失等。⽼年患者⾃主⽣活能⼒下降，以及⾻折后缺少与外界接触和交流，均会给患者造成巨⼤的⼼理负担。应重视和关注⾻质疏松症患者的⼼理异常，并给予必要的治疗。
⾻质疏松症诊断及鉴别诊断
⾻质疏松症的诊断基于全⾯的病史采集、体格检查、⾻密度测定、影像学检查及必要的⽣化测定。临床上诊断原发性⾻质疏松症应包括两⽅⾯：确定是否为⾻质疏松症和排除继发性⾻质疏松症。
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常⽤的⾻密度及测量⽅法
⾻密度是指单位体积(体积密度)或者是单位⾯积(⾯积密度)所含的⾻量。⾻密度及⾻测量⽅法较多，不同⽅法在⾻质疏松症的诊断、疗效监测以及⾻折危险性评估中的作⽤有所不同。⽬前临
