心房颤动时室内差异性传导与室性早搏鉴别
【关键词】心房颤动，室内差异性传导，室性早搏
室内差异性传导通常是指伴随室上性早搏、窦性心动过速等室上性周期缩短而引起的功能性和一过性的心室内差异传导障碍。室内差异性传导与正常的QRS波群形态不同，在窦性心律时较易识别，与室性早搏不难鉴别。但是，在心房颤动时，P波消失，这时差异性传导与室性早搏的鉴别就比较困难。在这里，为了方便和加深初学者对两者的鉴别，为此将对房颤时差异性传导和室性早搏的鉴别加以叙述。
1差异性传导的机制和特点
1.1差异性传导的机制
一般说来，差异性传导是指由于束支不应期长于房室结的不应期，当以此束支不应期的周期刺激心室激动时，正好落在束支的不应期，而发生右束支阻滞或左束支阻滞的宽大畸形的QRS波群。生理情况下，右束支的不应期比左束支不应期的略长，所以70%～75%的差异性传导呈右束支阻滞型。我们知道，心肌的不应期与激动频率有关，心动过速时不应期缩短，
心动过缓时则不应期就长。当心房颤动时，由于R-R间期不同，所以心肌的不应期不同，即在长的R-R间期后的心搏不应期长，在短的R-R间期后的心搏不应期短，当长R-R间期后出现短的R-R间期时，激动到达心室就正好落在束支的不应期内而产生差异性传导，呈现出右束支或左束支阻滞型QRS波群。
1.2差异性传导的心电图特点
(1)QRS波群的形态：多呈右束支阻滞型，V1导联多为三相QRS波群，QRS波群起始向量与正常下传者相同。当室内差异传导呈左束支阻滞型时，V1导联的r波小于不伴差异传导的r波，V6导联呈QS或rS型。
(2)联律间期：无固定的联律间期，但有长间歇、短联律间期规律。畸形的QRS波与其前一个QRS波联律间期越短，越宽大畸形，且联律间期不固定，差异性传导的QRS波群前面的R-R间期愈长愈容易出现畸形。
(3)在同一导联上可见不同程度的QRS波增宽及变形，畸形的QRS波多在心室率较快的情况下出现，减慢时消失。
(4)代偿间期：差异性传导其后无代偿间期。
2室性早搏的机制和特点
2.1室性早搏机制
室性早搏指心室异位起搏点提早发放或折返使整个心室提前除极的室性搏动。其机制尚未完全阐明，通常用异位起搏点的自律性增高和折返激动两种理论来解释。
2.2室性早搏心电图特点
(1)提前出现的宽大畸形QRS波群，时间≥0.12s，其前无相关P波;
(2)大多数联律间期固定。少数无联律间期，如插入性室性早搏;
(3)大多数呈完全性代偿间歇;
(4)ST-T呈继发性改变，也就是T波方向常与QRS主波方向相反。
3差异性传导与室性早搏的联系与区别
两者均呈宽大畸形的QRS波。在窦性心律时，差异性传导与室性早搏很容易鉴别，在房颤时则有一定的困难，其主要鉴别要点见下表：
心房颤动时室内差异性传导与室性早搏鉴别
| 室内差异性传导 | 室性早搏 |
心室率 | 多出现于心室率较快时 | 多出现于心室率较慢时 |
提前程度 | 较早，但与其前QRS无固定的配对关系 | 多有固定的配对关系 |
前一R-R间期 | 多出现在长R-R间期后的短周期 | 无一定规律 |
QRS波群形态 | V1导联绝大多数呈右束支阻滞图形，呈3相波；提前越早QRS波群形态畸形越明显 | V1导联多数呈单相或2相波；形态一致，与提前程度无关 |
QRS波群起始向量 | 大多数与正常QRS波群相同 | 大多数不相同 |
用药情况 | 多发生于未用洋地黄或用量不足 | 多发生于洋地黄过量 |
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4病例分析
差异性传导。QRS波在V1导联呈rR型，QRS时间0.12s，R-R间期呈长-短周期时，易引起差异性传导(Ashman现象)，QRS波后无代偿间歇，图2室性早搏。联律间期固定，QRS波0.18～0.20s，V1导联呈rSR型，肢导联QRS波后有类代偿间歇，QRS波由于融合程度不同而变形,为1例冠心病患者的房颤心电图表现，V1导联R5为差异性传导为1例风心病患者快速房颤时应用洋地黄时出现频发室性早搏呈二联律，联律间期0.28～0.32s，其后有类代偿间歇。
5结论
在心房颤动时，由于激动经房室结不规则传入心室，心室处于电生理上的不应期与其传导的不稳定状态，这可能是房颤发生差异性传导和室性心律失常的原因之一。当心房颤动合并基础心脏病时，室性心律失常的发生会影响其预后，因此二者的鉴别在决定如何选择治疗方案上是不可或缺的。
