PICC相关心律失常的研究进展
经外周静脉置入中心静脉导管(PeripherallyInrtedCentralCatheter,PICC)是指经过外周静脉进行穿刺置管，使导管尖端位置处于上腔静脉或下腔静脉的导管。作为唯一一种护士可以独立操作的中心静脉置管技术，因其便于观察导管尖端位置，操作简单，穿刺成功率高等优点，被广泛应用于临床。但也存在静脉炎、感染、静脉血栓、心律失常、导管机械故障等并发症[4]。心律失常作为PICC 相关的一种严重并发症，不仅影响患者治疗情绪，增加患者经济负担，也可能导致治疗受阻，需要更换或取出PICC 以及进一步的治疗措施，更有甚者可能危及患者生命安全。国内外虽不乏与之相关的案例报告，但总体而言，对PICC相关心律失常的研究有限，且存在临床护士对PICC相关心律失常认知水平不足的现象, 因此本文重点分析引起PICC相关心律失常的原因, 发生后的处理方法及其预防措施，以提高护理人员对相关并发症的关注以及鉴别能力。
一、PICC相关心律失常原理及发生率
目前认为PICC 尖端应位于上腔静脉远端三分之一。现有研究证实当PICC 尖端位于上腔静脉近端时，位置过浅，导管尖端容易随着血流动力漂移而导致导管异位、血栓形成、静脉炎等并发症；若PICC导管尖端过深进入右心房或右心室，导管则随着房室关闭动作，血流的不断挤压而反复、直接冲击右心房内膜，使心肌受到机械刺激，释放神经递质，产生微折返，并通过神经网络传递，从而触发心律失常。关
于PICC导管引起心律失常房性或室性的问题，可能与导管置入深度以及人体解剖结构有关, 导管尖端置入或移位过深，随着上腔静脉或下腔静脉血液循环首先进入右心房，继而进入房室交界处及右心室，导管尖端进入的部位不同则可能引起心律失常的类型及严重程度不同。加拿大一项关于3180例PICC穿刺患者的病例对照研究中指出，中心静脉导管插入或更换过程中室性心律失常发生率为23%~25%，房性心律失常发生率为6%~41%；儿童患PICC 导管相关心律失
常概率仅为1%，且大多数发生在置入后2周内，以房性心律失常多见。也有一些研究指出因为PICC 导管引起的心律失常发生率为1%~4%。
二、PICC相关心律失常常见表现
PICC导管置管、使用及拔除时均会引起心律失常的发生，既包括房性心律失常(如心房颤动、心房扑动，房性期前收缩、房室早搏)，也包括室性心律失常(如非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速，室性早搏二联律、三联律)以及窦性心律失常(如窦性心律不齐、窦性心动过缓)。心律失常发生时患者可无明显症状，通过心电图检查才得以判断。也有患者主诉头晕、口角麻木、心悸、胸闷、气短等胸部不适感。诊断患者发生PICC 相关心律失常的同时需注意判断其是否有本身疾病因素的影响，如肺癌患者因通气功能减退，机体处于缺氧状态而引发心律失常。
三、PICC继发心律失常原因分析
1.导管置入过深
导管置入时，未准确判断导管尖端位置而导致导管置入过深是PICC 相关心律失常的常见原因。因导管置入长度受到不同人体结构、身长体型、血管解剖等因素的影响，导管置入深度不是以导管长度为依据，而是以导管尖端到达上腔静脉的位置为依据。美国静脉输液护理学会2021版《输液治疗实践标准》指出，导管尖端最佳位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点，正常成人上腔静脉入口距右心房长度6~8cm，临床实践中若无法精确判断导管置入长度、尖端位置，置入深度大于导管最佳位置2cm，即可引起心律失常。心电定位技术在临床使用之前，导管置入深度的判断依据多为体表测量法，因为测量误差等原因，可能导致导管置入过深。有案例研究报道，因置管人员按照导管说明书上置管方式进行置管，忽略因肥胖而导致的骨性标志不明显、胸廓异常、肋间隙较宽等个体差异性，且冬天测量隔着较厚的衣物，使得测量不够准确，导致测量的体表置入长度过长而引起导管尖端误入右心房，从而引发室上性心动过速、窦性心动过速、偶发室性早搏。最终处理措施为在无菌操作下将PICC
拔出2~3cm，使PICC 尖端位于上腔静脉。一项关于超过50000d导管的前瞻性研究指出,BMI指数>25的患者更容易发生PICC 导管相关并发症。所以，针对肥胖患者及特殊情况，采用多种方法联合判断准确判断导管置入长度非常必要。随着置管技术的不断精进，改良赛丁格尔技术以及心电定位系统的使用，临床上可以准确而简便地判断患者置管时心律失常的发生并随之调节导管位置，不仅可以减少
与之相关的并发症，免去放射性检查，还可以降低患者经济成本，提高患者舒适度以及满意度。
2.导管移位
PICC 导管使用时引起的心律失常多与导管移位过深有关。导致导管移位的因素众多。康复运动、睡觉、重体力劳动等能使肢体外展和内旋的动作可引起导管移位。恶心、呕吐、咳嗽、打嗝、高频通气时膈肌收缩运动引起上腔静脉血流动力学改变且胸腔内压力增加，以及导管高压输注也可引起导管移位。因为病情因素导致腹腔胀气，膈肌上抬，造成心脏位置上移，也可引起PICC 导管移位。有研究者推断，左上肢贵要静脉进行置管后，由于患者身材高大肥胖，颈内静脉与锁骨下静脉长且粗，导管活动空间比较大也可能是导致导管移位的原因之一。我国学者指出随着极低出生体重儿体质量增加，尖端移位发生的可能性更大。另一项研究显示，由于大多数患儿在置管后3d内发生导管移位，因此建议在PICC放置后12~24h和第3天定期检查导管位置。部分研究发现，男性PICC导管移位多于女性，可能是因为男性天生汗腺发达，多毛且肌肉运动多等原因减轻了敷贴的粘附性导致导管移位可能性增大。
3.PICC位置依赖性心律失常
PICC位置依赖性心律失常即置入PICC 患者只有当保持特定体位时才会出现的心律失常，一般通过改变体位即可缓解，临床上可采取拔出导管2cm、定位导管尖端位置、观察患者心电图变化等处理措施，
心律失常症状如不缓解，可再酌情拔出导管2~3cm，使导管尖端处于相对于患者个体的最佳位置。《输液治疗实践标准》指出呼吸变化、手臂运动和身体位置的
变化可导致导管尖端移动进入右心房，于右心房较深的三尖瓣附近或右心室可导致心律失常的发生。有案例报道患者置入导管后无心律失常表现及症状，但是因为睡眠时不自觉保持习惯性睡姿左侧卧位或者是因为病情原因不得不采取左侧卧位，置入PICC 或导管使用时，由于手臂的运动，特别是外展和内旋，穿刺点处导管至上腔静脉处导管径缩短，导管尖端位置由此移位至右心房或右心室，刺激心肌，才会出现心律失常的的表现，体位改变后，症状随之减轻或缓解。同时也有案例报道患者置入右侧PICC时，处于右侧卧位时才会发生房颤。英国的2例案例报道，患者全麻下置股静脉导管时，将患者体位由仰卧位改成左侧卧位，右臂屈曲时，出现持续性室性心动过速，因置管时监测心律及生命体征变化，得以迅速发现并妥善处理。由于下腔静脉分支少，短而直，导管插入腹股沟区域时容易因关节运动而移动，且患者采取左侧卧位，右臂屈曲时，下腔静脉据穿刺点较近，导管易随之进入右心房或右心室，因此发生心律失常。
四、处理方法
1.常规护理
置管患者确诊心律失常后，应减少置管侧躯体活动，必要时制动，并完善相关检查如测量患者PICC导
管外露长度、心电图、胸片等，根据检查结果明确导管尖端位置。如有必要，协助患者半卧位，低流量吸氧，遵医嘱给药，控制心律。伴随不适症状时应密切观察患者反应并加强心理护理及生活护理，减少患者不必要的担忧，消除患者紧张情绪，且在条件允许时应提供舒适护理。
2.再次确定导管位置，及时调整或拔除导管
根据检查结果，及时调节导管至最佳位置，一般轻微拔出导管2~5cm，患者由于心律失常偶发，导管对心肌机械刺激消除等原因，不适症状即可自行缓解。一项病例对照研究中指出，心律失常患儿中,32%患儿需要更换、重新定位或拔除PICC,10%患儿需要射频消融、超速起搏和心脏电复律等有创管理控制心律。也有报道因为患者严重心律失常至心
率过缓、脉搏意识丧失，采取心肺复苏辅以药物治疗帮助患者恢复生命体征。另外需注意移动导管过程亦可引起心律失常如心房颤动以及迷走神经反射的发生。由于心肌的刺激，改变导管尖端至最佳位置后，心律失常可能不会即刻缓解而是2h内逐渐恢复为正常心律。因此，建议护士调整管道时应注意动作轻柔，严密观察患者生命体征及有无胸部不适表现，调整管道后建议患者原地观察20min，如有必要延长观察时间。
五、预防措施
1. 准确定位导管尖端位置
目前国内外有多种方法可确定导管尖端位置，包括体外测量、胸部影像、腔内心电图定位法、电磁导航定位法、超声定位法、中心静脉压定位法、联合定位法等，能在患者置管前、中、后对PICC的尖端进行定位，为准确定位导管位置提供便利。例如在腔内心电图定位技术中，准确观察P/R 振幅且明确,41%~60%区间段定位效果较好,≤30%区间段与≥60%不适用于PICC 导管尖端位置的定位，对于PICC 尖端定位具有指导意义。一项对我国743家医院的调查结果显示,X 线定位目前仍然是我国PICC导管尖端位置定位的主要方法, 603家医院使用X 线定位，占84.5%;223家医院应用心电图进行定位，占31.2%。此外，确保尖端定位的准确性，应将主动学习并掌握先进定位方法作为各个静脉治疗专科团队的重点，以弥补一些专科护士知识更新不足、心电图知识薄弱、从未听说过心电图能定位PICC导管尖端位置的现状。
研究表明，儿童手臂位置的改变对导管尖端位置有显著影响，与手臂伸直和外收90°时相比，肘部弯曲和手臂内收会导致导管尖端向胸部移动更深，手臂位置的改变可导致导管最大移动3.5个肋骨间距，平均移动2.2个肋骨间距[。因此建议儿童置管时，置管者有必要考虑手臂运动的相关性因素，精准定位导管尖端位置，避免导管置入过深，同时建议运用腔内心电图定位技术配合生理盐水柱引导法，此方法不仅可以在置管时判断导管尖端位置，而且，导管使用过程中，随着儿童体格发育，用生理盐水引导腔内心电图，可以通过观察置管时P波与体
