附件1：
XXXX股份有限公司客户实地走访
访谈纪要
编号：XX客访字【2013】001
访谈人：国信证券股份有限公司XX项目组
访谈对象：
访谈时间： 年 月 日
访谈地点：
主要内容如下：
首先自我介绍一下，我们是国信证券股份有限公司场外市场部XXXX，目前正在为XXXX股份有限公司（以下简称“XXXX”）在全国中小企业股份转让系统挂牌提供服务，根据中国证监会
的有关规定，现对XXXX与贵司之间的业务开展情况向您进行咨询，非常感谢您的协助。
请提供您的身份证复印件、贵司的营业执照复印件、章程复印件或工商信息单，并确保您提供的贵司信息、文件均是真实的，相关回答均是您本人的真实意思表示，感谢您的协助。
1、访谈对象的基本情况
名称：
住所：
法定代表人： 主营业务： 营业规模：
联系人： 联系电话：
通讯地址： 邮政编码：
二级经销商数量(如有)：约 家 销售终端数量（如有）：约 家
2、贵司股东、现任董事、监事、高级管理人员是否与XXXX存在关联关系？
□是 □否
3、何时开始与XXXX合作？
从 年 月 日开始与XXXX合作。
双方合作机缘：
4、贵司是直接用户还是经销商？
贵司为直接用户：□是 □否，如是请回答下列（1）-（3）问题
(1)采购的XXXX产品的主要用途为自用： □是 □否，其他
(2)除XXXX外，是否从其他厂商处采购该产品：□是 □否
若是，XXXX产品占其采购量的比例： %
(3)定价模式是否遵循市场价格：□是 □否
贵司为经销商：□是 □否，如是请回答下列（1）-（4）问题
(1)销售方式
代理销售： □是 □否，请说明代理费用占销售收入的 %
买断式销售；□是 □否，XXXX一般给予的让利比例： %
(2)XXXX对经销商的管理方式
经销商日常管理：
销售定价管理：
销售奖励政策：
对串货的管理：
(3)是否专营XXXX的产品：□是 □否
若兼营其他产品的，销售XXXX产品占贵司营业额 %
(4)是否同时销售XXXX控股股东或其他关联方的产品：□是 □否
若同时销售的，说明2011-2012年销售的金额：2011年 万元、
2012年 万元。
5、产品或服务相关情况
(1)XXXX产品或服务的特点 ，是否能够满足贵司的需求 □ 能 □不能
(2)XXXX提供的售后服务情况如何？ □ 有 □无
通常的服务形式是
(3)XXXX的产品或服务与市场上同类相比，□好 □差，
具体体现在
(4) 产品或服务还有哪些方面尚待提高
对公司的新产品有何预期
6、订货的模式
付款与交货方式：
先款后货，□是 □否
先货后款，□是 □否
款货同时交付，□是 □否
订单的方式：
单签合同，□是 □否
制式订单，□是 □否
口头通知，□是 □否
结算方式：
现 金，□是 □否
银行转账，□是 □否
票 据，□是 □否
信用证，□是 □否
信用期：
XXXX是否给予贵司一定的信用期？□是 □否，若是，信用期为 月。
7、与XXXX合作的原因：
8、报告期内是否发生过退货？
□是 □否，退货的处理方式：
9、合同履行是否发生过纠纷？
□是 □否，纠纷的处理结果：
