牙体缺损：牙体硬组织不同程度地被破坏、缺损或发育畸形，造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常，影响牙髓、牙周组织甚至全身的健康，对咀嚼、发音和美观等可产生不同程度的影响
一、牙体缺损的病因及临床表现（病因）
1龋病：表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龋洞形成，可伴随牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、尖周炎、尖周脓肿等。可造成牙冠部分或全部破坏形成残冠、残根
2牙外伤：受到意外撞击或咬硬物、隐裂、牙尖磨损不均、龋坏造成的薄壁弱尖以及死髓牙、牙质强度下降等。牙外伤轻者表现为切角或牙尖嵴局部小范围折裂，重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断
3磨损
表现为牙冠面降低，常由不良咀嚼习惯及夜磨牙等引起
牙齿在行使正常功能时也可造成生理性的磨耗，但这种磨耗效应的积累即是增龄性磨损
伴随磨损可能有牙本质过敏、牙髓炎、牙周感染等症状
全牙列重度磨损会造成垂直距离降低，可能引起颞下颌关节功能紊乱
4楔状缺损
牙颈部V形缺损。常表现为尖牙唇面，前磨牙颊面的牙颈部楔形凹陷缺损
主要是由于横形刷牙习惯，刷牙时用力过大，局部应力集中或与酸共同作用的结果
常伴有牙本质过敏、牙龈退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折
5酸蚀症
牙齿长期受到酸雾作用而脱钙
常见于经常接触盐酸、硝酸等酸制剂的工作人员
牙酸蚀症发生于唇颊面牙颈部，轻者横纹消失，釉质变薄，重者唇面牙釉质缺损
常伴有牙本质过敏，牙冠呈现褐色斑
6发育畸形
牙齿发育畸形及发育异常是指在牙齿发育和形成过程中出现形态、结构或颜色异常
釉质发育不全，轻度釉质发育不全者牙冠呈白垩色或褐色斑，严重者则出现牙冠形态不完整，釉质钙化不良，硬度降低，牙釉质表面粗糙且有色素沉着
畸形牙是发育过程中牙冠形态的异常，常见的有过小牙，锥形牙
氟牙症又称斑釉牙：在牙齿发育期间，由慢性氟中毒所致牙体组织损害；牙冠表面出现白垩色或黄褐色斑块
四环素牙：在牙冠发育期间，受到四环素族药物的影响造成牙冠变色和釉质发育不全。牙冠呈灰褐色或青灰色，釉质透明度降低，失去光泽，严重者还可出现牙冠发育不全
二、牙体缺损的影响
牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损患牙的数目不同，可产生下列并发症及不良影响
1.对牙体和牙髓组织的影响：无明显症状、牙髓炎症、坏死及尖周病变
2.对牙周组织的影响：在邻面会破坏正常邻接关系，造成食物嵌塞，引起局部牙周组织炎症；邻牙倾斜移位，影响正常的咬合关系，形成创伤
3.对咬合的影响：降低咀嚼效率，形成偏侧咀嚼习惯，影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱
4.其他不良影响 牙体组织缺损处的尖锐边缘可擦伤舌及口腔粘膜。前牙可直接影响美观、发音。全牙列降低垂直距离，影响到患者的面容及心理状态。残冠残根常成为病灶而影响全身健康
5 牙本质敏感
第二节 牙体缺损的修复治疗原则
一、正确地恢复形态与功能
1修复时应根据患者的年龄、性别、职业、生活习惯、体质及性格特点来决定修复体的大小、牙冠各个面的形态、颜色以及排列位置和关系等，并且都要适应个体口颌系统的生理特点
2.轴面形态 邻接关系 牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触，能防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散 力。注意增龄变化，青少年呈点状接触，年长者呈面状接触
3. 外展隙和邻间隙
外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的
外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时有利于食物排溢
邻间隙位于邻接点之下，正常情况下为龈乳头所充满，保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞
4. 咬合面与咬合关系
面形态的恢复应与患牙的固位形、抗力形以及与邻牙和对颌牙的面形态相协调
力方向应接近于牙齿的长轴： 面尖嵴的斜度及 面大小应有利于控制 力，沿长轴方向传递
力的大小应与牙周支持组织相适应：应根据牙周膜、牙根、牙槽骨等因素设计
具有稳定而协调的关系：在正中或前伸、侧向移动时，都不能有早接触
5 尽可能恢复美观
二、患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织
•争取保留足够的牙体组织、保存牙髓健康是重要原则
•为了使修复体达到良好效果，必须按设计要求对患牙作必要的预备，应达到下述要求：
开辟修复体所占空间，保证修复体美观并具有一定的强度、厚度
良好的固位形和抗力形。牙体预备成一定形态，可制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等固位形
有利于自洁和防止继发龋。预防性扩展应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区
磨改过长牙或错位患牙，以建立和谐的咬合关系和外观
磨改异常的对颌牙及邻牙，预防紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难
不同的修复体类型及修复材料，要求有相应的牙体预备。
牙体预备过程中要防止两种倾向：①不必要地过量磨切而影响牙体牙髓健康与固位；②过分强调少磨牙而影响到修复体的质量与就位
正确的预备应是对以上各种因素的整体优化，确保组织健康和修复体质量
三、修复体应保证软硬组织健康
保护牙髓组织健康
•修复体设计：脱离患者个体条件会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等
•牙体预备：牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。保持牙髓健康对减少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义
牙体预备时应做到：
使用高速高效切割，冷水降温
牙体预备尽量一次完成
尽量争取活髓
局麻下预备
术中保护口腔软组织及邻牙的损伤
暂时冠保护
保护牙龈组织的健康
•修复过程中保持牙龈组织健康，正确处理修复体与龈组织的关系，对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义
•按照和龈组织的位置关系，修复体龈边缘有三种
(1)修复体的龈边缘位于龈缘之上
(2)和龈缘平齐
(3)位于龈沟内
上述三种位置一直没有得到统一
龈边缘在龈沟以内的龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。但存在的问题是：①修复体边缘密合性检查困难；②如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机械性和细菌性刺激
目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内0.5mm处，但要防止形成悬突，冠边缘不要到达龈沟底
龈上设计优点是不刺激牙龈，便于边缘的检查。如患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大，常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计
平龈设计在平齐龈缘处菌斑容易积聚，加上修复体边缘处约有20um的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎
应根据患牙形态、固位、美观要求和患者年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等因素来决定
合理的修复体龈下边缘设计
龋坏、楔状缺损达到龈下
邻接区到达龈嵴处
修复体需要增加固位力
不显露修复体金属边缘
牙根部过敏其他保守方法不能消除的
四、修复应合乎抗力形与固位形的要求
（一）抗力形
•是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗力而不至破坏或折裂。
•增加抗力的措施有：
牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/2
牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如作成桩核结构
选择适宜的修复体种类和材料
预备出足够的修复空间
（二）固位形
•固位力是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力
•要获得这种固位力，常根据患者牙体缺损情况和口颌系统情况，在患牙上制备成一定的具有增强修复体固位力的几何形状，如面、洞、沟等，称为固位形
第三节 修复体的固位原理及临床应用
主要固位力有约束力、摩擦力和粘着力
一、约束力
•约束与被约束物体之间相互接触而产生，与接触面的物理性质和约束的结构形式有关
•刚性约束
二、摩擦力
摩擦力是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力
接触面积越大，压力越大，摩擦力也越大
接触越密合，摩擦力越大
接触的形式不同，所产生的摩擦力也不同。例如在垂直向，长方形的比梯形的摩擦力大；在水平向，聚合小的比大聚合大的好
利用摩擦力和约束力增强修复体的固位的措施：
修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好
尽可能增大接触面积，冠高度足够大
•患牙制备时轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复体的取戴，各轴面可向切方稍许聚合。但一般聚合不宜超过5°，以2～5°为宜，否则固位力将大大减小
•设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠尾、针道、沟形等
三、粘结力
•粘固剂作为修复体与基牙间的封闭剂，有防止与戴入道相反的方向脱位的作用
•粘固剂内的微小针状粒体，一端进入修复体表面不规则的微小孔隙中，一端进入不规则的牙面或牙本质小管内，达到粘固作用
影响粘着力大小的因素：
•粘着力与粘着面积成正比
•粘着力与粘固剂的厚度成反比。粘固剂厚，则抗折断力弱，粘着力小
•修复体或制备牙的粘着面或调拌器上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘着力
•粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘着力。稠度以调和刀沾起粘固剂时，呈长丝状为宜。过稀其粘着力及抗压碎力差；过稠则不但凝固快，且涂布不匀，增加了粘固剂的厚度，影响修复体的准确就位
•粘着面适度粗糙可增强粘着力，可加强机械嵌合和扣锁
注意：应选择适合的粘结材料
四、临床常用的固位形
环抱面固位形（全冠）
钉洞固位形（桩核冠）
沟固位形（部分冠）
洞固位形（嵌体）
铸造金属全冠
适应症：
咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后
固定义齿的固位体
隐裂牙，活髓或者完善牙髓治疗后
龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，
牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者
银汞合金充填后与对合或邻牙有异种金属微电流刺激者
牙周夹板的固位体
一、铸造全冠的禁忌证（前牙）
金属过敏
牙体无足够固位形、抗力形
牙体无足够修复空间
龋变牙致龋因素未有效控制
要求不暴露金属的
三、牙体预备
1. 颌面预备
★提供 面间隙，一般为0.5-1.0mm，可用蜡片或咬合纸检查
★ 面陡坡会增加牙冠的侧向力，影响冠的固位与稳定，应予以降低
2.颊舌面预备
★目的：消除倒凹，将轴面最大周径降到全冠的边缘处，并预备出金属全冠需要的厚度
