肺胀（慢性阻塞性肺病）中医诊疗方案
一、定义
1、中医定义：是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。
2、西医定义：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
二、诊断标准
（一）中医诊断
1、诊断依据：根据《中医内科学》第六版教材
2、诊断要点：
1）病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10-20年形成。病程：时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。
2）诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒
3）临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀
4）兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。
5）体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。
（二）西医诊断
1、诊断依据：根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）
2、诊断要点：
1）危险因素
①吸烟史；长期大量吸烟史；
②职业史、环境有害物质接触史：
③室内外空气污染，如生物燃料燃烧史；
④家族史：COPD有家族聚集倾向。
2）临床表现
（1）症状
①慢性咳嗽：常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，晨起为著，后期早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。
②咳痰：通常咳白色黏液或泡沫样痰，偶带血丝，一般清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。少数病例咳嗽不伴咳痰。
③气短或呼吸困难：最主要的临床症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。
④喘息和胸闷：部分患者，特别是重度患者常有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生。
⑤全身性症状：体重下降、食欲减退、肌肉萎缩和活动障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
(2)体征
早期体征不明显，疾病进展可出现以下体征：
①视诊、触诊：缩唇呼吸；皮肤及黏膜紫绀：呼吸变浅快；桶状胸，肋间隙增宽；并发右心功能不全时可出现颈静脉充盈，肝，颈回流征阳性，肝脏肿大，双下肢水肿。
②叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降低，叩诊呈过清音。③听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，可闻干哕音和(或)湿哕音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
3)辅助检查和实验室检查
(1)肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1与FVC之比(FEVl／FVC)<70％。
(2)胸部X绒检查①早期胸片：无明显变化；②后期胸片：肺纹理增多、紊乱或稀疏等非特征性改变。
(3)动脉血气检查初期正常，疾病进展可出现呼吸衰竭。
(4)其他实验室检查 血红蛋白、红细胞及红细胞压积可增高。痰涂片及痰培养查病原菌。
4)诊断原则①根据危险因素、临床表现及辅助检查和实验室检查综合分析确定；②肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70％可确定持续气流受限。是诊断的必备条件；③基于气流受限的程度，COPD严重度分为5级。
呼吸困难严重程度
0级 只有在剧烈活动时感到呼吸困难
1级 在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息。
3级 在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气
4级 因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难
三、治疗方法：
1、中医辩证治疗：
1）肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。感邪发作时偏于标实(痰浊、瘀血),早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重;平时偏于本虚(气虚、阴虚 ),早期气虚、气阴两虚,病在肺、脾、肾、心,后期气虚及阳，阴阳两虚,病在肺、肾、心；气虚血瘀痰阻贯穿于肺胀始终。
2）治疗原则根据标本虚实，分别选用祛邪扶正；标实则祛邪①祛邪宣肺②降气化痰③温阳利水④活血化瘀⑤开窍、熄风、止血；本虚则扶正，补益肺、脾、肾，益气养阴、阴阳双补，正气欲脱则扶正固脱、救阴回阳。
3）科内自拟麻杏苏鱼汤，基本药物组成为：炙麻黄6克、杏仁10克、苏子10克、鱼腥草30克、茯苓10克、制半夏12克、陈皮10克、桃仁10克、射干12克、桔梗10克、蝉衣10克、地龙10克、枳实10克、胆星10克、甘草5克；
急性加重期：
1、痰热郁肺证:痰热内盛，舌红苔黄加黄芩15克、桑白皮15克、葶苈子10克；兼口渴身热、烦躁痰粘，去射干，加生石膏30克、知母12克、贝母12克；兼咽红乳娥肿痛，去茯苓、枳实，加银花12克、连翘10克、牛蒡子12克；兼溲黄便秘，去桔梗、甘草，加厚朴10克、生大黄6克；
2、痰湿蕴肺证：形寒肢冷无汗、痰白呈泡沫、舌苔白滑者，去地龙、枳实、胆星，加桂枝10克、细辛3克、干姜6克；咳喘气逆、胸脘胀满、不思饮食者，合四磨汤；
3、肺肾阴虚证：口干咽燥、舌红少苔者，去茯苓、地龙、枳实、胆星，加花粉10克、知母10克、麦冬10克、玉竹10克；
4、阳虚水泛证：一身悉肿、乏力气喘、舌黯脉涩加葶苈子12克、猪苓10克、丹参30克；
5、痰瘀阻肺兼肺肾两虚证：胸部膨满，喘息上气，头晕心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，舌质暗红，边有瘀点，脉沉细，加红花10克，磁石10克，胡桃仁10克，紫河车10克。
缓解期：
1、肺气虚：面白少华，少气懒言，乏力纳差，易于感冒者，去茯苓、制半夏、陈皮、射干、桔梗、蝉衣、枳实、胆星，加黄芪30克、白术15克、防风10克；
2、肺肾二虚：咳喘时作，干咳声低，气短难续者，去茯苓、制半夏、陈皮、射干、桔梗、蝉衣、地龙、枳实、胆星，加胡桃肉12克、麦冬10克、沉香6克、玉竹10克；语声低怯，动则气喘，面色晦暗者，去茯苓、制半夏、陈皮、桔梗、蝉衣、枳实、胆星，加附子9克、鹿角片10克、补骨脂12克、蛤蚧一对；每天一剂，水煎分早晚二次服。
4）辨证选择静脉滴注中药注射液：①痰热证可选取清开灵注射液②痰浊证可选取细辛脑、沙丁胺醇③气虚或气阴两虚证明显可选用参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液④活血化瘀选用丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液⑤阳虚证明显可选用参附、参脉注射液⑥心力衰竭可选心脉隆、参附注射液。
5）中成药:强力枇杷露、银黄清肺胶囊、川贝枇把膏、玉竹膏、蛇胆川贝口服液
2、其他疗法：根据病情需要选择应用中医适宜技术。
①敷贴疗法：白芥子5g、细辛各2.5g，（科室内自备），加白醋5ml或温水适量和匀，每
取蚕豆大药糊，置于lcm×1．5cm敷料中间，调敷肺俞、膏肓、定喘、百劳等穴，约1-2小时去之，每1日敷一次。
②通腑灌肠法：复方大黄灌肠液150ml，保留灌肠30分钟，1-2次/日。COPD急性发作期还可予以中药灌肠治疗，肺与大肠相表里，腑气不通则肺气不降，腑气通有利于急性发作期病情缓解，对神志不清者有促醒作用。
③针灸、隔物灸：加重期：定喘、肺俞、内关穴；咳嗽痰多加孔最、丰隆，每次选用1-2个腧穴，用重刺激，留针30分钟，每隔5-10分钟捻针一次，每日或隔日一次，背部加拔火罐；隔物灸肺俞、中脘、神阙、关元等穴以健脾和胃，补肺滋肾。缓解期：大椎、肺俞、足三里。肾虚加肾俞、关元；脾虚加中脘、脾俞。每次选2-3穴，较轻刺激，间日治疗一次。
④雾化吸入疗法：可以提高气管局部的药物浓度，改善局部炎症，减轻气管痉挛，稀释痰液，有利祛痰和改善咳喘状态。常用中药（苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、麻黄、细辛、天竺黄、胆南星、陈皮、甘草、丹参）。
⑤穴位注射法：辨证取穴肺俞、脾俞 、肾俞 、足三里、三阴交、曲池、内关、太渊、定喘等1-2组穴，以黄芪注射液或丹参注射液，或维生素B12注射液、维生素B1注射液穴位注射，以健脾补肺、化痰降气、活血祛瘀，每日治疗一次。
⑥中医定向透药法：辨证取穴肺俞、脾俞 、肾俞 、定喘、至阳等1-2组穴以祛痰止咳，降气平喘，每次操作时间1小时，每日一次。
热奄包治疗：取肺俞、中脘、神阙、关元、足三里等穴热奄包烫熨以健脾和胃，补肺滋肾，温经通络，每次20-30分钟，每日一次。
玉玄宫电磁治疗：取肺俞、脾俞 、肾俞、关元、足三里等穴磁疗改善微循环、消肿止痛，增强免疫，每次30分钟，每日一次。4、辩证施护
①情志调护：多进行面对面的沟通，给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。
②生活调护：应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮湿；保持室内干燥、温暖、空气新鲜；禁止吸烟，避免疲劳、酗酒等诱发因素，加强体质锻炼，预防感冒。
③饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。
四、西医常规治疗：1、抗感染：根据我院慢阻肺痰培养结果选择美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、磺苄西林等，根据药敏结果选择敏感抗生素，2、止咳、化痰选择氨溴索、沙丁胺醇等，3、解痉平喘选择氨茶碱、多索茶碱，4、雾化治疗：沙丁胺醇注射液、糜蛋白酶、倍他米松，5、心功能不全：磷酸肌酸钠注射液、米力农注射液。
五、中医难点分析
1、临证所见，发作时虽以邪实为主，亦有以正虚为主者；缓解期常以正虚为主，但其气虚血瘀痰阻的病理因素仍然存在；
2、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差，影响疗效；
3、如何减少肺胀的感邪复发，多数的肺胀患者，由于免疫功能低下，故容易受到体内、外致病因素的袭击而发病。部分病人出院后过早停药及未按时复诊。
4、并发肺心病心功能不全时，治疗费用高。
四、中医优化方案
1、对肺胀的治疗，发作时未必全从标治，平时也未必全持扶正，当标本兼顾。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着因肾为先天之本，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。
2、由于肺胀是反复发作的肺系疾病，结合现代医学观点，重新对其分期分型，按急性加重期和缓解期进行分型论治，急性加重期表现为邪实为主，治以祛邪为主，缓解期表现为本虚为主，以固本治疗，更符合临床实际。同时，根据肺与大肠相表里的理论依据，急性发作期还可予以中药灌肠治疗，腑气不通则肺气不降，腑气通有利于急性发作期病情缓解。
