口腔修复学辅导：口腔粘接修复技术
一、复合树脂的分类
(一)按无机粒度分类
1.大颗粒(传统)型：
粒度5-75μm，重量比70-80%.物理，机械性能好，无法抛光，表面粗糙，易着色与菌斑集聚。
2.超微填料型：
粒度0.01-0.04μm，重量比35-50%.物理，机械性能差，色泽与抛光度好，不易着色。体积收缩，热膨胀系数，吸水率均偏大。
3.混合型：
粒度：亚微米(<1μm)至10μm，重量比可达70-80%，物理，机械性能与传统型相似，耐磨性，光泽度和抛光性能较好。
(二)按固化方式分类
1.化学固化：
过氧化物(三级芳香胺)为引发体系，叔胺类为促进剂。
2.光固化：可见光，波长420-470μm.
(三)按生产年代次序分类
可分为六代
二、复合树脂的成分
(一)有机基质：
(二)无机填料(胶体超微陶瓷，烧结的超微陶瓷的凝聚块)
三、什么是牙体粘结修复术
一种借助于牙齿硬组织表面处理，而使得复合树脂材料与牙体组织相互有粘结的先进技术--牙体粘结修复术。
四、牙体粘结修复术的优点及临床意义
(一)充分保留了牙体组织。
由于牙体粘结技术的应用，使得牙体新型冲填材料--复合树脂与牙体组织的粘性增强，因此，备洞时在固位形方面的要求降低了，不必制出标准的盒形洞，尤其在不受力的部位如V，IV类洞，不必按照Black
洞形原则制备，去除腐质即可，甚至对楔状缺损的修复可以不磨牙。因此，限度的保留了健康的牙体组织。
(二)拓宽了牙体修复的适应症。
有些形式的牙体缺损，如外伤导致牙切角折断，后牙大面积缺损等，常因难以制备出理想的固位形而导致充填效果不佳，而如今利用牙体粘接修复技术加以修复，可达到良好的粘接效果。
(三)增加了美容功能。
以往对于釉质发育不全，四环素牙，氟斑牙等牙齿变色类疾病，只能采用全冠修复，其操作复杂，牙体组织磨除多，治疗周期长。现在，同样可以利用牙体粘接修复技术予以覆盖、贴面等美容治疗，省时、简便，牙体组织磨除少，即方便了病人，也简化了操作。
五、牙齿表面预处理
牙齿预处理，已从酸蚀剂发展至清洁剂、活化剂，它不仅适用于釉质也适用牙本质，已不单纯是酸蚀作用，且增加了可活化牙表面，与粘接剂发生化学粘接等功能。
(一)牙釉质的表面处理技术--酸蚀刻技术。
1.酸蚀剂
36-37%的磷酸为临床常用。
其剂型有：
水溶液型(流动性大)
半凝胶型(较为理想)
凝胶型(二氧化硅)也可用50%的柠檬酸作为算蚀剂。
2.酸蚀刻的粘接机理
磷酸的浓度≥27%时，与釉质作用的产物为一水合磷酸一钙，被冲掉以后，则露出新鲜的釉质蚀刻面。
电镜下根据釉质不同的被酸蚀部位，可表现为以下几种模式：
(1)釉柱中心脱矿;
(2)釉柱周围脱矿;
(3)釉柱中心、周围均匀表浅脱矿;
(4)釉柱无法辨认，不规则脱矿。
蜂窝状;树脂突;机械的嵌合锁结关系
3.酸蚀刻对釉质的影响
(1)清洁了釉质表面;
釉质被酸蚀后，表面的有机污物和不洁牙釉质被去除，暴露出下层新鲜清洁的牙釉质。它们具有化学基团的极性，表面的可湿性加大，利于树脂在牙齿表面浸润扩散，形成紧密的界面结合。
(2)增大了牙齿与修复材料接触的表面积;
由于釉柱内和柱间质的有机、无机成分分布不同，经酸蚀后，釉柱和柱间质的脱矿也就不同，形成了无数微小的孔隙，呈凹凸不平的粗糙面，浸蚀深度达20-50um，大大增加了与树脂接触的表面积，加强了粘接力。
(3)酸蚀不会导致釉质龋;
一般情况下，表浅的脱矿釉质表面可以再矿化。也就是说，机体具有将外源性或内源性的钙、磷和其它矿物离子再沉积到脱矿表面的能力。48小时后用肉眼观察，白垩色改变已恢复正常，电镜
下观察，完全恢复正常大约要一个月的时间。
(4)釉质受到酸蚀刻以后，一般不会引起临床症状。
4.酸蚀刻的时间及效果
传统的磷酸浓度为35-37%，作用于牙面的时间一分钟可获得的蚀刻深度，最深可达100um，粘接强度提高数十倍。更重要的是，酸蚀刻后复合树脂与牙面的密合度明显增加，减少了充填体边缘微渗漏，继发龋发生率下降，大大提高了远期疗效。
应严格按产品说明书操作。
(二)牙本质表面处理技术
1.牙本质玷污层对粘接强度的影响
牙齿经打磨后有一层无定形的微粒粘附在牙本质表面，称之为玷污层(smearlayer)。
由微粒的矿化胶原纤维基质和细菌的污染物组成，厚约1-5um，并可进入牙本质小管形成管塞，深达18um，冲洗或刮去均不能去除。
目前，大多数学者认为，如果粘接前去除玷污层，复合树脂与牙齿的粘结力也会有所改善。
2.酸蚀刻对牙本质的影响
酸蚀后，牙本质小管管周牙本质被蚀去，小管扩张，呈漏斗壮，管液溢出牙面，可使管周的胶原蛋白变性，影响粘结。酸还刺激牙本质小管内或牙本质细胞突并波及牙髓组织而危害牙本质-牙髓复合体，牙本质管径扩大了，树脂即使渗入形成了树脂突，受力也易被拉出。粘结强度测试表明，传统的磷酸浓度酸蚀刻前后牙本质粘结强度无差别。
3.牙本质表面处理技术的应用
鉴于牙本质的生理特点，现已开发出多种产品用于处理牙本质，有时需好几道工序的相加作用，操作上与酸蚀釉质相比稍复杂些。
(1)弱酸类清洁剂
可使用：10%枸橼酸;20%聚丙烯酸;10%磷酸脱矿深度为4-10um，胶原无纤维变性，去除玷污层效果好。
(2)功能酸蚀剂
可使用：甘氨酸，N-苯基甘氨酸、赖氨酸等
(3)螯合剂类
乙二胺四乙酸(EDTA)，浓度为10-17%，使用1-2分钟。
(4)固定剂
戊二醛，可以固定玷污层或牙本质胶原纤维。
六、粘结剂
大约分两类：单一树脂类;偶联剂类。应用粘结剂的目的，主要是增加对树脂与牙齿的粘结力，粘结剂的一端与牙齿产生化学键结合或能更好渗入已被处理过的牙齿中，而另一端与复合树脂的双链交联聚合，在牙齿和复合树脂间架起了一座桥梁，同时，又作为一微间隙屏障，使得牙体与充填材料更加密合，降低微漏效果更显著。
(一)粘结机理
1.机械结合理论
2.吸附理论
3.扩散理论
(二)常用粘结剂
1.未加填料的树脂基质(unfilledresin)很好的浸润扩散，弹性摸量很低，韧性较大，抗应力作用较低。
2.粘结剂中含有表面活性单体
如4-EDTA和MENTA等。与牙齿的羟基磷灰石产生定向的分子间化学结合。
3.磷酸脂类
磷酸酯集团可与牙体组织中的磷灰石晶格内的Ca
2+形成络合配位键结合，还和牙本质胶原蛋白中的-NH2(氨基)，=NH2(亚氨基)形成氢键
结合，同时又与充填用树脂产生共聚。
4.醛类
戊二醛(5%)与甲基丙烯酸羟乙酯(35%)的水溶液。粘结剂中的戊二醛与牙本质胶原蛋白中的-NH2(氨基)，=NH2(亚氨基)发生了亲核加成反应。
5.聚氨酯类-OCN活性集团与牙本质中胶原纤维形成氢键等分子间作用力。
七、通过其它途径增强粘结力的尝试
八、粘结修复技术操作要点
(一)洞形制备特点
不必作预防性扩展，前牙切角缺损、牙体的大面积缺损，应将缺损区边缘外3-5mm的正常釉质磨除部分，深约0.5mm，以扩大酸蚀粘结面积。承受合力的部位，应制备为盒形洞，不承受合力部位，可不形成标准盒形洞。中等以上深度洞形需垫底。
(二)酸蚀操作要点
将牙面彻底清洁后，将釉质酸蚀剂准确地分布在釉质粘结区，时间1分钟。用牙本质处理剂处理活髓牙本质(严格按照产品说明书操作)，蒸馏水冲净。尤应注意的是，酸蚀时间要恰当，不能接触唾液。
(三)粘结剂的使用
酸蚀后用洁净的空气吹干，被酸蚀部位露出白垩色时，尽快涂布粘结剂。不能过厚。
(四)复合树脂充填
充填时防止气泡产生，未固化前不能移动粘结修复体，以免粘结面受到不良影响。光固化复合树脂在修复超过2mm的较深窝洞时，需分层多次成形固化。
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