国家公派出国留学档案卡
（西部地区人才培养特别项目/地方合作项目2018年试用版）
一、留学人员信息
姓名： CSC学号： 留学国别：
留学身份： 留学期限： 资助期限：
留学专业：
留学单位（中文）：
留学单位（外文）：
外方导师姓名： 电子邮件：
国内单位（中文）： 国内所属管理部门名称及联系方式：
二、出国前
单位谈话人姓名（建议为派出院系或部门负责人）： 职务：
谈话日期： 谈话时长： 谈话地点：
教学、科研、国际合作等留学任务（可另附页）：
是否进行了安全、身心健康、保密等方面行前教育？ 是 否
单位留学期间联系人： 职务、职称：
三、留学期间
出国日期：
第一次留学报告主要内容（可另附页）：
评价结果：优 良 中 差 评语（可另附页）：
单位评价人或评价小组： 日期：
第二次留学报告主要内容（可另附页）：
评价结果：优 良 中 差 评语（可另附页）：
单位评价人或评价小组： 日期：
如留学报告次数不够，可另附页。
四、回国后
回国日期：
半年内是否完成“三个一”任务（向推选单位或院系、部门领导做一次汇报，为同事做一场交流分享报告，为学生做一场讲座或报告）？ 是 否
向推选单位领导汇报日期： 汇报时长（建议15分钟）：
参加人员： 参加人数：
为同事分享报告日期： 报告时长（建议1小时）：
参加人员： 参加人数：
为学生讲座或报告日期： 报告时长（建议1.5-2小时）：
参加人员： 参加人数：
半年内完成留学任务情况（可另附页）：
教学：
科研：
国际合作：
其他：
三年内取得重要成果、奖励、职务晋级等情况：
填表说明：不适用的内容可不填写或视实际情况填写。
