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卫生经济研究2011年2期总第284期
基金项目：教育部人文社会科学重点研究基地重大研究项目(07JJD840192)。
国内外健康公平研究现状分析
周良荣，陈礼平，文红敏，颜文健
(南华大学政治与公共管理学院，湖南衡阳421001)
摘要：健康公平是人类共同追求的目标，是和谐社会的重要基础，然而经济、社会和文化等不同造成了健康的极大不公平。长期以来，健康公平问题一直是卫生改革和发展关注的重点，并已成为国际卫生政策的主要方向。本文对国内外健康公平的概念及影响因素研究现状进行了分析。
关键词：健康公平；研究现状
中图分类号:R19
文献标识码:B
文章编号:1004-7778(2011)02-0016-04
Anal y sis of advance on health e q uit y rearch
Z HOU Liang-rong,C HEN Li-ping,WEN Hong-min,YAN W en-jian
(School of Politics and Public Management Nanhua University,Huna n
Hengy ang 421001,China)
Abstrac t:Health equity is human's common objective and an important ba for harmonious society.However,the disparities of ec onomic,social and cultural conditions result in lar g e health ine q uit y .Health e q uit y has been alwa y s the concer n of health reform and important content of international hea lth policy.This paper introduced the definition and influence factor s of hea lth equity.
Ke y
word s:health equity;rearch cur rent status
健康是人类追求的永恒主题，是人类全面发展的基石。人们期望能公平地享有健康，但是在现实生活，国家之间、地区之间、甚至是同一地区不同人群之间，健康状况有较大差异。学术界对健康公平的涵义及其影响因素也是众说纷纭，笔者就此对国内外研究作一述评。
一、健康公平概念的界定
健康公平是一个内涵丰富并难以准确界定的概念。目前，学术界对健康公平的界定归纳起来大体有三种观点。1.机会公平说。这主要是自由主义观点，强调起点和机会的公平，认为 健康公平是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利 [1]
。
2.结果公平说。这主要是功利主义观点，强调结果的公平，认为 健康公平指不同收入、种族、性别的人群应具有同样或类似的健康水平，各个健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应与个人或群体的社会经济属性有关 [2]
; 生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权和收入差异 [3]。
3.机会公平加结果公平说。他们认为，健康公平分为应然性健康公平和实然性健康公平[4]
。
前者强调卫生服务结果的公平，表现为不同人群健康状况基本相同或在实际上基本相似，即 每个社会成员都应有一个公平的机会发
挥出足够的健康潜力 , 如果可以避免的话，没有人达不到这种健康潜力
[5]
；后者强调所有社会成员应以基本的
卫生服务需求为导向来获得卫生服务，并达到在社会普遍健康水平上的一致，而不是取决于社会其它因素。
二、影响健康公平的因素
1.国外研究现状。自Black 报告引起世人对健康公平普遍关注以来，国外学者对导致健康不公平因素的研究，集中体现在以下几方面。
(1)经济物质因素。英国健康公平研究小组(1997)发现，物质生活条件、收入、住房、工作等是造成健康不公平的主要原因；贫穷是造成社会阶层早死和预期寿命较低的主要原因[6]。M.Sutton(2002)研究苏格兰1995-1998年的卫生调查数据发现，苏格兰存在着健康的纵向不公平，且程度大于横向不公平性(横向不公平有利于富人)；两种不公平都是社会经济不同引起的[7]。
A.Wagstaff and E.van Doorslaer(2001)通过分析健康基尼系数与社会经济基尼系数的差异，认为加拿大和越南的健康不公平，大约25%为社会经济不公平、11%为社会经济群体内部不公平所致[7]。T.van Ourti(2004)用泊松、高斯随机效果模型等回归方法计算比利时横向不公平指数，结论是普通门诊与医疗服务有利于低收入人群，专家医疗服务有利于高收入人群[7]。
[理论视野]
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对高收入者来说，收入的增加只带来较少的健康收益，甚至不带来任何健康的收益；对低收入者来说，较少的收入增加对健康的影响非常重要(Mancia ux,1997)[6]。
在给定健康状况条件下，收入水平不同的群体在享受卫生保健服务上的不平等是普遍规律而不是个别现象，基尼系数的负数表示不公平对穷人是有利的，有利于富人的国家只有荷兰、西班牙、英国和美国(Doorslaer and Wagstaff,1992)[7]。Kennelly(2003)利用75个国家的数据，以基尼系数、人均GDP、卫生支出以及政府占总支出的比例等社会经济变量与吸烟量、饮酒量等行为因素变量对预期寿命、婴儿死亡率等进行回归分析，表明经济社会变量对各国居民健康有正效应，不良生活因素对健康有负作用，医生数量对居民健康有正效应[8]。
(2)社会资本因素。收入的不平等会导致贫困人口社会资本投资的下降，从而引起死亡率的增加；而社会资本状况差，反过来又严重限制了贫困人口的能力发展和贫困摆脱。贫困人口处在 贫困 低社会资本 更贫困 的恶性循环之中(Kawachi,1997)[9]。
Gr ootaert(1999)研究表明，以信任和社会纽带为特征的民间社会资本在减缓贫困程度中发挥着重要作用；各种团体组织能够相互援助，提供健康服务或教育服务，穷人能够从成员身份中获得比富人更大的收益[10]。Carlson (2004)发现，经济因素和社会资本的一些方面对自评健康有影响[11]。
(3)卫生服务利用过程因素。卫生服务利用的过程也影响健康公平，收入较低的人群比富裕人群花费较长时间到达医疗机构，候诊时间也长，很少能做到电话预约，而且医生对低收入人群咨询时间短、检查少(Margar et Whitehead,1992)[6]。消费者的个人特征，如年龄、性别、健康状态、文化背景、收入水平、个人嗜好、获得医疗信息及受教育程度等影响卫生服务利用水平。收入水平既影响消费者的就医行为，又影响卫生服务提供者的行为。个人嗜好影响病人对医疗替代品的应用，从而影响其是否就医；而有关医学知识的掌握程度影响患者选择何种医疗服务(Geor g e A Ka p lan,1996)[6]。
(4)卫生资源分配因素。福利主义认为，资源的分配应该根据人的需求和意愿来进行；在资源有限的条件下，能够满足大部分人的健康需求是合乎伦理的[12]。R onald Dwor kin(1981)倾向于全体社会成员在获得基本的卫生资源份额后，通过市场机制来解决人们在自然禀赋上的不平等，而不是平均分配[13]
。诺贝尔经济学奖获得者A martya Sen(2002)认为，卫生资源公平分配不仅为个人发展能力提供条件，还能给予个人以更多的选择[12]。使更高收入人群受惠的健康不公平在欧共体的所有国家持续存在，葡萄牙尤为突出，其次是英国和丹麦。健康公平性较高的国家是新西兰、澳大利亚与德国(Jones and Doorslaer,2005)[7]。
2.国内研究现状。保护和增进健康、追求健康公平是我国可持续发展的重要保证，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是政府义不容辞的责任。我国学者对导致健康不公平因素的探索主要表现在以下几方面。
(1)社会资本与经济收入因素。孙晓杰(2008)研究社会资本对我国健康公平的影响发现，在消除贫困影响前提下，推动贫困人口社会资本的发展，对健康公平的改善会更有意义[14]。随着农户经济收入差别扩大，贫困农村卫生服务利用的公平性受到一定损害，特别是对生活在贫困线以下的农户影响较大(于浩,1997)[15]。朱伟(1998)对河南省8县18877名农村居民入户调查得出，经济水平较低的人群健康状况较差[16]。
郭清(2005)调查杭州市健康公平现状得出，下岗职工家庭的两周患病率、慢性病患病率、未就诊率和需要住院而未住院率均高于在岗职工家庭，医保覆盖率低于在岗职工家庭，经济困难是影响卫生服务利用的主要原因[17]。刘丽杭(2004)则发现，收入差距与健康密切相关；社会经济地位与健康之间有一个梯度关系，而且不是仅仅发生在贫困层面，社会经济因素通过多种渠道影响居民的健康状况[18]。
经济发展水平与医疗资源配置水平越高的地区，居民的健康程度越高(侯剑平,2006)[2]。由于指标自身的原因、不同社会经济状况和人群间疾病谱的差异，将失能率和残障率等较为客观的指标及传染病患病率等对健康公平更为敏感的指标作为研究指标，所得结果更为客观、可信(孙祺,2003)[19]。
(2)公平与效率因素。只要坚持 公平优先、兼顾效率 的基本原则，敢于并善于利用计划与市场两种手段 政府通过增加财政预算和切合实际的卫生发展政策，保障卫生服务公平；通过卫生机构的分类管理和医院微观改造，发挥市场机制作用，提高效率，我国卫生事业就一定能健康、持续地发展壮大(周良荣,2000)[20]。江启成(2009)从公平与效益的角度讨论如何完善农村健康保障制度：鼓励预防与早期发现疾病，形成良性成本控制机制，提升保障服务的反应性，引入群体购买机制和强调公开、反馈与参与[21]。贫富差距的增大和医疗保障体制的弱化，一个直接后果就是居民卫生服务筹资越来越不公平(应晓华,2003)[22]。
杨红燕(2007)运用基尼系数、洛伦茨曲线等分析工具研究得出，新型农村合作医疗制度显著降低了城乡卫生服务筹资的基尼系数[23]。在健康公平性和卫生服务利用公平性方面，参合农民优于未参合农民；在卫生筹资公平性方面，未参合农民优于参合农民；新型农村合作医疗资金
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筹资制度设计没有实现垂直公平(李晓燕,2008)[22]。
(3)政策与制度因素。看病难与看病贵的深层原因是观念与制度方面对健康公平的缺失，建立基本医疗卫生制度应当以健康公平为核心价值，而实现健康公平是政府重要的社会管理职能(冷明祥,2008)[24]。我国卫生改革从一开始就缺乏伦理基准，医疗服务过度市场化倾向、政府责任不到位和伦理缺失将卫生改革引向功利主义，背离了公正目标。在今后深化改革中，必须加大政府投入，围绕公平目标，建立覆盖全民的医疗保障体制(郑大喜, 2007)[25]。
王欢(2009)研究全民医保目标下医疗保障制度的底线公平问题，认为全民医保目标提出之前，我国医疗保障体系的公平性问题主要集中于制度在不同人群中的缺失。全民医保不仅需要实现医疗保障制度的全民覆盖，同时要求全民公平受益。底线公平的理念强调政府的基本责任在人群中的普惠性，同时将公平与效率统一起来，承认一种有差异的公平，底线公平的理念在制度建设中有现实性和前瞻性的双重意义[26]。
我国应加大卫生投入，实施 低水平、广覆盖、高效率、可持续 的卫生发展模式，健全城乡一体化的社区卫生服务体系，建立资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的全民健康保障制度，实现全民基本卫生服务均等化(孙统达,2007)[27]。政府在公平政策上所作的重大调整必然会影响公共卫
生资源分配；要实现健康公平与社会和谐，就要吸取经验教训，正确处理具有巨大差异的社会各个阶层关系、医疗卫生服务与市场机制关系(李强,2006)[28]。
(4)权利责任与法律规定。在我国卫生资源极为有限以及地区差异巨大的情况下，赋予社会成员权利，使其能够参与分配过程的讨论和决策，是实现卫生资源公平分配的关键(朱伟,2009)[12]。在健康权保障体系中，卫生资源配置公平与效率失衡是导致我国公民健康权不平等的关键。而作为一级经济主体的医疗机构，在促进卫生资源配置和享用的公平性作用上是无效的(王艳,2008)[29]。陈啸宏(2008)在 阿拉木图宣言 发布30周年的国际研讨会上指出，要实现 和谐发展，共享健康 ，就应进一步强化政府责任，更好地保障农村居民的基本健康权益；不断完善新型农村合作医疗制度，保证农村居民获得普遍可及的基本医疗服务；加强卫生服务体系能力建设，全民参与，形成发展中国农村初级卫生保健的合力[30]。
政府对公民健康权承担主要责任。中国医药卫生体制改革的进程推动了公民健康权的逐步落实，深化医药卫生体制改革方案体现了与国际人权法主流价值的接轨，标志着政府向服务型政府转变(杨春磊,2009)[31]。杜仕林(2009)解读健康公平的法律本质，认为健康公平的实现要依赖于卫生服务筹资、提供、利用三个环节的公平性，也要借助法律制度从权利公平、程序公平两方面予以制度性保障[4]。
三、对国内外研究的简单评述
总的看来，国内外对健康公平概念的界定主要围绕着机会公平或结果公平展开，对健康公平的研究大体上也是以机会公平或结果公平为轴线的。这些研究从不同角度反映了人们对健康公平的日益重视，对促进国际国内健康公平的作用不言而喻。
就影响因素而言，大部分文献认为经济状况是造成社会健康不公平的最深层次原因。社会经济状况不公平现象世界各国普遍存在，与健康状态呈正相关，而且经济状况差的人群，社会资本的存量和需求之间存在着很大的差距。在我国，由于城乡二元结构的影响，学者对社会经济不公平的研究主要集中在城乡、地区居民间的健康公平差异上，对策以理论性、宏观性居多。相对而言，国外文献在这方面的研究偏少。
大多数学者认为在卫生服务利用方面存在着有利于富人的现象。卫生资源的短缺、医疗费用的上升，加上市场竞争机制的引入，致使这一现象更加凸显。由于这种现象产生原因各种各样，涉及诸多方面、诸多部门，因此改变此种不公平的难度较大且收效不明显，对卫生服务利用方面的研究亟待深化与细化。在卫生资源分配方面，很多学者强调权利是卫生资源得以公平分配的关键和核心，涉及资源应该怎样分配的复杂的伦理问题；社会成员只有拥有基本的自由和权利、被平等地对待，方能达到资源的公平分配。但是，在是否应该满足人们的健康需求、在何种程度上满足、如何衡量不同需求、怎样使人获得最大幸福而又不削减社会发展动力等问题上，仍然存在着较大分歧，有待进一步研究。
在公平与效率问题上的研究主要集中于筹资公平、卫生服务利用公平、健康公平及区域或城乡投入公平等方面，并且以理论分析居多，运用不平等度量指标进行实证性分析较少，对统筹我国城乡区域间医疗资源不平衡问题(如由于我国城乡医疗投资不平衡，造成这些投资的重复滥用、效率低下等问题)探讨较少。在政策与制度方面，国内大多数研究认为，我国健康不公平问题主要集中在相关政策制度在不同人群中的缺失，医疗服务过度市场化，政府责任不到位和伦理的缺失等方面，要真正实现健康公平和社会和谐，就要以健康公平为核心价值，进一步强化政府责任、加大政府投入，实施 低水平、广覆盖、高效率、可持续 的卫生发展模式。但是对我国卫生改革到底是市场竞争还是政府管制，以及如何有效实现全民医保等问题探讨较少。在权利责任与法律规定的研究上，许多学者认为，政府应运用法律、政策等外部手段赋
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予社会成员参与卫生资源分配过程的讨论和决策的权利，实现其协调性的复位；还有学者对 医改 方案和健康公平进行了法律解读。但是从社会成员自身角度进行研究的较少，发挥社会成员自身在健康公平方面主观能动性的研究更少。
综观现有文献，研究人员从不同角度，运用实证性分析或规范性分析等方法，进行了卓有成效的研究。但是，从伦理学角度切入，综合卫生事业管理学和经济学的研究方法，运用 绝对性和相对性 辩证关系对健康公平进行定性、定量研究，并将研究结论与改善政策有效对接未见报道，这是深化健康公平研究的方向。
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作者简介：周良荣(1963-)，男，湖南常宁人，教授，博士，南华大学政治与公共管理学院副院长，研究方向：卫生经济与政策、医疗保险、卫生伦理。
收稿日期:2010-11-23
(责任编辑叶向明)
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