一、骤停心律的概念
骤停心律包括两个大的范畴，第一个是心室颤动和无脉搏室性心动过速；第二个是心室停搏和无脉电活动。前者处理的关键是胸外按压和尽早除颤。无脉电活动（PEA）包括各种无脉心律，如假性电机械分离、室性自主心律、室性逸搏心律、除颤后室性自主心律缓慢性心室停搏心律。PEA常常是由可逆性的病因所致，如果能够及时纠正这些病因，则PEA可以得到逆转，心室停搏性心脏骤停的存活甚为渺茫，很难恢复自主循环。在治疗上这两种心律除颤都是无益的，治疗的重点是高质量的心肺复苏。
二、骤停心律的治疗
（一）除颤
对于大多数心脏骤停，最有效的治疗手段就是电除颤；电除颤应尽早实施并应反复进行直至室颤或无脉室速终止。电除颤时，电流穿过心脏使得所有肌原纤维同步除极，当肌纤维复极时，就有可能重新出现正常的起搏活动。
正确使用除颤器需特别注意以下几点：
1.除颤能量要选择适当，双相波除颤能量选择应为120～200J；单相波除颤能量选择应为360J，这样可减少心肌损伤和过高能量所导致的心律失常。
2.选择正确除颤模式。如示波为室颤，由于没有可识别的R波，除颤器根本不会放电，必须选择非同步模式。对于快速无脉室速（大约150～200次/分），最好不要尝试同步除颤，这样除颤可能会正好落在T波上会增加R on T的风险，并因此导致室颤，在确认无脉搏搏动后立即给予一次非同步电除颤。
3.正确放置电极板的位置可以有前－侧位和前－后位两种方式。
4.电极板与皮肤之间要充分接触，除患者以外不要接触任何人。
5.除颤后如无骨骼肌抽搐或痉挛发生，应重新检查设备、接触和用于选择复律模式的同步按钮。
对于植入式除颤器而言，双相波除颤的效果显然优于单相波除颤，但在恢复自主循环及存活出院方面，尚无大量证据表明一种波形的除颤器优于另一种波形的除颤器。
（二）起搏器治疗
应用起搏器治疗时，经静脉或经胸廓电极的定位不仅耗费时间，而且对技术要求较高，通常还会在一定程度上干扰CPR的进行。体外起搏设备通常在起效的同时会产生一些不适感或骨骼肌收缩。但显然，在心脏骤停或严重缓慢性心律失常时这些都并不重要。然而不幸的是，在大多数心脏骤停的患者中，植入起搏器并不能产生有灌注的节律。对紧急起搏有反应的患者通常是那些显著心动过缓或传导阻滞但心脏功能相当完好的患者。
（三）抗心律失常药物治疗
复苏时抗心律失常药物被认为在稳定心律方面起到重要作用，但目前尚缺乏支持这一结论的证据。尽管利多卡因、溴苄铵和普鲁卡因胺已被证实可有效纠正室性心律失常，但其用于无脉室速和室颤的益处尚缺乏令人信服的证据。近期研究在很大程度上认同胺碘酮用于急诊治疗顽固性室速或室颤。
1．胺碘酮
胺碘酮是一种苯基呋喃衍生物，结构与甲状腺素相似，并含有一定量的碘。其经胃肠道吸收缓慢，口服给药时药物需在脂肪组织中缓慢累积，故起效延迟。平均清除半衰期为64天
（24～160天）。静脉用药时起效迅速，24小时给药600mg即可达到治疗血药浓度。胺碘酮可降低心肌收缩力；还有舒张血管效应，后者可弥补其降低心肌收缩力的作用。病人一般对胺碘酮耐受性良好。
静脉应用胺碘酮可成功终止各种折返性和非折返性室上性及室性心律失常。在一项主要为院外心脏骤停的研究中，入选电除颤无效的室性心律失常所导致的心脏骤停患者，初始应用胺碘酮（246例）或安慰剂（258例）进行治疗。胺碘酮组患者心动过缓（41% vs. 25%）及低血压（59% vs. 48%）的发生率高于对照组，但其存活入院率（44% vs. 34%）也高于对照组。但是，这项研究并没有表明胺碘酮可提高出院存活率及改善神经系统功能状态。基于这一研究，对于心脏骤停期间顽固性室性心律失常，可在电除颤和肾上腺素之后可选用胺碘酮（classⅡb）。左室功能不全患者发生快速房性心律失常时，如洋地黄无效可选用胺碘酮用于控制心室率。胺碘酮还可用于治疗血流动力学稳定的室速、多形性室速、预激伴房颤和起源不明的宽QRS波群心动过速。对于转复房颤及顽固性阵发性室上性心动过速、房颤或房扑电复律或药物复律时的辅助治疗，胺碘酮也可能有效。
心脏骤停（无脉室速或室颤）时胺碘酮的用法为：300mg胺碘酮用20～30ml生理盐水或5%葡萄糖稀释后快速静脉注射。复发性或顽固性室速或室颤时，可追加150mg静脉注射。
胺碘酮用于有脉 搏的心律失常时，用法为：150mg胺碘酮10分钟静脉注射，之后以1mg/min的维持量输注6小时，此后维持量为0.5mg/min。心律失常复发或仍然持续时可追加150mg静脉注射，直至24小时最大用量2g。
2．利多卡因
利多卡因适用于室性心律失常，如控制室性早搏（简称室早）和室性心动过速（简称室速）。室早常见于正常健康人，并且大多数室早通常为良性。即使在慢性心脏病患者中，室早和非持续性室速也通常是没有症状，是否需要治疗目前还存在着争论，明显不同于心肌缺血或近期心肌梗死的患者，有心肌缺血或近期心肌梗死的患者发生室早很可能发展为持续性室速或室颤。这些患者通常需应用抗心律失常药物，如利多卡因。虽然有些资料证明了对于急性心肌梗死患者，为减少原发性室颤预防性应用利多卡因的有效性，但药物毒性与治疗的功效比还不足以使得利多卡因常规用于疑诊急性心肌梗死的患者。
虽然不能确定利多卡因的功效，但因其历史上一直沿用，并且其对血流动力学障碍的室早和血流动力学稳定的室速均有抑制作用，故其仍作为可选药物。在怀疑心肌缺血的患者中，不推荐常规预防性应用利多卡因。为成功纠正心律失常，应用抗心律失常药物的同时，
还必须有效控制潜在的导致心室兴奋性增加的因素，如心肌缺血、低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱及洋地黄过量。
应用利多卡因时应先给予一个静脉负荷量。利多卡因起效迅速，但作用持续时间短暂，需持续静脉输入。静脉用利多卡因溶液的浓度应为2%（20mg/ml）。负荷量以静脉推注。如急性心肌梗死患者发生室性心律失常，应持续输注利多卡因数小时至数日，并逐渐缓慢减量。在去除了心律失常的原因之后，可适当加快减量速度。
应用利多卡因过程中应注意防止过量。在心输出量下降、充血性心力衰竭、肝功能衰竭及70岁以上的老年患者中，因药物经肝代谢率下降，应用利多卡因应适当减量。利多卡因中毒通常表现为神经系统症状，包括言语不清、耳鸣、懈怠思睡、烦躁不安以及局灶性神经系统症状。癫痫发作前可伴有或不伴有神经系统症状，可用短效巴比妥酸盐或地西泮予以控制。神志清楚的患者应用利多卡因时，应告知其可能发生的神经系统毒性症状，一旦发生立即报告给医生。利多卡因血浓度过高可显著降低心肌收缩力。
3．盐酸普鲁卡因胺
盐酸普鲁卡因胺是一种具有奎尼丁样作用的抗心律失常药物。像奎尼丁一样，盐酸普鲁卡因胺可有效抑制各种室性和室上性心律失常。其可有效对抗折返性及异位起搏点兴奋性增加引起的心律失常，拮抗迷走神经作用的效应较奎尼丁略差，但不像奎尼丁一样可提高血清地高辛的浓度。在重症监护病房中，对于胺碘酮或利多卡因无效的室性心律失常或不宜使用这两种药物的室性心律失常的治疗时，可以选用普鲁卡因胺治疗。此外，普鲁卡因胺还可用于有血流动力学障碍或心肌缺血加重的室上性心律失常。
普鲁卡因胺可口服或静脉注射给药。对于重症监护病房中的严重心律失常，更适于静脉给药。起始剂量为20mg/min[0.3mg/（kg·min）]，逐渐增加剂量直至达到负荷量17mg/kg（70kg的患者为1.2g），或心律失常得以控制、发生低血压或QRS波群时限增加50%。此后，维持量为1～4mg/min，肾衰竭的患者应适当减量。肾衰竭患者或应用普鲁卡因胺3mg/min超过24小时的患者，应监测普鲁卡因胺及其代谢产物乙酰普鲁卡因胺的血药浓度。肾功能不全的患者可应用1.4mg/（kg·h）的低剂量。
应用普鲁卡因胺时可能会发生体循环低血压、影响房室传导及抑制心室收缩力。静脉应用普鲁卡因胺时，应密切监测血压及心电图PR间期、QRS时限、QT间期的变化。低血压通
常可在减慢输液速度后得到改善。如QRS波时限增加超过初始时的50%，应停止输注普鲁卡因胺。QRS波增宽提示普鲁卡因胺中毒，并可预示发生严重的房室传导异常及心脏骤停。在洋地黄中毒的患者或在房室传导异常的患者中，尤其如此。QT间期显著延长时，患者易发生尖端扭转性室性心动过速。尖端扭转性室性心律失常或缓慢性室性心律失常不宜使用普鲁卡因胺。
4．腺苷
腺苷是一种内源性嘌呤核苷，可抑制房室结的传导及窦房结的活动。腺苷具有延迟房室结传导的作用，可有效终止房室结折返性心律失常（如PSVT）。对折返机制引起的房扑、房颤或不依赖房室结的房速等室上性心动过速，应用腺苷抑制房室结传导有助于鉴别诊断。然而，腺苷在鉴别起源不明的宽QRS波群心动过速是室速还是室上速伴差传方面作用不大。腺苷代谢迅速，半衰期短于5秒。
腺苷的用法为：先在1~3秒内给一个6mg的负荷量，给药后推入20ml生理盐水。如用药后1~2分钟无效，可再给12mg。应用茶碱的患者可能需要更大的剂量。
腺苷的副作用持续时间短暂，包括颜面潮红、呼吸困难及心绞痛样胸痛（即使没有冠状动脉疾病的患者也可发生）。应用腺苷终止PSVT后常可发生窦性心动过缓和室性异位心律，但这些心律失常都非常短暂，临床意义不大。折返性心动过速终止后，在腺苷作用的消失还会复发，此时需要再次应用腺苷或其他长效药物，如维拉帕米或地尔硫卓。
茶碱及其他甲基黄嘌呤药物，如可可碱及咖啡因，可阻断腺苷电生理学的效应受体，因此，合用这些药物时，腺苷的剂量应加大。另一方面，双嘧达莫和卡马西平可增强并延长腺苷的作用，故此时可考虑使用其他药物治疗。
5．维拉帕米和地尔硫卓
与其他钙通道阻断剂不同，维拉帕米和地尔硫卓可延长房室结不应期并可显著减慢传导。这种作用可用于终止房室结折返性心动过速（如PSVT）。这两种药物还可减慢房扑或房颤，甚者多源房性心动过速患者的心室率。维拉帕米
和地尔硫卓仅可用于室上性起源的心动过速。
维拉帕米的用法为：2分钟静脉给予2.5~5.0mg的负荷量。如无效，可于15~30分钟后再次给予5~10mg，直至达到最大剂量20mg。该药最大累计量为20mg。地尔硫卓的用法为：起始剂量0.25mg/kg，如需要可再给予0.35mg/kg。以5～15mg/h的速度持续输入可用于控制房颤患者的心室率。
维拉帕米和地尔硫卓适用于确诊为室上性心律失常，并排除预激的情况下应用。这两种药物均可降低心肌收缩力、加重充血性心力衰竭，在严重左室功能不全的患者，甚至可诱发心源性休克。因此，这两种药物慎用于已知心力衰竭或怀疑心脏储备功能下降的患者以及老年患者。如应用这两种药物后出现心力衰竭加重或低血压，此时应给予钙剂。
6．镁
心律失常甚至心源性猝死均与镁缺乏相关。低镁血症可降低细胞内钾的摄取，并可诱发室速或室颤，但心脏骤停或心肌梗死后，并不推荐常规给予镁剂。在尖端扭转性室速患者中，即使没有低镁血症给予镁剂也是有益的。
