附件2
新冠病毒疫苗接种健康状况询问与接种禁忌核查表
受种者：出生日期：证件号码:
（请在方框内打，、选“是“请在备注中注明。）
健康状况 | 是或否 | 备注 |
1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？ | 是口 | 否口 | |
2.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反 应？ | 是口 | 否口 | |
3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？ | 是口 | 否口 | |
4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？ | 是匚 | 否口 | |
5.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固 醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？ | 是口 | 否口 | |
6.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？ | 是口 | 否口 | |
7.是否在1个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？ | 是口 | 否口 | |
8.是否有高血压病？ 如有，血压是否控制稳定 | 是口 是口 | 否口 否口 | |
9 .是否有糖尿病？ 如有，血糖是否控制稳定 | 是口 是口 | 否口 否口 | |
10.在过去的1年内，是否接受过输血或血液制品、或使用 过免疫球蛋白？ | 是口 | 否口 | |
1L最近14天内是否接种过其它疫苗？ | 是口 | 否口 | |
12.其他疾病： | 是口 | 否口 | |
| | | |
医学建议： 1.建议接种口 2.推迟接种口 3.不宜接种口
对于不宜接种者，具体建议：
医疗卫生人员（签名）： 日期：年—月—日
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者（签名）： 监护人（签名）： 与受种者关系:
日期：年月日
12-17岁人群接种新冠病毒疫苗接种禁忌
(1)对疫苗中任何成分包括辅料和制备工艺中使用的物质等过敏，既往发生过接种疫苗后严重过敏反应，不能接种
(2)患急性疾病、如尊麻疹发作，诺如病毒引起的急性腹泻、急性阑尾炎、内出血、急性胰腺炎、急性肺炎等，不能接种
(3)有伤口感染、炎症等引起发热，不能接种
(4)有惊厥、癫痫、格林巴利综合征，其他进行性神经系统疾病、脑病或精神疾病史或家族史，不能接种
(5)已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷，不能接种
(6)淋巴瘤，不能接种
(7)白血病或自身免疫性炎症性疾病，不能接种
(8)严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病，不能接种
(9)恶性肿瘤，使用抗肿瘤药物等免疫抑制剂，不能接种
(10)流感疫苗、肝炎疫苗、HPV疫苗、其他肺炎疫苗、带状疱
疹疫苗、麻风腮疫苗未超过14天，不能接种
(11)青霉素、头抱、牛奶、鸡蛋、花生、芒果、海鲜、酒精、麦秋、花粉、尘螭过敏等，
可以接种
(12)轻微感冒、无发热，可以接种
(13)月经期，可以接种
(14)慢性湿疹、慢性尊麻疹、慢性鼻炎、乙肝病毒携带者(非药
物治疗期)，可以接种
(15)骨折、外伤，无感染发生，可以接种
4.未成年接种前中后需要注意什么？
接种前
①接种前，请学生家长配合接种人员做好健康询问和知情告知工作，仔细阅读并签署《新型冠状病毒灭活疫苗(Vero细胞)接种知情同意书》。
②接种前避免学生空腹、劳累，要让学生在一个放松的状态下进行疫苗接种。
③请佩戴好口罩、穿宽松衣物。
接种时
①12-17岁人群接种新冠病毒疫苗时，需家长或监护人现场全程陪同。
②主动告知医生孩子有没有禁忌症和过敏史。包括：是否有严重慢性疾病，如先天性心脏病等心脏疾患、肝肾疾病、活动性肺结核、皮肤化脓性疾病；是否有急性传染病或尚未超过检疫期。
此外，如果孩子正在接受皮质激素、放射治疗或抗代谢药物治疗，或近期注射过丙种球蛋白，都应主动告知医生并询问是否需要推迟预防接种时间。
接种后
①在接种现场留观30分钟，如出现不适，请及时联系留观现场的工作人员。
②接种后24小时内，注射部位可能出现酸胀、疼痛、触痛、红肿和瘙痒症状。少数可能出现发热、乏力、恶心、头痛、肌肉酸痛、淋巴结肿大等。一般通过适当休息，症状将于2-3
天内自行消失。
③高热不退或伴有并发症、局部反应加重或持续不退烧者，需及时联系接种点医生。
④保持接种局部皮肤的清洁，避免用手搔抓接种部位。
⑤适度补充蛋白质和微量元素。比如，在饮食方面要吃好一日三餐，果蔬和杂粮必不可少，可适度补充蛋白质和微量元素，慎吃海鲜河鲜和其他有过敏风险的食物。
⑥注意休息，保障充足的睡眠，不要熬夜，像咖啡、浓茶等能引起兴奋的食物不要吃。
