强直性脊柱炎的影像学诊断研究进展
摘要：强制性脊柱炎(AS)是临床上一种以侵犯中轴关节为主的血清阴性脊柱关节病，主要侵犯患者骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，目前其发病机制尚未明确，早期临床症状及实验室检查缺乏特异性，晚期出现脊柱强直、关节畸形后，病情不能扭转，是青壮年致残的主要原因。早期诊断及治疗能有效控制病情的进展，对脊柱及中轴关节功能保存、降低致残率至关重要。近些年来随着医学影像学的迅猛发展，各种影像学检查在强直性脊柱炎的诊断中地位已显得尤为重要。
关键词：强制性脊柱炎；骶髂关节病变；X线；CT；MRI
As常从骶髂关节开始，早期患者多患有骶髂关节炎，骶髂关节炎是诊断AS的一个重要依据。因此，骶髂关节炎的诊断对的早期发现AS至关重要，本文将骶髂关节影像学检查进展作一简要综述。
1、 骶髂关节的解剖、病理及正常影像学特点
骶髂关节是由髂骨耳状面、骶骨耳状面构成的非典型滑膜微动关节，整个关节呈后内向走行，
关节的前下部属滑膜关节，覆以软骨，骶骨面软骨为透明软骨，厚度为髂骨面软骨的2-3倍。髂骨面软骨属纤维软骨，厚度一般不足1 mm。髂骨面软骨相对较薄，可能是较易发生病变的部分原因。As对骨骼肌肉系统的侵犯，可分为关节炎、肌腱或韧带附着点炎(骨突炎)、骨炎、软组织炎。骶髂关节炎在早期As中最常出现，并认为附着点炎是其病理基础。
正常骶髂关节因其较为特殊的解剖结构，在X线上可以呈现单关节间隙和双关节间隙，如果骶髂关节直线型,则在X线平片上表现为单关节间隙;如果为”S”型，则表现为双关节间隙,骶髂关节间隙清晰可见，骨质结构完整，骶骨关节面与髂骨关节面光整.在CT片上，正常的骶髂关节在30岁之前双侧对称，在30岁以后可不对称，如超过40岁，局部狭窄可能为退变所致，不能作为诊断骶髂关节炎的证据.除上述结构外,MRI可以清晰显示关节软骨的形态结构，正常骶髂关节双侧关节软骨厚薄及信号均匀，呈长T1长T2信号,关节旁骨髓组织在脂肪抑制序列图像上呈低信号，如果出现T2信号增高，说明骨髓水肿。
2、 AS的临床诊断标准
骶髂关节炎病变程度分为5级：0级：正常；I级：可疑异常；Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；Ⅲ级：明显异常，为中度或重度骶髂关节炎，伴有以下1
项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直；IV级：严重异常，关节完全骨性强直。As临床诊断依据van der Linden等1984年提出的诊断标准，需符合1项临床标准及放射学双侧骶髂关节炎Ⅱ级以上或单侧骶髂关节炎Ⅲ级以上，方可诊断。而AS自发病到x线平片发现骶髂关节病变一般约需6个月，按此标准，不利于有临床症状而分级在Ⅱ级以下患者的早期诊断。
3、 骶髂关节的影像学检查
3.1、x线平片检查
常规摄取骨盆、骶髂关节正位(前后位)x线片，骨盆正位摄片时，患者取仰卧位，中心线经两侧髂前上棘连线中点与耻骨联合上缘连线的中点；骶髂关节正位摄片时，患者取仰卧位，x线中心定于耻骨联合上缘，中心线向头侧倾斜10～20度。x线平片检查仍为目前AS骶髂关节炎早期诊断常用的手段 ，但其异常征象常出现较晚 ，且X线平片受骶髂关节形态结构因素的影响，在早期诊断方面有较大的局限性，加之骨性结构、粪便、肠道气体影的重叠而影响对病变的观察，以及技术因素和读片经验等因素，常规X线对Ⅱ级及Ⅱ级以下的骶髂关节炎诊断误差大，不易作到早期诊断。
3.2、CT检查
CT检查有两种方法：一是轴位扫描，以双侧髂嵴连线为基线，自头侧向足侧扫描，层厚1～3 mm，间隔3mm。二是冠状位扫描，侧位定位，与S1～S3连线平行，从从骶岬扫描至骶椎后缘，中心线倾斜25～30度。CT检查能有效避免重叠干扰，可清晰显示骨小梁改变、关节面下虫蚀样骨质破坏、关节面边缘毛糙、骨小囊病变、骨质增生硬化等骨质结构情况的改变，同时也能敏感的发现节间隙的增宽、变窄及骨性强直等。CT检查可较准确的对关节强直、对合错位进行诊断，其对病变细节的良好显示能对进一步临床治疗具有重要的意义。相对于x线，CT对强制性脊柱炎骶髂关节I级 、11级病变具有明显的优势，故对于x线显示II级及II级以下的骶髂关节炎应及时复查CT，避免出现误诊及漏诊，但CT不能显示关节软骨及关节旁软组织炎症，故对CT上评估为0级和I级的骶髂关节炎，为确定其是否存在炎症，须行MRI检查。
3.3、MR检查
MRI作为一种非创伤性的检查方法不但能够直接显示关节软骨的病变，同时能发现软组织充血、肿胀 ，以及韧带、肌腱 、骨髓腔内的改变 ，近年来MRI在国内外开展起来 ，并显
示了其独特的优越性。MRI可显示早期关节滑膜增厚和关节积液 ，T2WI上显示较清晰。关节积液呈T1wI低信号 、TwI高信号影 ，增厚的滑膜可被强化，滑膜或炎性血管翳增生可导致软骨破坏。MRI可直接显示软骨异常 ，包括软 骨信号 强度和形态的异 常改变。不同的MRI序列成像具有不同的空间分辨率，并产生不同的组织对比。目前MRI在检查骶髂关节炎中常用的序列包括自旋回波序列、梯度回波序列、脂肪抑制序列、动态增强磁共振成像等， 其中自旋回波序列是最常用序列，关节软骨和软骨下结构能在TlwI较好的显示，但是T1WI不易区分关节积液和关节软骨，而T2WI对关节积液的显示较好，但是其对软骨和软骨下区界面不易显示。与白旋回波序列相比，梯度回波序列同层厚组织的信号比增加。在3D—FLASH像上，关节软骨显示高信号，而脂肪组织和关节积液显示中等信号，可形成对比。脂肪抑制序列能更好的显示正常关节结构和病变，一般多采用短TI反转恢复法。对于骨髓水肿和软骨病变大多数均采用脂肪 抑制序列 ，尤其是对骨髓水肿方面较T2WI更加敏感 ，但是脂肪抑制序列不能量化评估炎症程度。动态增强磁共振成像是临床检查早期强制性脊柱炎的常用方法，其能清晰显示微小的炎性改变，还能对炎症的程度进行量化行分析。但 是研究发现，MRl对骨质硬化、骨质钙化的显示不敏感。另外MR检查费用贵，检查时间比较长，特别使用低场检查，对有的病人可能不能耐受。
3.4、核素检查
核素检查是一种能够反映骨代谢的检查方法，通过离子交换和化学吸附作用，使显影剂集聚在骨未成熟胶原纤维和羟基磷灰石晶体，并以此来反映骨质代谢和血流灌注状态等病理改变。AS的发病过程中骶髂关节、骶骨及其周围组织的血流量、代谢水平都在不断变化，因此适用于核素检查。放射性核素骨显像检查分为全身显像和骶髂关节局部静态显像。放射性核素骨显像是以病变部位的高血供及高骨代谢活动为基础，病变部位血供增加、骨代谢活跃，骨显像就发生异常，故敏感度较高，发现病变早于x线平片及CT检查。但凡是引起骨代谢活动活跃病变如炎性反应、肿瘤、骨折等均可引起99mTc浓聚，de Leonardis等认为骨显像对于早期骶髂关节炎的诊断，其特异度低，对于进展期如纤维硬化期也不敏感，建议可以被MR取代。
综上所述，AS为一种以中轴骨为中心从骶髂关节开始从下至上发展的慢性关节炎。以骶髂关节髂骨侧最先受累，严重者发生脊柱畸形及强直。好发于20岁左右男性，男女比例约为10：1。影像学检查对AS早期诊断、分期及疗效的评价有重要作用，x线平片常作初期筛选的首选；CT的密度分辨率高，可以更好地显示骨质连续性的变化、软骨钙化、软骨下骨囊
变、硬化及关节间的变化；MR能更好地显示<II级病变的病理变化如骨髓肿、软骨的侵蚀及破坏、关节腔积液及脂肪堆积，对AS的期诊断及疗效评价有重要作用；核素扫描可以反映骨骼的谢异常情况。因为本病90%以上 HLA-B27阳性，血沉加快，免疫化学分析 AS浆细胞浸润 以 IgG、IgA 为主(而类风湿性关节炎则以 IgM为主，HLA-DR4多呈阳性)。所以诊断此病必须依靠临床症状及体征、实验室检查与影像检查相结合。并与其他此部位的疾病如血清阴性脊柱炎、致密性骨炎、退行性骨关节病、肾性骨病、牛皮癣性关节炎及 Reiter相鉴别。
参考文献
