【摘要】胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血（postpartum hemorrhage）。导致产后出血的原因主要有子宫收缩乏力性出血、胎盘因素性出血、软产道裂伤性出血、凝血功能障碍性出血，产后出血可由单一因素所致，也可以相互影响并存。
【关键词】产后出血；子宫收缩乏力；护理
产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位。其发生率约占分娩总数的2%~3%，其中80%以上发生在产后2小时之内。产后出血的预后随失血量，失血速度及孕产妇的体质不同而异。短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危机产妇生命。因此应特别重视产后出血的防治与护理工作，以降低产后出血的发生率及孕产妇的死亡率。
一 临床表现
与产妇的体质及出血量有关。由于妊娠期孕妇血容量增加，出血量不达一定程度，产妇的脉搏、血压可能变化不大，当大量出血时可有脉搏细速、口渴、呼吸浅速、胸闷气短、面
色苍白、头晕眼花、恶心呕吐、冷汗粘湿、血压下降、表情淡漠等休克症状。按出血时间可分为三期：
1.1 胎儿娩出至胎盘剥离期：出血多因侧切伤，会阴、阴道、子宫颈裂伤所致，血色鲜红，持续流血；若胎盘部分剥离或粘连，则血色为暗红色。
1.2 胎盘剥离至胎盘娩出期： 胎盘排出延迟或胎盘组织滞留，影响子宫收缩，剥离面血管窦不能闭合而持续出血，若胎盘剥离不全可致大出血。
1.3 胎盘娩出后的恢复期： 多为宫缩乏力性出血，开始时出血量多少不定，子宫收缩时出血量减少，松驰时出血量增多，血色暗红，夹有血块。有时血液积留于宫腔、阴道内，达一定量后才从阴道排出；有时子宫颈可被血块堵住，大量血液积留于宫腔，阴道只见少量黄色浆液流出。
1.4腹部检查见宫底升高、软、甚至轮廓不清，按摩子宫或压迫腹壁时可有大量血液及血块从阴道排出。这种大出血可很快出现急性失血性休克症状而危及产妇生命。
二 处理原则
针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克,及防治感染.对因子宫收缩乏力造成的出血病,加强宫缩是最迅速有效的方法;对软产道损伤造成的出血,及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血;对因胎盘因素或凝血功能障碍所致的出血应迅速采取相应措施,控制出血.
三 诊断检查
3.1评估产后出血量 注意观察阴道出血量是否凝固,同时评估出血量.临床上常用有刻度的器皿收集阴道出血,可简便准确地了解出血量.同时也可采用称重法,把使用后的纱布﹑卫生巾等称总重,用其差值除以1.05(血液比重)即为实际出血量.目测是血量往往只有实际出血量的一半.
3.2 测量生命体征与中心静脉压 观察血压下降情况,若改变体位时收缩压下降>10mmHg，脉率增加〉20次/分，提示血容量丢失20%～25%；呼吸短促，脉细数，体温开始可低于正常随后也可增高，通过观察体温变化情况以识别感染征象。中心静脉压测定结果若低于2cmH2O提示右心房充盈压力不足，即静脉回流不足，血容量不足。
3.3实验室检查 检查产妇的血常规，出﹑凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定等结果。
四 护理诊断
4.1潜在并发症：出血性休克
4.2 有感染的危险：与失血后抵抗力下降及手术操作有关。
五 护理措施
5.1抗休克措施 立即建立静脉通道，及时采取输液、给氧、配血、输血等一系列抗休克的抢救措施，并迅速通知医生。休克早期扩容非常重要，输液速度一定要快，最好是双管输液、其中一路使用套管针，这样才能保证静脉通畅，以利于病人的抢救，以此同时，还要注意防止急性心衰和肺水肿发生。输入大量液体时，一定要注意给予利尿剂，并记录好出入量
。
5.2注意出血情况 胎儿娩出后，用聚血盆置于产妇臀下，然后将血倒入量杯中测量，这样才能准确地计算出血量。
5.3严密观察子宫收缩与阴道流血情况
在观察外出血的同时，要注意观察产妇的全身情况，如面色、皮肤、血压、脉搏等，比较两者是否一致，防止有内出血存在而外出血并不多的情况。在本组中，1例因侧穹窿部的血肿未及时发现，通过产后观察发现产妇的外出血量与患者的急性贫血貌、血压下降、脉搏加快的早期休克征象不符，而行软产道检查发现血肿，挽救了产妇的生命。同时要认真倾听产妇的主述，观察会阴情况，防止会阴血肿。注意观察产妇的膀胱充盈度，防止因充盈的膀胱影响子宫收缩而出血。严密观察出血量、出血性质，及时对出血原因作出判断，采取积极措施制止出血
5.3查明出血原因 若为间歇性出血，首先要考虑到胎盘、胎膜残留。应先着手检查胎膜和胎盘，一方面将胎盘铺平，仔细检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，膜上血管有无断裂，如发现胎盘、胎膜大部分残留，应立即重新消毒外阴，更换消毒手套，徒手取出。如仅小部分胎膜残留，可给予宫缩剂，待其自然排出。若为持续性出血者，首先要考虑软产道损伤，应仔细检查宫颈和阴道，发现有裂伤，即刻给
予缝合止血。
5.4促进子宫收缩 子宫收缩不良是产后出血的主要原因，约占产后出血总数的2/3以上，所以按摩子宫非常重要。胎盘娩出后，发现产妇阴道出血较多，且子宫收缩差者，台上助产士可立即用左手按摩子宫底，挤出宫腔积血后，子宫往往开始收缩，也可以叫台下的助产士用手拳或纱布卷经腹壁将腹主动脉向脊柱按压，以减少出血量。如再度出血，可采取子宫底肌注缩宫素10U、新针疗法。经上述处理后出血仍不停止时，台上助产士可用左手置于下腹部，经腹壁紧压子宫后壁，右手握拳经阴道前穹隆抵住子宫前壁，两手同时用力对压直接压迫子宫壁中静脉窦，并按摩子宫，持续15min 以上，刺激子宫肌肉收缩而达到止血目的。且按摩要持续进行，出血明显减少后方改用腹部置冰袋，继续压迫腹主动脉。以上操作均应注意排空膀胱。子宫收缩乏力对巨大儿分娩、双胎、羊水过多、产程过长或过短、妊高症应用多量镇静剂的产妇，出血随宫缩强弱而时多时少，子宫轮廓大而宽，质软，多为子宫收缩乏力引起，这时采取按摩子宫、刺激宫缩、注射宫缩剂等方法制止出血。本组中还发现多例产妇出血是由子宫下段收缩乏力引起，这时，可在确定血压不高(不高于18/12 kPa时，宫颈注射或肌肉注射麦角新碱0.2 mg)，可促进子宫下段收缩以减少出血。此种出血多可在胎儿娩出前估计到，因此，在胎儿娩出后立即应用宫缩剂并维持应用，
可减少部分病例的出血量。
胎盘因素由于计划生育的开展，胎盘植入现象在临床上极为少见，较多的是胎盘粘连，对有人工流产和宫颈感染史的产妇尤应注意。本组中发生胎盘粘连、残留18例中，均有人工流产史，次数多于1次者15例。通常情况下，胎盘多在胎儿娩出5～15 min后自然娩出，但对胎盘尚未娩出、阴道流血量较多者即使距胎儿娩出时间较短，也应尽快设法娩出胎盘或用人工剥离法娩出；对胎盘未娩出也无出血者，可等待20～30 min，边等待边观察，一有出血现象发生，应及早取出胎盘。胎盘娩出后，不管出血量多少，都要仔细检查胎盘胎膜，如有缺少，行宫膜探查或大刮匙取出残留组织，并加用宫缩剂。
